脑立体定向内窥镜的研制及其临床应用
作者：万经海 江澄川
单位：200040 上海医科大学华山医院神经外科(万经海 现在安徽医科大学第一附属医院神经外科 230022)
关键词：立体定位技术；内窥镜
中华外科杂志980908 【摘要】 目的 探讨经内窥镜切除脑肿瘤的可行性、适应证及优越性。 方法 自行设计生产一种工作道相对宽大、能在脑实质中进行操作的脑立体定向内窥镜，用来进行脑深部肿瘤切除手术和其它颅脑手术。临床试用30例：颅内肿瘤13例，颅内血肿15例，脑脓肿1例，脑囊虫病1例。 结果 肿瘤全切除4例，次全及大部切除7例，活检2例。血肿全清除7例，大部清除8例。脑脓肿吸除1例，脑囊虫孤立病灶切除1例。全组术后无严重并发症。 结论 脑立体定向内窥镜切除脑深部肿瘤定位准确、损伤小，其适应证为边界清楚、血供不丰富的微小肿瘤。直视下迅速清除脑内血肿，能止血。内窥镜手术是神经外科的一种微侵袭性新技术。
, 百拇医药
Development and clinical application of a brain stereotactic endoscope Wan Jinghai,Jiang Chengchuan.Department of Neurosurgery,Huashan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200040.
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility,indications and advantages of endoscopic surgery for brain neoplasms and hypertensive haematoma. Method A self-diesigned brain endoscope with a wide working channel was used for resection of deep-seated brain neoplasm or other cranial cerebral operations of 30 patients operated on endoscopically, 13 had intracranial tumor,15 hypertensive intracerebral haematoma,1 thalamic abscess, and 1 cysticercosis. Result Total removal of tumor was achieved in 4 patients, subtotal or major partial removal in 7, and biopsy in 2. Compeletely evacuation of haematoma was achieved in 7 patients and partial evacuation in 8 (over 80%).The abscess was evacuated and the solitary cysticercosis focus was removed with our endoscope.No obvious postoperative complications were noted. Conclusion The advantages of stereotactic endoscopy for deep-seated brain neoplasm include accurate intraoperative localization,minimal invasion,good recovery,no or a few complications. The indications for this intervention are small lesions deep in the brain parenchyma with well-defined boundary and light vascularity.Intracerebral haematoma can be evacuated under direct vision endoscopically,without damage to the haematoma cavity wall.
, 百拇医药
【Key words】 Stereotactaxic techniques Endoscopy
