肾病综合征合并肺栓塞一例
作者：王莞尔 万憬 谢满红
单位：100081 北京，中国人民解放军第四六六医院
关键词：
中华医学杂志981136 患者男，22岁。4月11日出现面部水肿，继之双手及双下肢水肿，无尿少、尿频、尿急、尿痛及腰痛。4月25日入院。体格检查：体温36.2 ℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压16/10kPa，双眼睑及颜面水肿，双肺未闻及干、湿啰音，心律规整。双下肢水肿。实验室检查：血白细胞11.9×109/L，中性粒细胞0.73，血红蛋白142 g/L，尿素氮6 mmol/L，血浆总蛋白38 g/L，白蛋白20 g/L，胆固醇7.2 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，尿蛋白定量3.8 g/24h，尿常规红细胞0～2/HP。诊断：肾病综合征，给以泼尼松口服。4月27日，患者感觉胸背痛，咯鲜红血块痰，发热，体温38.3 ℃，胸部X线片示：双侧肋膈角钝，肺内未见实变影。5月2日症状好转，体温正常。5月4日上午患者再次感觉右胸背胀痛，下午症状突然加重，尤以深呼吸时为著，轻咳无痰，无咯血，不伴恶心、呕吐、腹痛等。体温38 ℃，心率116次/分，呼吸36次/分，右第4、5肋间压痛，第4肋间以下叩诊浊音，呼吸音减弱。腹肌紧张，以右上腹为著，压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛。血白细胞11.3×109/L，中性白细胞0.74，血红蛋白151 g/L，血小板270×109/L，红细胞沉降率110 mm/1h，血、尿淀粉酶正常，腹部透视正常，胃镜未见胃穿孔。5月7日出现咯血，听诊右下肺小水泡音。胸部X线片示右下肺片 状模糊阴影。5月13日第3次出现右胸剧烈刺痛，右下肺呼吸音低，胸腔穿刺抽出血性胸液2 ml，胸水常规检查呈渗出液。1∶3 000 OT试验阴性，6次痰检查结核菌阴性，痰阿米巴原虫、肺吸虫、含铁血黄素细胞检查均阴性，血培养阴性。经对症治疗，咯血基本停止，但常感右胸痛。一直口服泼尼松20～40 mg/日，病情平稳。9月4日因尿蛋白控制不理想，泼尼松加量至60 mg/日。9月5日患者突感心慌、烦躁、呼吸困难、面色青紫，血压8/6 kPa，心率180次/分，心律不齐。心电图为窦性心动过速，偶发房早。血白细胞17.1×109/L。中性粒细胞0.87，红细胞5.73×1012/L，血红蛋白171 g/L，尿素氮4.6 mmol/L，胆固醇13.96 mmol/L，甘油三酯2.63 mmol/L。患者因抢救无效死亡。尸体解剖报告：(1) 右心室、肺动脉主干及左右肺动脉骑跨型栓塞；(2) 双肺多发梗死，右肺较著，伴大小不等，新旧不一小血栓，部分机化、再通；(3) 膜性肾小球肾炎。死亡原因：肺动脉骑跨型栓塞。
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讨论：肺血栓栓塞是肾病综合征常见的严重并发症。肾病综合征合并肺血栓栓塞的发病机理为血液高凝状态。膜性肾小球肾炎是肾病综合征合并血栓栓塞的最常见病理类型，其原因不清，可能存在某些特殊免疫损伤[1]。
肾病综合征合并肺血栓栓塞的主要促发因素为应用糖皮质激素和利尿剂。糖皮质激素可刺激血小板生成，使某些凝血因子浓度升高。应根据具体病情决定剂量及疗程，不应长期大量盲目使用。
本例除有肺血栓栓塞的胸痛、咯血、咳嗽、呼吸困难及发热等表现外，还出现了腹肌紧张、右上腹压痛和血性胸液。腹部体征与膈肌受刺激、急性肝充血使包膜扩张有关。胸液系肺梗塞病变累及邻近胸膜所致。尸体解剖见双肺多发梗死，伴大小新旧不等的小血栓，与其临床反复多次发生的胸痛、咯血等症状相符，而肺动脉骑跨栓塞又与临终前的突然呼吸困难、休克、猝死吻合。
参考文献
1 刘玉春，王海燕.肾静脉血栓.见：王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.1181-1190.
