国际不育症治疗的新前沿学术会议简况
作者：张丽珠
单位：100083 北京医科大学第三医院妇产科
关键词：
中华医学杂志980734 随着生命科学的发展，人类繁衍后代的方法不断更新。近年来促排卵药物的发展，试管婴儿相关技术的成功，在世界范围内已革新了人们对生殖的观念，对传统的理论、规范形成了巨大的冲击。在这种背景下，国际不育症治疗的新前沿学术会议于1998年1月22～24日在美国佛罗里达州博卡拉顿市召开，来自世界各地的600多名代表参加了会议，现将会议简况介绍如下。
一、不育症的发生率及原因
在发达国家不育症的发病率为3%～5%，男、女双方都有问题者占50%。女方的输卵管损伤多由性传播疾病所致，多为沙眼衣原体感染；而男方的精子问题常由遗传、环境及社会心理因素所致。约20%的患者经过各种检查不能发现不育原因。随着年龄的增长，妇女生育能力降低，而年龄增长在男性并不影响精子的数量和质量，但性欲下降，性交次数减少，60%的70～79岁的男性都有阳痿。
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二、促排卵药物
1.氯酚胺(clomiphene citrate, CC)仍是广泛应用的药物，可供初试，CC结合少量促进腺激素可避免不良副作用。
2.新型促性腺激素：过去一直沿用人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadatrophin, hMG)，是从绝经后小便中提取，内含非促性腺激素蛋白质，特异性卵泡刺激素(FSH)活性低，生物活性及纯度各批号不同。现用重组DNA技术产生FSH，生化纯度>99%，具高度生物活性，目前已能生产的有两种：(1)follitropin α(gonal F)，(2)follitropin B比较puregon与hMG，前者可得到更多卵冠丘复合物(oocyte corona cumulus complex, OCCC)，且应用总量及治疗日减少。同样，gonal F和小便hFSH HP(metrodin HP, serono)比较也是如此，妊娠差异无显著意义，但是如果包括冻融胚胎移植，妊娠率则明显提高。现重组FSH已用于约20%不育患者，价格较昂贵。
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三、促性腺激素释放激素(GnRH)
1.脉冲式GnRH：用于低促性腺激素，卵巢功能低患者，但其来源尚缺乏，应用方法比较麻烦，GnRH脉冲频率在月经不同周期有所不同。在卵泡早期每90分钟1次，在卵泡中期为60分钟1次，使黄体生成素(LH)水平增加，出现LH峰而排卵。在黄体期频率减低，为4～6小时1次。GnRH频率增加和FSH水平直接有关，黄体期的改变和孕酮的产生有关。
2.促性腺激素释放激素增强剂(GnRH-a)：一般只用于助孕技术中。80%采用长方案，开始应用于刺激超排卵的前一周期的黄体期。有的用缓释剂，有的用短效肌肉或皮下注射。多数代表认为长方案效果好，取消率低，由于无LH峰过早出现的问题，人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日可稍推后，有时GnRH-a早期的LH升高可使卵巢黄体持续，形成囊肿而影响最后垂体抑制的效果，其对策是在开始用GnRH-a以前用避孕药一个疗程，这时无黄体。
, http://www.100md.com 3.GnRH拮抗剂：和增强剂不同，无开始阶段的突然升高，而是在应用后垂体促性腺激素即受压抑。第二代产品Cetrorelix或Ganirelix无过敏反应。用于卵泡期的第七天直到排卵前的hCG注射日或于第九天单次注射Cetrorelix 2 mg或3 mg。Cetrorelix及Ganirelix的最小剂量为0.25 mg。CC和低剂量hMG结合，在卵泡中期用GnRH拮抗剂，可能发展成为一种价格便宜又安全有效的促排卵方法。
四、多囊卵巢综合征(PCOS)
