精氨酸对梗阻性黄疸患者细胞免疫调节的意义
作者：方驰华 杨继震
单位：第一军医大学珠江医院普外科 广东省广州市 510282
关键词：黄疸/免疫学；免疫，细胞；精氨酸
华人消化杂志981026
Arginine regulation of cellular immunity in patients with obstructive jaundice
FANG Chi-Hua and YANG Ji-Zhen
Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China
, 百拇医药
Subject headings jaundice/immunology; immunity, cellular; arginine
Abstract
AIM To improve cellular immune function and enhance measures against infection in patients with obstructive jaundice with arginine.
METHODS Changes of cellular immunity and perioperative infection complications were studied in 37 patients (including 14 patients with AOSC) without arginine (group A) and 29 patients (including 11 patients with AOSC) with arginine treatment (group B).
, 百拇医药
RESULTS Both pre or post-operation, CD+3 and CD+4 were higher in group B than those of group A(P<0.01，pre-operative t values were 7.75 and 5.72 and post-operative t values were 8.88 and 10.28 respectively). But SIL-2R of group B was lower than that of group A (P<0.01, pre-operative t=5.14，post-operative t=8.76). In AOSC, 7 days post-operation body temperature and WBC were lower in group B than those of group A(P<0.01, t values were 7.32 and 4.23); and infectious complications of group A were obviously higher than those of group B (P<0.01, χ2=13.42).
, 百拇医药
CONCLUSION Arginine can improve perioperation cellular immune function and reduce occurrence of post-operative infections.
中国图书资料分类号 R575.6
摘 要
目的 探讨精氨酸改善梗阻性黄疸细胞免疫功能和增强抗感染措施.
方法 梗阻性黄疸患者66例，分为非精氨酸(A组)37例(含急性梗阻性化脓性胆管炎，AOSC 14例)和精氨酸组(B组)29例(含1例AOSC)，研究两组手术前后细胞免疫变化和感染性并发症.
结果 不论手术前、还是手术后，B组CD+3, CD+4显著高于A组(P<0.01，手术前t值分别为7.75和5.72，手术后t值分别为8.88和10.28)，SIL-IR显著低于B组(P<0.01，术前t=5.14，术后t=8.76). B组AOSC术后感染性并发症显著低于A组(P<0.01，χ2=13.42).
, 百拇医药
结论 精氨酸能增强机体细胞免疫功能和降低术后感染.
0 引言
梗阻性黄疸患者围手术期对感染的易感性增加，目前认为与机体细胞免疫功能降低密切相关. 1994-01/1994-04，作者应用精氨酸对梗阻性黄疸细胞免疫功能调节进行研究，并观察了精氨酸对降低术后感染性并发症的疗效.
1 对象和方法
1.1 对象 非精氨酸组(A组)37例，男17例，女20例，年龄23岁～77岁，平均55.5岁±15.0岁. 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)14例，其中结石性AOSC 12例，均行胆囊切除，胆总管探查术；肿瘤性AOSC 12例，仅行胆管T管引流术. 血清总胆红素235μmol/L±45μmol/L，体温38.7℃±1.0℃，WBC 23×109/L±7×109/L，术中胆管压力4.97kPa±3.24kPa. 择期手术23例，其中胆总管结石14例，胆管肿瘤9例，施行胆囊切除，胆总探查11例，间置空肠、人工乳头、胆肠吻合术3例，胰头十二指肠切除术2例，胆囊空肠吻合术4例，胆管T管引流术3例. 血清总胆红素207μmol/L±47μmol/L，胆道压力3.02kPa±0.43kPa. 精氨酸组(B组)29例，男19例，女10例，年龄18岁～74岁，平均56.32岁±16.31岁. AOSC 11例，均为胆管结石，施行胆囊切除，胆管T管引流术. 血清总胆红素409μmol/L±38μmol/L，体温38.2℃±1.0℃，WBC 224×109/L±2×109/L，胆管压力4.78kPa±3.33kPa. 择期手术18例，胆管结石13例，胆道肿瘤3例，胰头癌2例. 胆囊切除、胆总管探查7例，间置空肠、人工乳头、胆肠吻合术6例，胰头十二指肠切除术3例，肝门部胆管癌骨骼化根治术1例，胆囊空肠吻合术1例，胆管T管引流术3例. 血清总胆红素321μmol/L±49μmol/L，胆道压力3.45kPa±0.52kPa. 各组入院后经B超，CT或PTC检查明确诊断. 过去无严重感染、肝硬变、血液和淋巴系统病史.