早在本世纪初，内窥镜就用于神经外科，但迄今为止，其临床应用仍限于治疗脑积水、颅内囊肿以及颅内占位性病变活检等，切除肿瘤仍有困难。其中最重要原因是现在内窥镜的工作道普遍狭小(直径2 mm左右)，无法进行切除肿瘤的复杂操作；而且，内窥镜必须在一定的空间内进行操作，脑实质内实体性肿瘤无法为内窥镜提供操作空间[1～3]。为此，我们研制了一种工作道相对宽大、能在脑实质中进行操作的立体定向内窥镜，经临床应用效果良好，现报告如下。
材料与方法
1.仪器介绍：脑立体定向内窥镜镜体呈枪状，外径10 mm，长200 mm。内分两个半圆，一个半圆为工作道，供进行各种操作用；另一个半圆内有视道、照明道及吸引道。内径均为2 mm，分别供窥视、照明和冲水吸引用。内窥镜视道在工作道末端呈直角偏离轴线100 mm，窥视和操作互不干扰(图1)。内窥镜导向和固定装置为FN-89型脑立体定向仪。内窥镜通过导向管固定于立体定向仪上。导向管有两种，一种为筒状导向管，为一薄壁不锈钢钢管，内径10 mm，壁厚0.2 mm，能提供直径10 mm的操作空间；另一种伞状导向管，前端2 cm可作伞状展开，能提供直径2～3 cm的操作空间。手术器械：冲水吸引装置、活检钳、取瘤钳、显微剪刀、剥离子以及双极电凝棒等(图2)，共两套。一套为直型，供在筒状导向管内使用；另一种为前端2 cm处30度侧偏型，供在伞状导向管内使用。冲水吸引装置为三通管结构，其中一个管道接内窥镜吸引道，另两个管道分别接补液瓶和吸引器，中间有一活塞，揿之即冲水，否则即吸引。此外，尚有光源及术中屏幕显示及录像装置。
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1.吸引管 1.双极电凝棒 2.内窥镜 3.筒状
2.工作道 及伞状导向管 4.显微剪刀
3.照明道 5.取瘤钳 6.冲水吸引装置
4.视道 7.剥离子
图1 脑立体定向内窥镜 图2 脑立体定向内窥镜各部件
示意图 实体图
2.手术操作方法：局麻或插管全麻，安装立体定向仪，作定位扫描，确定靶点，计算好靶点坐标，选择非功能区作小骨瓣开颅，剪开硬膜后，根据靶点坐标先用活检针穿刺靶点，再用脑扩张器扩开皮层窦道，最后安装导向管和内窥镜，连接电视录像系统，即可进行手术操作。囊性肿瘤先吸除囊液，然后切除瘤结节或囊壁。实质性肿瘤边界清除者先瘤内减压后逐步分离边界，全切除肿瘤；边界不清楚者可以部分切除肿瘤或活检。整个手术过程中，不断地冲水和吸引，保证术野和镜头清晰，如有出血用双极止血。高血压脑出血根据CT定位，取颞部直切口，作小骨窗(直径2 cm)开颅，硬膜剪开后用脑针穿刺血肿，循穿刺道置入导向管和内窥镜。清除血肿时避免损伤血肿壁，造成新的出血，不强求完全清除血肿。术后处理和常规开颅手术相同。
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3.临床应用及结果：临床试用30例，男16例，女14例。颅内肿瘤13例，肿瘤最大径1.2～4.5 cm，平均3.15 cm。囊性1例，部分囊变4例，实体性8例。肿瘤全切除4例，次全切除及大部分切除7例，活检2例。病理学上，星形细胞瘤8例，中央性神经细胞瘤1例，生殖细胞瘤2例，海绵状血管瘤1例，转移瘤1例。病灶部位，丘脑6例，基底节4例，侧脑室2例，额叶深部1例；高血压脑内血肿15例，出血部位有壳核9例，皮层下3例，丘脑3例，血肿量30～90 ml，血肿全清除7例，大部清除8例(清除血肿量大于80%)；脑猪囊虫病1例，行孤立病灶切除，丘脑脓肿1例，行脓肿排空术。全组无严重手术并发症如出血、偏瘫加重等。术后死亡1例，系高血压脑出血患者，术后第8天死于心肌梗塞。
讨论
一、脑立体定向内窥镜的技术特点及其切除脑肿瘤可行性
与国外同类产品相比[3～8]，该镜具有以下技术特点，从而保证了镜下取瘤切实可行。
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1.工作道相对宽大：现有内窥镜工作道普遍狭小，无法用来切除脑肿瘤。我们内窥镜外径10 mm，工作道为半圆形，当镜体在导向管内旋转时，其实际操作范围直径9.6 mm，为国外同类产品工作道的4～8倍，可容纳直径较大的取瘤钳进行取瘤，克服了国外内窥镜只能活检，难以切除肿瘤的局限性。
2.导向管的设计：导向管除了导入内窥镜外，另一个重要作用就是在脑实质中为内窥镜提供观察和操作空间。如Otsuki筒状导向管，外径8 mm，能提供8 mm的操作空间。借此，我们切除了32例脑实体性肿瘤，全切除肿瘤的最大直径为18 mm[9]。我们的筒状导向管能提供10 mm的操作空间，伞状导向管能提供20～30 mm的操作空间。我们全切除实体性肿瘤最大者直径为30 mm。这样通过较小的皮层切口能切除脑深部较大范围内的肿瘤。