对PCOS患者如何诱导其单个卵泡发育并排卵是个难题。PCOS患者卵巢内含有很多卵泡，但都经历了发育停滞，原因可能是在早卵泡期颗粒细胞层即获得LH受体而对LH敏感，导致各种性甾体激素增加，压抑了FSH。这个过程可能和胰岛素的最初诱导有关。因此，治疗应包括：(1)肥胖者减肥以使胰岛素下降；(2)提高FSH水平(用CC或FSH)；(3)用GnRH-a降低LH水平后加用FSH；(4)脉冲LHRH；(5)腹腔镜下卵巢穿刺。但目前常用的是低剂量FSH法。
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有些代表对促超排卵持不赞成意见，原因是其可能合并多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征(OHSS)，这些合并症是不可能完全消除的，只能尽量减少其发生率及降低OHSS的严重程度。至于远期会不会引发卵巢癌或乳腺癌，尚有待研究。
五、卵母细胞体外成熟
药物刺激周期所获卵母细胞的数量和质量是助孕技术成功的首要因素，改进刺激方案尚未能达到要求，因此注意力又转向取不成熟卵使之在体外成熟。此项工作只在少数单位开始。
1.窦前卵泡体外培养：英国Leeds大学在动物中得到窦前卵泡，经多步骤培养可得到窦卵泡大小，从中得到OCCC，培养到成熟，之后受精成功。在临床应用前，如何采集卵泡，什么是最佳培养环境尚需继续摸索。
2.采取未成熟OCCC体外培养到成熟：美国Delaware人类生殖中心不用药物刺激，从<12 mm直径的卵泡中取出未成熟卵，体外培养，48小时后对减数分裂中期Ⅱ卵母细胞进行胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection)。取卵前及取卵后用雌二醇及黄体酮使内膜发育适合胚胎移植。对76例平均年龄35.8岁的不孕症患者进行未成熟OCCC体外培养，体外成熟率及受精率为60.5%及72.9%，65例(86%)接受胚胎移植，其中7例(11%)妊娠。代表们认为在体外受精、胚胎移植(IVF-ET)中有可能用体外培养成熟替代传统的药物刺激。增加体外成熟率并使子宫内膜同步是成功的重要因素。
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3.无细胞培养法：澳大利亚Trounson等用此法使早期胚胎5天后形成腔，次日腔扩大，去除透明带后移植，代表们认为这是未来发展的途径。
六、赠卵、赠精、赠胚
这项工作在伦理学、社会学、宗教及法律方面均存在着争议，因为要考虑到孩子、受者及供者三方面的利益。有些国家规定不准许赠送配子给未婚妇女。
七、高龄妇女妊娠
无卵巢、卵巢无功能或绝经者并不影响子宫接受胚胎种植能力，且妊娠可达足月，因此50～60岁妇女可通过年轻妇女赠卵而妊娠，意大利对这方面工作经验较多。对此工作持反对意见的理由是：(1)高龄妇女妊娠合并症多，影响妇女健康；(2)孩子出生后不久会成为孤儿；(3)父母与孩子之间年龄差距太大；(4)非自然妊娠；(5)不遗余力要求生育的夫妇是“自私”和“浮浅”的表现。对此项工作支持的理由是：(1)50岁以上妇女不能自然怀孕而老年男性还有生育能力，这实际上造成了歧视；(2)人类寿命正在延长，特别在女性，因而儿童过早变为孤儿的可能性不大；(3)现代的孩子常为其祖父祖母辈所教养；(4)妊娠对年长妇女健康的损伤是暂时性的；(5)在不育夫妇了解对健康损害的情况下要求做者是否应当保障其生育的人权。
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目前意大利议会规定不允许赠卵给52岁以上妇女。意大利学者C Flamigni认为年龄可更大一些。
八、代孕母亲