, http://www.100md.com
1.2 方法 A组入院后次日和手术后10d抽外周静血测可溶性白细胞介素2受体(SIL-2R). 另抽1.0mL血置于无菌肝素抗凝管测试T淋巴细胞亚群包括CD+3,CD+4，CD+8. B组入院后给精氨酸15g加入葡萄糖500mL，甲氰咪呱0.4g加入生理盐水250mL，静脉滴入，1次/d，直至术后10d. 分别于用药后5d和术后10d抽外周静脉血测上述指标. SIL-IR测定：采用酶联免疫吸收实验夹心法(ELISA夹心法)，SIL-IR检测盒来自第四军医大学免疫学教研室. 操作严格按检测要求. T淋巴细胞亚群测定：采用抗体致敏RBC花环法. 测T淋巴细胞亚群试剂来自武汉生物制品所，抗T淋巴细胞单抗致敏绵羊RBC. 胆道压力(BTP)测定：胆总管探测前用接有内充生理盐水塑料导管的12号针穿刺梗阻上段胆管，导管的另一端接测压管，液平停止波动即为BTP. 观察临床指标：A，B两组AOSC患者体温、WBC记数，血液和胆管胆汁细菌生长，感染性并发症包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、败血症.
, 百拇医药
统计学处理 A，B两组手术前、后细胞免疫指标比较用非配对t检验，A组手术前、后和B组手术前、后细胞免疫指标比较用配对t检验. 两组体温，WBC记数比较用t检验，其他临床观察指标用卡方检验.
2 结果
2.1 细胞免疫指标 A，B两组手术前后结果见表1.
表1 A，B两组术前、后各项免疫指标比较(![Image149.gif (850 bytes)]()
±s%)
分
组
n
CD+3
, 百拇医药
CD+4
CD+8
SIL-2R(kU/L)
A
手术前
手术后
37
37
49.2±4.5b
56.4±4.0
27.0±4.1b
, 百拇医药
31.4±3.1
20.0±2.6b
23.1±3.3
898±331b
709±223
B
手术前
手术后
29
29
56.4±2.3b
66.4±5.1
, http://www.100md.com
32.3±3.4b
39.7±3.5
23.1±3.0
23.3±5.9
569±103b
279±159
bP<0.01，vs 手术后，t值分别为9.63，8.18，8.24.
2.2 细菌生长、WBC计数和T A，B两组AOSC患者的结果 见表2～4. A组术中胆汁生长大肠杆菌5例，粘质沙雷菌4例，其他3例，术前血液生长大肠杆菌4例，粘质沙雷菌2例，其他1例. B组术中胆汁生长大肠杆菌6例，粘质沙雷菌3例，其他2例，术前血液生长大肠杆菌3例，粘质沙雷菌2例，其他2例. 表2 A，B两组AOSC两种体液细菌生长情况(n)
, 百拇医药
分组
n
胆管胆汁
外周静脉血
术中
术后5d
术前
术后5d
A
14
12
7a
7
, 百拇医药
5a
B
11
11
1
7
0
aP<0.05，vs B组，χ2值分别为4.74和3.43. 表3 A，B两组AOSC术后T，WBC记数比较(![Image149.gif (850 bytes)]()
±s%)
分组
n
, 百拇医药
t/℃
WBC (×109/L)
3d
7d
3d
7d
A
14
38.6±0.7b
38.1±0.5b
21±4b
15±4b
, 百拇医药
B
11
37.1±0.3
36.7±0.4
14±3
9±3
aP<0.05，vs B组，χ2值分别为4.26，7.32，4.95和4.23. 表4 A，B两组术后并发症比较(n)
分组
n
切口感染
肺部感染
, 百拇医药
腹腔感染
败血症
合计
死亡
A
37
4
9
2
3
18b
4
B
, http://www.100md.com 29
0
2
0
0
2
0
bP<0.01，χ2=13.42.