3.冲水吸引装置的设计：国外内窥镜冲洗和吸引是通过内窥镜的两个独立通道分开进行。我们采用三通管式冲水吸引装置，通过内窥镜的一个通道同时进行冲洗和吸引，这样既可以避免单一吸引道的堵塞，又便于操作。
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二、适应证及其优越性
1.颅内肿瘤活检：脑内窥镜活检避免了常规定向活检的盲目性，直视下活检能减少出血，及时止血；并能有选择地多处活检，以提高活检阳性率[1～3]。本组2例因肿瘤血供丰富、边界不清作活检明确诊断。
2.脑室内和脑深部肿瘤切除：脑立体定向内窥镜切除脑室内和脑深部肿瘤定位准确，避免损伤病灶周围的重要结构；通过皮层孔道进行操作，脑牵拉损伤轻微。手术创伤小，术后并发症少。本组2例侧脑室肿瘤均全切除，10例丘脑基底节区肿瘤，全切除2例，余均获大部切除。术后均无严重并发症。内窥镜适合切除脑室内和脑深部边界清楚、血供不丰富的微小肿瘤(直径小于3 cm)[4，5]。
3.颅内囊性病变切除：内窥镜适用于囊性肿瘤、蛛网膜囊肿和脑脓肿等囊液排空术[9]。本组1例丘脑脓肿因壁厚立体定向穿刺失败，改用定向内窥镜手术切开脓肿壁，吸除脓液而治愈。内窥镜为脑深部脓肿的外科治疗提供了新的方法。
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4.高血压脑出血清除：内窥镜直视下清除脑内血肿克服了立体定向抽吸术、锥颅碎吸术盲目性的缺点，能止血，可以避免损伤血肿壁造成新的出血。与文献[1～4]报道不同，该内窥镜清除脑内血肿彻底，血肿清除量均在80%以上，对血肿大以及昏迷脑疝患者有帮助。这与该镜工作道宽大，容易清除血肿、减压充分有关。
本课题受卫生部科研基金资助
参考文献
1Auer LM,Holzer P,Heppner R.Endoscopic neurosurgey.Acta Neurochir (Wien),1988,90:1-14.
2Shelden CH,McCann G,Kacques JS,et al.Development of a computed microstereotactic method for localization and removal of minute CNS lesions under direct 3-D vision,technical report. J Neurosurg,1980,52:21-26.
, 百拇医药
3Zamorano L,Chavantes C,Duljovny M,et al.Stereotactic endoscopic interventions in cystic and intraventricular brain lesions.Acta Neurochir (Wien),1992,54[Suppl]:69-74.
4Bauer BL Hellwig D.Minimally invasive neurosurgery II,Acta Neurochir (Wien),1994,61[Suppl]:1-12.
5Caemaert J,Abdullah J,Calliauw L.A multipurpose cerebral endoscope and reflections on technique and instrumentation in endoscopic neursurgery. Acta Neurochir (Wien),1994,61[Suppl]:49-53.
, http://www.100md.com
6Zamorano L,Chavantes C,Moure F.Endoscopic stereotactic interventions in the treatment of brain lesions.Acta Neurochir (Wien),1994,61[Suppl]:92-97.
7Hor F,Desgeorges M,Rosseatte GL.Tumor resection by stereotactic laser endoscopy.Acta Neurochir (Wien),1992,54[Suppl]:69-77.
8Otsuki T,Yoshimoto T.Endoscopic resection of a subthalamic cavernous angioma:technical case report.Neurosurgery,1994,35:751-754.
9周良辅.第10届欧洲神经外科大会概况.中国神经精神疾病杂志，1996，22：59-61.