英国医学会1990年开始认可IVF-代孕(IVF-S)法，并在1996年发表了有关指导性意见及其指征。欧洲很多国家尚不允许代孕，而美国在很多IVF中心都已进行。英国剑桥的Bourn Hall(世界首例试管婴儿所在地)经验在欧洲最多。10年来有37例患者接受IVF-S疗法。指征为：(1)先天性无子宫或手术去除子宫；(2)反复自然流产；(3)患者本人妊娠有医学禁忌症；(4)传统IVF反复失败。具体代孕方法是首先查明夫妇及代孕者三人的遗传情况；常规IVF后将胚胎冷冻储存6个月；在此期间三者的人免疫缺陷病毒(HIV)都为阴性者，才能移植冻融胚胎。Bourn Hall观察了41例代孕者共66次胚胎移植周期，结果每例代孕者继续妊娠率为39%(16/41)，每对遗传夫妇为43%(16/37)。这项治疗方法能满足一些完全不可能有自己遗传孩子的妇女的愿望。
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九、男性不育
无精症分为阻塞性及非阻塞性。阻塞性患者生精过程正常，但由于机械性阻塞，使精液中无精子。非阻塞性是由于生精衰竭，无生殖细胞或生殖细胞成熟停滞，这和染色体Y长臂部分区域缺失有关，有时精子虽少，但仍可以行单精子注射(ICSI)而达到妊娠的目的。这种染色体Y的缺陷可遗传给下一代。如缺损区过大则睾丸不能产生精子。为了预测ICSI的成功可能性，可先进行多点睾丸活检，在阻塞性无精症者每条细精管可见17～35个成熟精子，而在非阻塞性生精不良者每条细精管只有0～5个成熟精子。睾丸的手术操作可引起局部发炎及血肿并引起局部循环障碍。再次从睾丸取精液应在6个月以后。采精液方法：(1)显微附睾抽吸(MESA)，及经皮附睾精子抽吸术(PESA)，后者比前者简易，针在附睾内转动取得混浊液体，用冲洗液冲出后，在显微镜下观察有无活动精子。PESA时83%的患者可得到活动精子；(2)睾丸精子提取(TESE)或抽吸术(TESA)。手术在取卵前72小时进行，使精子在体外成熟(IVMTS)；(3)冻融睾丸活体组织，经酶处理后获得精子。
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胞浆内ICSI。这是现今在各国迅速推广，治疗男性不育的有效方法，其局面令人鼓舞：(1)欧洲人类生殖及胚胎学学会总结了欧洲101个助孕中心1993～1995年共33 903个ICSI周期的结果，见附表。
附表 欧洲101个助孕中心33 903个ICSI周期的情况 精子来源
周期
数
受精
率(%)
妊娠
率(%)
妊娠存
活率(%)
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排出精子
31276
61.5
28.2
21.0
附睾精子
1611
57.6
31.0
19.6
睾丸精子
1016
51.5
, 百拇医药
28.2
22.4
注：临床前及临床流产率为24.6%～26.5%，异位妊娠率为0.6%～1.5%，多胎率为28.6%～32.7%
在非阻塞性无精症患者中卵子受精率有下降趋势，为46.7%。总的说来ICSI妊娠结局和传统IVF-ET相似，但多胎率增高。但如加上冻融胚胎移植，妊娠率仍有提高。(2)美国纽约医院康乃尔医学中心回顾性分析2 217个ICSI周期，其中包括排出精子1 958周期，手术取出精子259周期，女方年龄都≤35岁。共19 327个卵子，ICSI后73.2%受精正常；在2 111个患者中共移植36 974个胚胎，其中23.2%临床妊娠(有胎囊及胎心)成功，无论胚胎质量如何均随着胚胎移植数的增加，妊娠率增加，即：移植1个胚胎，妊娠率为36.8%；2个胚胎为39.6%；3个胚胎为60.9%；4个胚胎为67.5%；5个胚胎为100%。总之，结局和精液来源，特点及抗精子抗体无关，只要精子存活即可，但和女方条件有关，特别是年龄。(3)ICSI的首创者比利时的Van Steirteghen认为，ICSI的高受精率不受精液检查中的精子数，活动度及形态学影响。在1 000个ICSI周期中只有1%的效果不好，即应用的不活动精子都是死精子。冷冻储存多余活动的附睾精子118周期和新鲜精子157周期比较，最初妊娠率为31.0%及42.8%，已诞生婴儿为33个及57个。
总之，国际上很多不育症治疗中心投入了大量人力物力进行生殖医学的研究，其前景光明而广阔。
(收稿：1998-03-04 修回：1998-04-28), http://www.100md.com