3 讨论
动物试验[1]和临床研究[2，3]证明，梗阻性黄疸时细胞免疫功能降低，其发生机制不十分清楚，从发生类型分为特异性细胞免疫功能抑制和非特异性细胞功能抑制. 前者发生中心环节是淋巴细胞和巨噬细胞功能抑制，主要与下列因素有关：①存在T淋巴细胞抑制因子：发现梗阻性黄疸患者L的血浆α-球蛋白升高，这种球蛋白能抑制T淋巴细胞识别抗原作用. ②活性巨噬细胞功能紊乱：梗阻性黄疸时对肝内枯否细胞和肝外吞噬细胞有广大影响. 巨噬细胞功能受损使摄取、加工、处理和提呈抗原能力降低，使IL-1的分泌减少并影响TH细胞活化. ③抑制性巨噬细胞被激活，产生前列腺素E2(PGE2)，而PGE2使PHA和ConA等有丝分裂原增殖受抑制，而中止了T淋巴细胞分裂过程[4]，使T淋巴细胞亚群功能抑制. ④SIL-2R活性增加：在淋巴细胞膜上存在一种低亲和力的受体P55蛋白(Tac抗原)，与P55蛋白共同构成了高亲合力的受体，并与IL-2形成具有功能活性的三聚体. SIL-2R来自mIL-2R P55蛋白，SIL-2R具有与抗Tac单克隆结合的位点，也具有结合IL-2的位点，因此，SIL-2R与MIL-2R竞争性结合IL-2，中和活化T淋巴细胞周围的IL-2，减少机体的自分泌效应[5]. 因而认为，SIL-2R是一种免疫抑制剂. 在我们以往的研究中发现，梗阻性黄疸患者不论手术前后，CD+3,CD+4,CD+8，IL-2均显著低于单纯胆囊结石患者(P<0.01)，SIL-2R显著高于单纯胆囊结石患者(P<0.01)[6，7].
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胆道梗阻后BTP逐渐增加，当BTP>2.96kPa时肝细胞停止胆汁分泌，BTP>3.63kPa时肝细胞破裂，大量的胆红素和内毒素反流入血，导致一系列病理生理变化[8]. 对T淋巴细胞亚群的影响主要有两个方面：①血液中高胆素直接抑制T淋巴细胞功能，在体外淋巴细胞培养中加入高浓度胆酸和高浓度胆红素血浆时淋巴细胞对PHA和PWM的刺激反应降低. ②内毒素刺激腹膜巨噬细胞产生TNF，通过TNF抑制宿主T淋巴细胞功能[9]. 实验性胆总管结扎1wk，发现总肝血流、门脉血流和肝动脉血流较胆总管结扎前分别下降36%，44%和41%[10]. 临床研究证明梗阻性黄疸患者随着胆道压力增加，门静脉血流降低. 胆道压力与门脉血流相关分析呈显著负相关(r=-0.62，P<0.01)[11]. 肝脏血流降低肝脏网状内皮系统功能障碍，一方面使内毒素溢出进入血液，另一方面使肝脏具有活化作用的巨噬细胞功能障碍. 门静脉血流与IL-2，CD+3,CD+4,CD+8，相关分析呈显著正相关(P<0.01)，与SIL-2R相关分析呈显著负相关(P<0.01)[12]. 表明梗阻性黄疸时门静脉血流降低不仅影响肝脏代谢，而且影响巨噬细胞功能，也是导致梗阻性黄疸细胞免疫功能降低原因之一.