(收稿：1998-08-10), 百拇医药
单位：100081 北京，中国人民解放军第四六六医院
关键词：
中华医学杂志981136 患者男，22岁。4月11日出现面部水肿，继之双手及双下肢水肿，无尿少、尿频、尿急、尿痛及腰痛。4月25日入院。体格检查：体温36.2 ℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压16/10kPa，双眼睑及颜面水肿，双肺未闻及干、湿啰音，心律规整。双下肢水肿。实验室检查：血白细胞11.9×109/L，中性粒细胞0.73，血红蛋白142 g/L，尿素氮6 mmol/L，血浆总蛋白38 g/L，白蛋白20 g/L，胆固醇7.2 mmol/L，甘油三酯2.1 mmol/L，尿蛋白定量3.8 g/24h，尿常规红细胞0～2/HP。诊断：肾病综合征，给以泼尼松口服。4月27日，患者感觉胸背痛，咯鲜红血块痰，发热，体温38.3 ℃，胸部X线片示：双侧肋膈角钝，肺内未见实变影。5月2日症状好转，体温正常。5月4日上午患者再次感觉右胸背胀痛，下午症状突然加重，尤以深呼吸时为著，轻咳无痰，无咯血，不伴恶心、呕吐、腹痛等。体温38 ℃，心率116次/分，呼吸36次/分，右第4、5肋间压痛，第4肋间以下叩诊浊音，呼吸音减弱。腹肌紧张，以右上腹为著，压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛。血白细胞11.3×109/L，中性白细胞0.74，血红蛋白151 g/L，血小板270×109/L，红细胞沉降率110 mm/1h，血、尿淀粉酶正常，腹部透视正常，胃镜未见胃穿孔。5月7日出现咯血，听诊右下肺小水泡音。胸部X线片示右下肺片 状模糊阴影。5月13日第3次出现右胸剧烈刺痛，右下肺呼吸音低，胸腔穿刺抽出血性胸液2 ml，胸水常规检查呈渗出液。1∶3 000 OT试验阴性，6次痰检查结核菌阴性，痰阿米巴原虫、肺吸虫、含铁血黄素细胞检查均阴性，血培养阴性。经对症治疗，咯血基本停止，但常感右胸痛。一直口服泼尼松20～40 mg/日，病情平稳。9月4日因尿蛋白控制不理想，泼尼松加量至60 mg/日。9月5日患者突感心慌、烦躁、呼吸困难、面色青紫，血压8/6 kPa，心率180次/分，心律不齐。心电图为窦性心动过速，偶发房早。血白细胞17.1×109/L。中性粒细胞0.87，红细胞5.73×1012/L，血红蛋白171 g/L，尿素氮4.6 mmol/L，胆固醇13.96 mmol/L，甘油三酯2.63 mmol/L。患者因抢救无效死亡。尸体解剖报告：(1) 右心室、肺动脉主干及左右肺动脉骑跨型栓塞；(2) 双肺多发梗死，右肺较著，伴大小不等，新旧不一小血栓，部分机化、再通；(3) 膜性肾小球肾炎。死亡原因：肺动脉骑跨型栓塞。
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讨论：肺血栓栓塞是肾病综合征常见的严重并发症。肾病综合征合并肺血栓栓塞的发病机理为血液高凝状态。膜性肾小球肾炎是肾病综合征合并血栓栓塞的最常见病理类型，其原因不清，可能存在某些特殊免疫损伤[1]。
肾病综合征合并肺血栓栓塞的主要促发因素为应用糖皮质激素和利尿剂。糖皮质激素可刺激血小板生成，使某些凝血因子浓度升高。应根据具体病情决定剂量及疗程，不应长期大量盲目使用。
本例除有肺血栓栓塞的胸痛、咯血、咳嗽、呼吸困难及发热等表现外，还出现了腹肌紧张、右上腹压痛和血性胸液。腹部体征与膈肌受刺激、急性肝充血使包膜扩张有关。胸液系肺梗塞病变累及邻近胸膜所致。尸体解剖见双肺多发梗死，伴大小新旧不等的小血栓，与其临床反复多次发生的胸痛、咯血等症状相符，而肺动脉骑跨栓塞又与临终前的突然呼吸困难、休克、猝死吻合。
参考文献
1 刘玉春，王海燕.肾静脉血栓.见：王海燕主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.1181-1190.
(收稿：1998-08-10), 百拇医药