单位：100083 北京医科大学第三医院妇产科
关键词：
中华医学杂志980734 随着生命科学的发展，人类繁衍后代的方法不断更新。近年来促排卵药物的发展，试管婴儿相关技术的成功，在世界范围内已革新了人们对生殖的观念，对传统的理论、规范形成了巨大的冲击。在这种背景下，国际不育症治疗的新前沿学术会议于1998年1月22～24日在美国佛罗里达州博卡拉顿市召开，来自世界各地的600多名代表参加了会议，现将会议简况介绍如下。
一、不育症的发生率及原因
在发达国家不育症的发病率为3%～5%，男、女双方都有问题者占50%。女方的输卵管损伤多由性传播疾病所致，多为沙眼衣原体感染；而男方的精子问题常由遗传、环境及社会心理因素所致。约20%的患者经过各种检查不能发现不育原因。随着年龄的增长，妇女生育能力降低，而年龄增长在男性并不影响精子的数量和质量，但性欲下降，性交次数减少，60%的70～79岁的男性都有阳痿。
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二、促排卵药物
1.氯酚胺(clomiphene citrate, CC)仍是广泛应用的药物，可供初试，CC结合少量促进腺激素可避免不良副作用。
2.新型促性腺激素：过去一直沿用人绝经期促性腺激素(human menopausal gonadatrophin, hMG)，是从绝经后小便中提取，内含非促性腺激素蛋白质，特异性卵泡刺激素(FSH)活性低，生物活性及纯度各批号不同。现用重组DNA技术产生FSH，生化纯度>99%，具高度生物活性，目前已能生产的有两种：(1)follitropin α(gonal F)，(2)follitropin B比较puregon与hMG，前者可得到更多卵冠丘复合物(oocyte corona cumulus complex, OCCC)，且应用总量及治疗日减少。同样，gonal F和小便hFSH HP(metrodin HP, serono)比较也是如此，妊娠差异无显著意义，但是如果包括冻融胚胎移植，妊娠率则明显提高。现重组FSH已用于约20%不育患者，价格较昂贵。
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三、促性腺激素释放激素(GnRH)
1.脉冲式GnRH：用于低促性腺激素，卵巢功能低患者，但其来源尚缺乏，应用方法比较麻烦，GnRH脉冲频率在月经不同周期有所不同。在卵泡早期每90分钟1次，在卵泡中期为60分钟1次，使黄体生成素(LH)水平增加，出现LH峰而排卵。在黄体期频率减低，为4～6小时1次。GnRH频率增加和FSH水平直接有关，黄体期的改变和孕酮的产生有关。
2.促性腺激素释放激素增强剂(GnRH-a)：一般只用于助孕技术中。80%采用长方案，开始应用于刺激超排卵的前一周期的黄体期。有的用缓释剂，有的用短效肌肉或皮下注射。多数代表认为长方案效果好，取消率低，由于无LH峰过早出现的问题，人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日可稍推后，有时GnRH-a早期的LH升高可使卵巢黄体持续，形成囊肿而影响最后垂体抑制的效果，其对策是在开始用GnRH-a以前用避孕药一个疗程，这时无黄体。
, http://www.100md.com 3.GnRH拮抗剂：和增强剂不同，无开始阶段的突然升高，而是在应用后垂体促性腺激素即受压抑。第二代产品Cetrorelix或Ganirelix无过敏反应。用于卵泡期的第七天直到排卵前的hCG注射日或于第九天单次注射Cetrorelix 2 mg或3 mg。Cetrorelix及Ganirelix的最小剂量为0.25 mg。CC和低剂量hMG结合，在卵泡中期用GnRH拮抗剂，可能发展成为一种价格便宜又安全有效的促排卵方法。
四、多囊卵巢综合征(PCOS)