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精氨酸是半必需氨基酸，是一种营养成分，更重要是它具有免疫调节作用. 在体外，精氨酸是细胞生长所必需的，外周血淋巴细胞对有丝分裂原ConA，PHA刺激的转化有赖精氨酸存在，如培养液中缺乏精氨酸，可使淋巴细胞转化率降低60%～80%，DNA合成减少75%，RNA和蛋白质合成减少25%，IL-2，r-IFN产生减少65%～80%. 精氨酸在促进CTL功能、NK细胞功能和LAK细胞产生也是必需的. 巨噬细胞的毒活性也依赖精氨酸存在. 在体内，精氨酸能增加胸腺重量和胸腺内淋巴细胞数量，使淋巴细胞对PHA，ConA刺激的转化率增加，尤其在各种大手术后5d～7d，精氨酸组细胞免疫功能恢复到正常水平，而对照组的处于抑制状态[13]. 本研究组结果显示精氨酸组术后CD+3,CD+4水平显著高于术前(P<0.01)，SIL-2R较术前显著降低(P<0.01). 术前精氨酸组CD+3，CD+4，CD+8显著高于非精氨酸组(P<0.01)， SIL-2R显著低于非精氨酸组(P<0.01). 研究表明精氨酸有显著改善梗阻性黄疸细胞免疫功能作用.
, 百拇医药
梗阻性黄疸患者围手术期败血症常见，是导致术后死亡的主要原因之一. 研究上述发生机制以及探索改善措施有十分重要意义. 本组AOSC资料中，A，B两组败血症发生率分别为50.0%，63.6%，生长细菌以大肠杆菌和粘质沙雷氏菌为主，机体T淋巴细胞亚群功能明显抑制，SIL-2R显著增高，表明感染程度与机体细胞免疫功能抑制密切相关[14]. 根据观察临床指标分析：①A，B两组术中胆汁细胞生长和术前血液细胞生长无显著性差异(P>0.05)，术后5d，B组两种体液生长细菌转阴率显著高于A组(P<0.05)；②B组术后3d T显著低于A组(P<0.01)，术后7d B组T基本降至正常，A组仍在38.1℃±0.5℃；③在WBC计数方面，术后B组下降幅度显著优于A组(P<0.01)；④A组术后发生感染性并发症18例，术后1d和2d死于败血症和肺部感染各1例. 术后2d因感染性休克死亡2例. B组术后发生感染性并发症2例，无死亡患者，两组临床疗效比较有极显著性差异(P<0.01)；⑤A组AOSC患者使用抗生素以氨卡青霉素、甲硝唑、先锋霉素、菌必治、复达欣为主，B组AOSC患者以氨卡青霉素、甲硝唑、氯霉素为主，显然B组使用抗生素强度低于A组，但总体临床疗效B组优于A组，尤其B组胰头十二指肠切除，间置空肠、人工乳头、胆肠吻合术、肝门部胆管癌骨骼化根治术后均未发生感染性并发症. 研究表明精氨酸具有改善和提高梗阻性黄疸患者细胞免疫功能和增强机体抗感染能力.
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方驰华，男，1958-06-20生，湖北省汉川市人. 1981年空军高等专科医学大专毕业，1994年同济医科大学肝胆外科学硕士，副主任医师，主攻胆道外科尤其梗阻性黄疸基础、临床及手术、腹腔镜外科、发表学术论文238篇，参编专著1部，获全军科技奖15项，国际会议’95 China international meeting on hepatic biliary and pancreatic surgery和’97 European congress of the international hepato-pancreato-biliary大会报告.
通讯作者 方驰华，510282，第一军医大学珠江医院普外科，广东省广州市工业大道253号.
Correspondence to:FANG Chi-Hua, Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, 253 Gong Ye Avenue, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China
, 百拇医药
Tel. +86*20*84339888-88153
收稿日期 1998-06-10
4 参考文献
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, 百拇医药
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, http://www.100md.com 12 方驰华，戴永贵，邓明福，赵慧仁，周玉宝. 梗阻性黄疸时胆道内压和门静脉血流与IL-2、SIL-2R、T淋巴细胞亚群变化的关系探讨. 普外基础与临床杂志，1996；3(4)：196-199
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14 方驰华，邓明福，赵慧仁，周晓兰，周玉宝，戴永贵. 梗阻性黄疸可溶性白细胞介素Ⅱ受体与T淋巴细胞亚群的关系. 中华实验外科杂志，1996；13(5)：275-276, 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院普外科 广东省广州市 510282
关键词：黄疸/免疫学；免疫，细胞；精氨酸
华人消化杂志981026
Arginine regulation of cellular immunity in patients with obstructive jaundice
FANG Chi-Hua and YANG Ji-Zhen
Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China
, 百拇医药
Subject headings jaundice/immunology; immunity, cellular; arginine
Abstract
AIM To improve cellular immune function and enhance measures against infection in patients with obstructive jaundice with arginine.