(收稿：1997-12-25 修回：1998-03-27), 百拇医药
单位：200040 上海医科大学华山医院神经外科(万经海 现在安徽医科大学第一附属医院神经外科 230022)
关键词：立体定位技术；内窥镜
中华外科杂志980908 【摘要】 目的 探讨经内窥镜切除脑肿瘤的可行性、适应证及优越性。 方法 自行设计生产一种工作道相对宽大、能在脑实质中进行操作的脑立体定向内窥镜，用来进行脑深部肿瘤切除手术和其它颅脑手术。临床试用30例：颅内肿瘤13例，颅内血肿15例，脑脓肿1例，脑囊虫病1例。 结果 肿瘤全切除4例，次全及大部切除7例，活检2例。血肿全清除7例，大部清除8例。脑脓肿吸除1例，脑囊虫孤立病灶切除1例。全组术后无严重并发症。 结论 脑立体定向内窥镜切除脑深部肿瘤定位准确、损伤小，其适应证为边界清楚、血供不丰富的微小肿瘤。直视下迅速清除脑内血肿，能止血。内窥镜手术是神经外科的一种微侵袭性新技术。
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Development and clinical application of a brain stereotactic endoscope Wan Jinghai,Jiang Chengchuan.Department of Neurosurgery,Huashan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200040.
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility,indications and advantages of endoscopic surgery for brain neoplasms and hypertensive haematoma. Method A self-diesigned brain endoscope with a wide working channel was used for resection of deep-seated brain neoplasm or other cranial cerebral operations of 30 patients operated on endoscopically, 13 had intracranial tumor,15 hypertensive intracerebral haematoma,1 thalamic abscess, and 1 cysticercosis. Result Total removal of tumor was achieved in 4 patients, subtotal or major partial removal in 7, and biopsy in 2. Compeletely evacuation of haematoma was achieved in 7 patients and partial evacuation in 8 (over 80%).The abscess was evacuated and the solitary cysticercosis focus was removed with our endoscope.No obvious postoperative complications were noted. Conclusion The advantages of stereotactic endoscopy for deep-seated brain neoplasm include accurate intraoperative localization,minimal invasion,good recovery,no or a few complications. The indications for this intervention are small lesions deep in the brain parenchyma with well-defined boundary and light vascularity.Intracerebral haematoma can be evacuated under direct vision endoscopically,without damage to the haematoma cavity wall.
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【Key words】 Stereotactaxic techniques Endoscopy