对PCOS患者如何诱导其单个卵泡发育并排卵是个难题。PCOS患者卵巢内含有很多卵泡，但都经历了发育停滞，原因可能是在早卵泡期颗粒细胞层即获得LH受体而对LH敏感，导致各种性甾体激素增加，压抑了FSH。这个过程可能和胰岛素的最初诱导有关。因此，治疗应包括：(1)肥胖者减肥以使胰岛素下降；(2)提高FSH水平(用CC或FSH)；(3)用GnRH-a降低LH水平后加用FSH；(4)脉冲LHRH；(5)腹腔镜下卵巢穿刺。但目前常用的是低剂量FSH法。
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有些代表对促超排卵持不赞成意见，原因是其可能合并多胎妊娠及卵巢过度刺激综合征(OHSS)，这些合并症是不可能完全消除的，只能尽量减少其发生率及降低OHSS的严重程度。至于远期会不会引发卵巢癌或乳腺癌，尚有待研究。
五、卵母细胞体外成熟
药物刺激周期所获卵母细胞的数量和质量是助孕技术成功的首要因素，改进刺激方案尚未能达到要求，因此注意力又转向取不成熟卵使之在体外成熟。此项工作只在少数单位开始。
1.窦前卵泡体外培养：英国Leeds大学在动物中得到窦前卵泡，经多步骤培养可得到窦卵泡大小，从中得到OCCC，培养到成熟，之后受精成功。在临床应用前，如何采集卵泡，什么是最佳培养环境尚需继续摸索。
2.采取未成熟OCCC体外培养到成熟：美国Delaware人类生殖中心不用药物刺激，从<12 mm直径的卵泡中取出未成熟卵，体外培养，48小时后对减数分裂中期Ⅱ卵母细胞进行胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection)。取卵前及取卵后用雌二醇及黄体酮使内膜发育适合胚胎移植。对76例平均年龄35.8岁的不孕症患者进行未成熟OCCC体外培养，体外成熟率及受精率为60.5%及72.9%，65例(86%)接受胚胎移植，其中7例(11%)妊娠。代表们认为在体外受精、胚胎移植(IVF-ET)中有可能用体外培养成熟替代传统的药物刺激。增加体外成熟率并使子宫内膜同步是成功的重要因素。
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3.无细胞培养法：澳大利亚Trounson等用此法使早期胚胎5天后形成腔，次日腔扩大，去除透明带后移植，代表们认为这是未来发展的途径。
六、赠卵、赠精、赠胚
这项工作在伦理学、社会学、宗教及法律方面均存在着争议，因为要考虑到孩子、受者及供者三方面的利益。有些国家规定不准许赠送配子给未婚妇女。
七、高龄妇女妊娠
无卵巢、卵巢无功能或绝经者并不影响子宫接受胚胎种植能力，且妊娠可达足月，因此50～60岁妇女可通过年轻妇女赠卵而妊娠，意大利对这方面工作经验较多。对此工作持反对意见的理由是：(1)高龄妇女妊娠合并症多，影响妇女健康；(2)孩子出生后不久会成为孤儿；(3)父母与孩子之间年龄差距太大；(4)非自然妊娠；(5)不遗余力要求生育的夫妇是“自私”和“浮浅”的表现。对此项工作支持的理由是：(1)50岁以上妇女不能自然怀孕而老年男性还有生育能力，这实际上造成了歧视；(2)人类寿命正在延长，特别在女性，因而儿童过早变为孤儿的可能性不大；(3)现代的孩子常为其祖父祖母辈所教养；(4)妊娠对年长妇女健康的损伤是暂时性的；(5)在不育夫妇了解对健康损害的情况下要求做者是否应当保障其生育的人权。
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目前意大利议会规定不允许赠卵给52岁以上妇女。意大利学者C Flamigni认为年龄可更大一些。
八、代孕母亲
英国医学会1990年开始认可IVF-代孕(IVF-S)法，并在1996年发表了有关指导性意见及其指征。欧洲很多国家尚不允许代孕，而美国在很多IVF中心都已进行。英国剑桥的Bourn Hall(世界首例试管婴儿所在地)经验在欧洲最多。10年来有37例患者接受IVF-S疗法。指征为：(1)先天性无子宫或手术去除子宫；(2)反复自然流产；(3)患者本人妊娠有医学禁忌症；(4)传统IVF反复失败。具体代孕方法是首先查明夫妇及代孕者三人的遗传情况；常规IVF后将胚胎冷冻储存6个月；在此期间三者的人免疫缺陷病毒(HIV)都为阴性者，才能移植冻融胚胎。Bourn Hall观察了41例代孕者共66次胚胎移植周期，结果每例代孕者继续妊娠率为39%(16/41)，每对遗传夫妇为43%(16/37)。这项治疗方法能满足一些完全不可能有自己遗传孩子的妇女的愿望。