METHODS Changes of cellular immunity and perioperative infection complications were studied in 37 patients (including 14 patients with AOSC) without arginine (group A) and 29 patients (including 11 patients with AOSC) with arginine treatment (group B).
, 百拇医药
RESULTS Both pre or post-operation, CD+3 and CD+4 were higher in group B than those of group A(P<0.01，pre-operative t values were 7.75 and 5.72 and post-operative t values were 8.88 and 10.28 respectively). But SIL-2R of group B was lower than that of group A (P<0.01, pre-operative t=5.14，post-operative t=8.76). In AOSC, 7 days post-operation body temperature and WBC were lower in group B than those of group A(P<0.01, t values were 7.32 and 4.23); and infectious complications of group A were obviously higher than those of group B (P<0.01, χ2=13.42).
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CONCLUSION Arginine can improve perioperation cellular immune function and reduce occurrence of post-operative infections.
中国图书资料分类号 R575.6
摘 要
目的 探讨精氨酸改善梗阻性黄疸细胞免疫功能和增强抗感染措施.
方法 梗阻性黄疸患者66例，分为非精氨酸(A组)37例(含急性梗阻性化脓性胆管炎，AOSC 14例)和精氨酸组(B组)29例(含1例AOSC)，研究两组手术前后细胞免疫变化和感染性并发症.
结果 不论手术前、还是手术后，B组CD+3, CD+4显著高于A组(P<0.01，手术前t值分别为7.75和5.72，手术后t值分别为8.88和10.28)，SIL-IR显著低于B组(P<0.01，术前t=5.14，术后t=8.76). B组AOSC术后感染性并发症显著低于A组(P<0.01，χ2=13.42).
, 百拇医药
结论 精氨酸能增强机体细胞免疫功能和降低术后感染.
0 引言
梗阻性黄疸患者围手术期对感染的易感性增加，目前认为与机体细胞免疫功能降低密切相关. 1994-01/1994-04，作者应用精氨酸对梗阻性黄疸细胞免疫功能调节进行研究，并观察了精氨酸对降低术后感染性并发症的疗效.
1 对象和方法
1.1 对象 非精氨酸组(A组)37例，男17例，女20例，年龄23岁～77岁，平均55.5岁±15.0岁. 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)14例，其中结石性AOSC 12例，均行胆囊切除，胆总管探查术；肿瘤性AOSC 12例，仅行胆管T管引流术. 血清总胆红素235μmol/L±45μmol/L，体温38.7℃±1.0℃，WBC 23×109/L±7×109/L，术中胆管压力4.97kPa±3.24kPa. 择期手术23例，其中胆总管结石14例，胆管肿瘤9例，施行胆囊切除，胆总探查11例，间置空肠、人工乳头、胆肠吻合术3例，胰头十二指肠切除术2例，胆囊空肠吻合术4例，胆管T管引流术3例. 血清总胆红素207μmol/L±47μmol/L，胆道压力3.02kPa±0.43kPa. 精氨酸组(B组)29例，男19例，女10例，年龄18岁～74岁，平均56.32岁±16.31岁. AOSC 11例，均为胆管结石，施行胆囊切除，胆管T管引流术. 血清总胆红素409μmol/L±38μmol/L，体温38.2℃±1.0℃，WBC 224×109/L±2×109/L，胆管压力4.78kPa±3.33kPa. 择期手术18例，胆管结石13例，胆道肿瘤3例，胰头癌2例. 胆囊切除、胆总管探查7例，间置空肠、人工乳头、胆肠吻合术6例，胰头十二指肠切除术3例，肝门部胆管癌骨骼化根治术1例，胆囊空肠吻合术1例，胆管T管引流术3例. 血清总胆红素321μmol/L±49μmol/L，胆道压力3.45kPa±0.52kPa. 各组入院后经B超，CT或PTC检查明确诊断. 过去无严重感染、肝硬变、血液和淋巴系统病史.