早在本世纪初，内窥镜就用于神经外科，但迄今为止，其临床应用仍限于治疗脑积水、颅内囊肿以及颅内占位性病变活检等，切除肿瘤仍有困难。其中最重要原因是现在内窥镜的工作道普遍狭小(直径2 mm左右)，无法进行切除肿瘤的复杂操作；而且，内窥镜必须在一定的空间内进行操作，脑实质内实体性肿瘤无法为内窥镜提供操作空间[1～3]。为此，我们研制了一种工作道相对宽大、能在脑实质中进行操作的立体定向内窥镜，经临床应用效果良好，现报告如下。
材料与方法
1.仪器介绍：脑立体定向内窥镜镜体呈枪状，外径10 mm，长200 mm。内分两个半圆，一个半圆为工作道，供进行各种操作用；另一个半圆内有视道、照明道及吸引道。内径均为2 mm，分别供窥视、照明和冲水吸引用。内窥镜视道在工作道末端呈直角偏离轴线100 mm，窥视和操作互不干扰(图1)。内窥镜导向和固定装置为FN-89型脑立体定向仪。内窥镜通过导向管固定于立体定向仪上。导向管有两种，一种为筒状导向管，为一薄壁不锈钢钢管，内径10 mm，壁厚0.2 mm，能提供直径10 mm的操作空间；另一种伞状导向管，前端2 cm可作伞状展开，能提供直径2～3 cm的操作空间。手术器械：冲水吸引装置、活检钳、取瘤钳、显微剪刀、剥离子以及双极电凝棒等(图2)，共两套。一套为直型，供在筒状导向管内使用；另一种为前端2 cm处30度侧偏型，供在伞状导向管内使用。冲水吸引装置为三通管结构，其中一个管道接内窥镜吸引道，另两个管道分别接补液瓶和吸引器，中间有一活塞，揿之即冲水，否则即吸引。此外，尚有光源及术中屏幕显示及录像装置。
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1.吸引管 1.双极电凝棒 2.内窥镜 3.筒状
2.工作道 及伞状导向管 4.显微剪刀
3.照明道 5.取瘤钳 6.冲水吸引装置
4.视道 7.剥离子
图1 脑立体定向内窥镜 图2 脑立体定向内窥镜各部件
示意图 实体图
2.手术操作方法：局麻或插管全麻，安装立体定向仪，作定位扫描，确定靶点，计算好靶点坐标，选择非功能区作小骨瓣开颅，剪开硬膜后，根据靶点坐标先用活检针穿刺靶点，再用脑扩张器扩开皮层窦道，最后安装导向管和内窥镜，连接电视录像系统，即可进行手术操作。囊性肿瘤先吸除囊液，然后切除瘤结节或囊壁。实质性肿瘤边界清除者先瘤内减压后逐步分离边界，全切除肿瘤；边界不清楚者可以部分切除肿瘤或活检。整个手术过程中，不断地冲水和吸引，保证术野和镜头清晰，如有出血用双极止血。高血压脑出血根据CT定位，取颞部直切口，作小骨窗(直径2 cm)开颅，硬膜剪开后用脑针穿刺血肿，循穿刺道置入导向管和内窥镜。清除血肿时避免损伤血肿壁，造成新的出血，不强求完全清除血肿。术后处理和常规开颅手术相同。
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3.临床应用及结果：临床试用30例，男16例，女14例。颅内肿瘤13例，肿瘤最大径1.2～4.5 cm，平均3.15 cm。囊性1例，部分囊变4例，实体性8例。肿瘤全切除4例，次全切除及大部分切除7例，活检2例。病理学上，星形细胞瘤8例，中央性神经细胞瘤1例，生殖细胞瘤2例，海绵状血管瘤1例，转移瘤1例。病灶部位，丘脑6例，基底节4例，侧脑室2例，额叶深部1例；高血压脑内血肿15例，出血部位有壳核9例，皮层下3例，丘脑3例，血肿量30～90 ml，血肿全清除7例，大部清除8例(清除血肿量大于80%)；脑猪囊虫病1例，行孤立病灶切除，丘脑脓肿1例，行脓肿排空术。全组无严重手术并发症如出血、偏瘫加重等。术后死亡1例，系高血压脑出血患者，术后第8天死于心肌梗塞。
讨论
一、脑立体定向内窥镜的技术特点及其切除脑肿瘤可行性
与国外同类产品相比[3～8]，该镜具有以下技术特点，从而保证了镜下取瘤切实可行。
, 百拇医药
1.工作道相对宽大：现有内窥镜工作道普遍狭小，无法用来切除脑肿瘤。我们内窥镜外径10 mm，工作道为半圆形，当镜体在导向管内旋转时，其实际操作范围直径9.6 mm，为国外同类产品工作道的4～8倍，可容纳直径较大的取瘤钳进行取瘤，克服了国外内窥镜只能活检，难以切除肿瘤的局限性。
2.导向管的设计：导向管除了导入内窥镜外，另一个重要作用就是在脑实质中为内窥镜提供观察和操作空间。如Otsuki筒状导向管，外径8 mm，能提供8 mm的操作空间。借此，我们切除了32例脑实体性肿瘤，全切除肿瘤的最大直径为18 mm[9]。我们的筒状导向管能提供10 mm的操作空间，伞状导向管能提供20～30 mm的操作空间。我们全切除实体性肿瘤最大者直径为30 mm。这样通过较小的皮层切口能切除脑深部较大范围内的肿瘤。