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九、男性不育
无精症分为阻塞性及非阻塞性。阻塞性患者生精过程正常，但由于机械性阻塞，使精液中无精子。非阻塞性是由于生精衰竭，无生殖细胞或生殖细胞成熟停滞，这和染色体Y长臂部分区域缺失有关，有时精子虽少，但仍可以行单精子注射(ICSI)而达到妊娠的目的。这种染色体Y的缺陷可遗传给下一代。如缺损区过大则睾丸不能产生精子。为了预测ICSI的成功可能性，可先进行多点睾丸活检，在阻塞性无精症者每条细精管可见17～35个成熟精子，而在非阻塞性生精不良者每条细精管只有0～5个成熟精子。睾丸的手术操作可引起局部发炎及血肿并引起局部循环障碍。再次从睾丸取精液应在6个月以后。采精液方法：(1)显微附睾抽吸(MESA)，及经皮附睾精子抽吸术(PESA)，后者比前者简易，针在附睾内转动取得混浊液体，用冲洗液冲出后，在显微镜下观察有无活动精子。PESA时83%的患者可得到活动精子；(2)睾丸精子提取(TESE)或抽吸术(TESA)。手术在取卵前72小时进行，使精子在体外成熟(IVMTS)；(3)冻融睾丸活体组织，经酶处理后获得精子。
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胞浆内ICSI。这是现今在各国迅速推广，治疗男性不育的有效方法，其局面令人鼓舞：(1)欧洲人类生殖及胚胎学学会总结了欧洲101个助孕中心1993～1995年共33 903个ICSI周期的结果，见附表。
附表 欧洲101个助孕中心33 903个ICSI周期的情况 精子来源
周期
数
受精
率(%)
妊娠
率(%)
妊娠存
活率(%)
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排出精子
31276
61.5
28.2
21.0
附睾精子
1611
57.6
31.0
19.6
睾丸精子
1016
51.5
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28.2
22.4
注：临床前及临床流产率为24.6%～26.5%，异位妊娠率为0.6%～1.5%，多胎率为28.6%～32.7%
在非阻塞性无精症患者中卵子受精率有下降趋势，为46.7%。总的说来ICSI妊娠结局和传统IVF-ET相似，但多胎率增高。但如加上冻融胚胎移植，妊娠率仍有提高。(2)美国纽约医院康乃尔医学中心回顾性分析2 217个ICSI周期，其中包括排出精子1 958周期，手术取出精子259周期，女方年龄都≤35岁。共19 327个卵子，ICSI后73.2%受精正常；在2 111个患者中共移植36 974个胚胎，其中23.2%临床妊娠(有胎囊及胎心)成功，无论胚胎质量如何均随着胚胎移植数的增加，妊娠率增加，即：移植1个胚胎，妊娠率为36.8%；2个胚胎为39.6%；3个胚胎为60.9%；4个胚胎为67.5%；5个胚胎为100%。总之，结局和精液来源，特点及抗精子抗体无关，只要精子存活即可，但和女方条件有关，特别是年龄。(3)ICSI的首创者比利时的Van Steirteghen认为，ICSI的高受精率不受精液检查中的精子数，活动度及形态学影响。在1 000个ICSI周期中只有1%的效果不好，即应用的不活动精子都是死精子。冷冻储存多余活动的附睾精子118周期和新鲜精子157周期比较，最初妊娠率为31.0%及42.8%，已诞生婴儿为33个及57个。
总之，国际上很多不育症治疗中心投入了大量人力物力进行生殖医学的研究，其前景光明而广阔。
(收稿：1998-03-04 修回：1998-04-28), http://www.100md.com