, http://www.100md.com
1.2 方法 A组入院后次日和手术后10d抽外周静血测可溶性白细胞介素2受体(SIL-2R). 另抽1.0mL血置于无菌肝素抗凝管测试T淋巴细胞亚群包括CD+3,CD+4，CD+8. B组入院后给精氨酸15g加入葡萄糖500mL，甲氰咪呱0.4g加入生理盐水250mL，静脉滴入，1次/d，直至术后10d. 分别于用药后5d和术后10d抽外周静脉血测上述指标. SIL-IR测定：采用酶联免疫吸收实验夹心法(ELISA夹心法)，SIL-IR检测盒来自第四军医大学免疫学教研室. 操作严格按检测要求. T淋巴细胞亚群测定：采用抗体致敏RBC花环法. 测T淋巴细胞亚群试剂来自武汉生物制品所，抗T淋巴细胞单抗致敏绵羊RBC. 胆道压力(BTP)测定：胆总管探测前用接有内充生理盐水塑料导管的12号针穿刺梗阻上段胆管，导管的另一端接测压管，液平停止波动即为BTP. 观察临床指标：A，B两组AOSC患者体温、WBC记数，血液和胆管胆汁细菌生长，感染性并发症包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、败血症.
, 百拇医药
统计学处理 A，B两组手术前、后细胞免疫指标比较用非配对t检验，A组手术前、后和B组手术前、后细胞免疫指标比较用配对t检验. 两组体温，WBC记数比较用t检验，其他临床观察指标用卡方检验.
2 结果
2.1 细胞免疫指标 A，B两组手术前后结果见表1.
表1 A，B两组术前、后各项免疫指标比较(
分
组
n
CD+3
, 百拇医药
CD+4
CD+8
SIL-2R(kU/L)
A
手术前
手术后
37
37
49.2±4.5b
56.4±4.0
27.0±4.1b
, 百拇医药
31.4±3.1
20.0±2.6b
23.1±3.3
898±331b
709±223
B
手术前
手术后
29
29
56.4±2.3b
66.4±5.1
, http://www.100md.com
32.3±3.4b
39.7±3.5
23.1±3.0
23.3±5.9
569±103b
279±159
bP<0.01，vs 手术后，t值分别为9.63，8.18，8.24.
2.2 细菌生长、WBC计数和T A，B两组AOSC患者的结果 见表2～4. A组术中胆汁生长大肠杆菌5例，粘质沙雷菌4例，其他3例，术前血液生长大肠杆菌4例，粘质沙雷菌2例，其他1例. B组术中胆汁生长大肠杆菌6例，粘质沙雷菌3例，其他2例，术前血液生长大肠杆菌3例，粘质沙雷菌2例，其他2例. 表2 A，B两组AOSC两种体液细菌生长情况(n)
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分组
n
胆管胆汁
外周静脉血
术中
术后5d
术前
术后5d
A
14
12
7a
7
, 百拇医药
5a
B
11
11
1
7
0
aP<0.05，vs B组，χ2值分别为4.74和3.43. 表3 A，B两组AOSC术后T，WBC记数比较(
分组
n
, 百拇医药
t/℃
WBC (×109/L)
3d
7d
3d
7d
A
14
38.6±0.7b
38.1±0.5b
21±4b
15±4b
, 百拇医药
B
11
37.1±0.3
36.7±0.4
14±3
9±3
aP<0.05，vs B组，χ2值分别为4.26，7.32，4.95和4.23. 表4 A，B两组术后并发症比较(n)
分组
n
切口感染
肺部感染
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腹腔感染
败血症
合计
死亡
A
37
4
9
2
3
18b
4
B
, http://www.100md.com 29
0
2
0
0
2
0
bP<0.01，χ2=13.42.