3.冲水吸引装置的设计：国外内窥镜冲洗和吸引是通过内窥镜的两个独立通道分开进行。我们采用三通管式冲水吸引装置，通过内窥镜的一个通道同时进行冲洗和吸引，这样既可以避免单一吸引道的堵塞，又便于操作。
, http://www.100md.com
二、适应证及其优越性
1.颅内肿瘤活检：脑内窥镜活检避免了常规定向活检的盲目性，直视下活检能减少出血，及时止血；并能有选择地多处活检，以提高活检阳性率[1～3]。本组2例因肿瘤血供丰富、边界不清作活检明确诊断。
2.脑室内和脑深部肿瘤切除：脑立体定向内窥镜切除脑室内和脑深部肿瘤定位准确，避免损伤病灶周围的重要结构；通过皮层孔道进行操作，脑牵拉损伤轻微。手术创伤小，术后并发症少。本组2例侧脑室肿瘤均全切除，10例丘脑基底节区肿瘤，全切除2例，余均获大部切除。术后均无严重并发症。内窥镜适合切除脑室内和脑深部边界清楚、血供不丰富的微小肿瘤(直径小于3 cm)[4，5]。
3.颅内囊性病变切除：内窥镜适用于囊性肿瘤、蛛网膜囊肿和脑脓肿等囊液排空术[9]。本组1例丘脑脓肿因壁厚立体定向穿刺失败，改用定向内窥镜手术切开脓肿壁，吸除脓液而治愈。内窥镜为脑深部脓肿的外科治疗提供了新的方法。
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4.高血压脑出血清除：内窥镜直视下清除脑内血肿克服了立体定向抽吸术、锥颅碎吸术盲目性的缺点，能止血，可以避免损伤血肿壁造成新的出血。与文献[1～4]报道不同，该内窥镜清除脑内血肿彻底，血肿清除量均在80%以上，对血肿大以及昏迷脑疝患者有帮助。这与该镜工作道宽大，容易清除血肿、减压充分有关。
本课题受卫生部科研基金资助
参考文献
1Auer LM,Holzer P,Heppner R.Endoscopic neurosurgey.Acta Neurochir (Wien),1988,90:1-14.
2Shelden CH,McCann G,Kacques JS,et al.Development of a computed microstereotactic method for localization and removal of minute CNS lesions under direct 3-D vision,technical report. J Neurosurg,1980,52:21-26.
, 百拇医药
3Zamorano L,Chavantes C,Duljovny M,et al.Stereotactic endoscopic interventions in cystic and intraventricular brain lesions.Acta Neurochir (Wien),1992,54[Suppl]:69-74.
4Bauer BL Hellwig D.Minimally invasive neurosurgery II,Acta Neurochir (Wien),1994,61[Suppl]:1-12.
5Caemaert J,Abdullah J,Calliauw L.A multipurpose cerebral endoscope and reflections on technique and instrumentation in endoscopic neursurgery. Acta Neurochir (Wien),1994,61[Suppl]:49-53.
, http://www.100md.com
6Zamorano L,Chavantes C,Moure F.Endoscopic stereotactic interventions in the treatment of brain lesions.Acta Neurochir (Wien),1994,61[Suppl]:92-97.
7Hor F,Desgeorges M,Rosseatte GL.Tumor resection by stereotactic laser endoscopy.Acta Neurochir (Wien),1992,54[Suppl]:69-77.
8Otsuki T,Yoshimoto T.Endoscopic resection of a subthalamic cavernous angioma:technical case report.Neurosurgery,1994,35:751-754.
9周良辅.第10届欧洲神经外科大会概况.中国神经精神疾病杂志，1996，22：59-61.
(收稿：1997-12-25 修回：1998-03-27), 百拇医药