3 讨论
动物试验[1]和临床研究[2，3]证明，梗阻性黄疸时细胞免疫功能降低，其发生机制不十分清楚，从发生类型分为特异性细胞免疫功能抑制和非特异性细胞功能抑制. 前者发生中心环节是淋巴细胞和巨噬细胞功能抑制，主要与下列因素有关：①存在T淋巴细胞抑制因子：发现梗阻性黄疸患者L的血浆α-球蛋白升高，这种球蛋白能抑制T淋巴细胞识别抗原作用. ②活性巨噬细胞功能紊乱：梗阻性黄疸时对肝内枯否细胞和肝外吞噬细胞有广大影响. 巨噬细胞功能受损使摄取、加工、处理和提呈抗原能力降低，使IL-1的分泌减少并影响TH细胞活化. ③抑制性巨噬细胞被激活，产生前列腺素E2(PGE2)，而PGE2使PHA和ConA等有丝分裂原增殖受抑制，而中止了T淋巴细胞分裂过程[4]，使T淋巴细胞亚群功能抑制. ④SIL-2R活性增加：在淋巴细胞膜上存在一种低亲和力的受体P55蛋白(Tac抗原)，与P55蛋白共同构成了高亲合力的受体，并与IL-2形成具有功能活性的三聚体. SIL-2R来自mIL-2R P55蛋白，SIL-2R具有与抗Tac单克隆结合的位点，也具有结合IL-2的位点，因此，SIL-2R与MIL-2R竞争性结合IL-2，中和活化T淋巴细胞周围的IL-2，减少机体的自分泌效应[5]. 因而认为，SIL-2R是一种免疫抑制剂. 在我们以往的研究中发现，梗阻性黄疸患者不论手术前后，CD+3,CD+4,CD+8，IL-2均显著低于单纯胆囊结石患者(P<0.01)，SIL-2R显著高于单纯胆囊结石患者(P<0.01)[6，7].
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胆道梗阻后BTP逐渐增加，当BTP>2.96kPa时肝细胞停止胆汁分泌，BTP>3.63kPa时肝细胞破裂，大量的胆红素和内毒素反流入血，导致一系列病理生理变化[8]. 对T淋巴细胞亚群的影响主要有两个方面：①血液中高胆素直接抑制T淋巴细胞功能，在体外淋巴细胞培养中加入高浓度胆酸和高浓度胆红素血浆时淋巴细胞对PHA和PWM的刺激反应降低. ②内毒素刺激腹膜巨噬细胞产生TNF，通过TNF抑制宿主T淋巴细胞功能[9]. 实验性胆总管结扎1wk，发现总肝血流、门脉血流和肝动脉血流较胆总管结扎前分别下降36%，44%和41%[10]. 临床研究证明梗阻性黄疸患者随着胆道压力增加，门静脉血流降低. 胆道压力与门脉血流相关分析呈显著负相关(r=-0.62，P<0.01)[11]. 肝脏血流降低肝脏网状内皮系统功能障碍，一方面使内毒素溢出进入血液，另一方面使肝脏具有活化作用的巨噬细胞功能障碍. 门静脉血流与IL-2，CD+3,CD+4,CD+8，相关分析呈显著正相关(P<0.01)，与SIL-2R相关分析呈显著负相关(P<0.01)[12]. 表明梗阻性黄疸时门静脉血流降低不仅影响肝脏代谢，而且影响巨噬细胞功能，也是导致梗阻性黄疸细胞免疫功能降低原因之一.
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精氨酸是半必需氨基酸，是一种营养成分，更重要是它具有免疫调节作用. 在体外，精氨酸是细胞生长所必需的，外周血淋巴细胞对有丝分裂原ConA，PHA刺激的转化有赖精氨酸存在，如培养液中缺乏精氨酸，可使淋巴细胞转化率降低60%～80%，DNA合成减少75%，RNA和蛋白质合成减少25%，IL-2，r-IFN产生减少65%～80%. 精氨酸在促进CTL功能、NK细胞功能和LAK细胞产生也是必需的. 巨噬细胞的毒活性也依赖精氨酸存在. 在体内，精氨酸能增加胸腺重量和胸腺内淋巴细胞数量，使淋巴细胞对PHA，ConA刺激的转化率增加，尤其在各种大手术后5d～7d，精氨酸组细胞免疫功能恢复到正常水平，而对照组的处于抑制状态[13]. 本研究组结果显示精氨酸组术后CD+3,CD+4水平显著高于术前(P<0.01)，SIL-2R较术前显著降低(P<0.01). 术前精氨酸组CD+3，CD+4，CD+8显著高于非精氨酸组(P<0.01)， SIL-2R显著低于非精氨酸组(P<0.01). 研究表明精氨酸有显著改善梗阻性黄疸细胞免疫功能作用.
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梗阻性黄疸患者围手术期败血症常见，是导致术后死亡的主要原因之一. 研究上述发生机制以及探索改善措施有十分重要意义. 本组AOSC资料中，A，B两组败血症发生率分别为50.0%，63.6%，生长细菌以大肠杆菌和粘质沙雷氏菌为主，机体T淋巴细胞亚群功能明显抑制，SIL-2R显著增高，表明感染程度与机体细胞免疫功能抑制密切相关[14]. 根据观察临床指标分析：①A，B两组术中胆汁细胞生长和术前血液细胞生长无显著性差异(P>0.05)，术后5d，B组两种体液生长细菌转阴率显著高于A组(P<0.05)；②B组术后3d T显著低于A组(P<0.01)，术后7d B组T基本降至正常，A组仍在38.1℃±0.5℃；③在WBC计数方面，术后B组下降幅度显著优于A组(P<0.01)；④A组术后发生感染性并发症18例，术后1d和2d死于败血症和肺部感染各1例. 术后2d因感染性休克死亡2例. B组术后发生感染性并发症2例，无死亡患者，两组临床疗效比较有极显著性差异(P<0.01)；⑤A组AOSC患者使用抗生素以氨卡青霉素、甲硝唑、先锋霉素、菌必治、复达欣为主，B组AOSC患者以氨卡青霉素、甲硝唑、氯霉素为主，显然B组使用抗生素强度低于A组，但总体临床疗效B组优于A组，尤其B组胰头十二指肠切除，间置空肠、人工乳头、胆肠吻合术、肝门部胆管癌骨骼化根治术后均未发生感染性并发症. 研究表明精氨酸具有改善和提高梗阻性黄疸患者细胞免疫功能和增强机体抗感染能力.
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方驰华，男，1958-06-20生，湖北省汉川市人. 1981年空军高等专科医学大专毕业，1994年同济医科大学肝胆外科学硕士，副主任医师，主攻胆道外科尤其梗阻性黄疸基础、临床及手术、腹腔镜外科、发表学术论文238篇，参编专著1部，获全军科技奖15项，国际会议’95 China international meeting on hepatic biliary and pancreatic surgery和’97 European congress of the international hepato-pancreato-biliary大会报告.
通讯作者 方驰华，510282，第一军医大学珠江医院普外科，广东省广州市工业大道253号.
Correspondence to:FANG Chi-Hua, Department of General Surgery, Zhujiang Hospital, 253 Gong Ye Avenue, Guangzhou 510282, Guangdong Province, China
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Tel. +86*20*84339888-88153
收稿日期 1998-06-10
4 参考文献
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7 方驰华，戴永贵，邓明福，周玉宝. 梗阻性黄疸患者免疫功能变化及转归Ⅲ白细胞介素Ⅱ和可溶性白细胞介素Ⅱ受体研究. 天津医药，1997；25(1)：18-21
8 方驰华，戴永贵，崔广志，马静. 围攻手术期肝外胆管病变阻塞性黄疸的观察. 天津医药，1990；18(10)：617-619
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11 方驰华，戴永贵，王树棠，邓明福. 梗阻性黄疸血流动力学变化的研究及其影响因素分析. 中华实验外科杂志，1995；12(2)：95-96
, http://www.100md.com 12 方驰华，戴永贵，邓明福，赵慧仁，周玉宝. 梗阻性黄疸时胆道内压和门静脉血流与IL-2、SIL-2R、T淋巴细胞亚群变化的关系探讨. 普外基础与临床杂志，1996；3(4)：196-199
13 Daly JM, Reynolds J, Them A, Kinsley L, Gallagher M, Shou J et al. Immune and metobolic effect of arginine in the surgical patients. Ann Surg, 1988;208(4):5122-521
14 方驰华，邓明福，赵慧仁，周晓兰，周玉宝，戴永贵. 梗阻性黄疸可溶性白细胞介素Ⅱ受体与T淋巴细胞亚群的关系. 中华实验外科杂志，1996；13(5)：275-276, 百拇医药