结核病学
http://www.100md.com
中华医学杂志 1998年第12期第78卷
作者：端木宏谨
单位：101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所
关键词：
中华医学杂志981208 一、结核病控制情况
多年来，我国结核病控制工作中存在的主要问题是不能有效地发现和对传染源进行治疗管理，实际掌握肺结核病人数大大少于存在的病人数。由于大量传染源未被发现也未得到有效的治疗管理，结核病疫情下降缓慢，有些地区结核病疫情出现回升。卫生部结核病控制中心认为，对排菌病人的“高治愈率，高发现率”是新时期控制结核病的策略目标，直接涂片法为检出，诊断细菌涂片阳性(涂阳)新病人的最佳方法，适用于我国广大农村地区。近年来，为了加强以控制传染源为重点的综合防治措施，我国开展世界银行贷款和卫生部结核病控制项目。到1997年底，世界银行贷款项目覆盖了13省的1 162个县，覆盖人口5.6亿。已免费检查了451万多例可疑肺结核病人，发现治疗了97万多例肺结核病人，其中免费治疗705 785例传染性肺结核病人。新发涂阳病人治疗两个月的转阴率为91.9%，3个月的转阴率为96.5%。新发涂阳病人316 824例的治愈率达93.8%。复治涂阳病人治疗两个月的转阴率为85.7%，3个月转阴率为91.8%，198 683例的治愈率达87.6%。卫生部结核病控制项目已在15个省323个县实施，覆盖人口超过1.6亿。已发现涂阳病人58 690例，初治涂阳病人化疗两个月痰菌转阴率94.6%，29 865例的治愈率达93.3%。复治涂阳病人化疗两个月的转阴率为85.5%，6 942例的治愈率83.0%。项目实施地区病人发现率和治愈率大大提高，使全国每年发现排菌病人数较项目实施前增加十万余人，在短程督导化疗的推广使用下，治愈了大量的传染源。宁夏结核病防治所报道，1996年涂阳病人新登记率为20.07/10万，比1990年增加3.1倍。全国结核病监测研究协作组报道项目地区新发涂阳病人发现，治疗总效果比项目前及非项目地区提高约1.5倍。
, 百拇医药
二、结核病的诊断
PCR在诊断结核病上的作用受到关注，首都医科大学附属同仁医院研究表明，血清抗结核分支杆菌抗体对结核病的诊断具有重要参考价值。广州市胸科医院肺部疾病研究所利用AmpliSensor-聚合酶链反应技术(PCR)检测结核分支杆菌，发现Ampli Sensor-PCR的敏感性显著高于涂片及培养(P<0.01)特异性较PCR法高，并可以通过标准曲线划定检出下限，换算出标本中原始的靶DNA值，同时具有较高的特异性和敏感性，对肺结核和肺外结核的诊断具有一定的临床意义。温州市第二人民医院报道，PCR反应检测肺结核病人外周血单个核细胞中结核分支杆菌DNA对结核病的诊断具有参考价值。常州市第三人民医院研究表明，外周血白细胞中结核分支杆菌DNA检测用于肺结核诊断具有较高的敏感性和准确性。
三、耐药结核病的研究
耐药结核病已成为引起全球结核病急剧上升的四大原因之一，耐药性结核病，特别是耐多药结核病的发生对结核病控制规划(NTP)的实现构成严重的威胁。耐药突变菌可能是由于染色体突变，DNA上的个别核苷酸配对发生错误，形成错误的氨基酸顺序，突变菌降低了药物对细胞壁的通透性，药物结合点亲合力下降使药物非活化来逃避或阻止药物对细菌的作用。
, 百拇医药
1997年9月召开了全国耐多药结核病学术会议，会上将MDR-TB定义作为对HRZES(异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，链霉素)5种主要抗结核药物中任何两种及两种以上产生耐药者。考虑到耐异烟肼，利福平在临床上的重要性，建议单独统计至少已经耐HR的情况。对MDR-TB的中文译名，认为“耐多药结核病”一词比较贴切。
目前国内不同地区的结核分支杆菌培养和药 物敏感性测定方法各异，致使所得的结果缺乏可比性，耐药性测定方法有待统一。近年来国内外一些学者对结核分支杆菌药物产生耐药性的分子机制取得了一些成果。北京结核病胸部肿瘤研究所发现结核分支杆菌耐利福平由rpoB基因突变引起，耐异烟肼与katG, inhA/mabA, ahpc基因突变有关。深圳龙岗中心医院和广东医学院呼吸病研究所报道，过氧化氢酶活性缺乏及KatG基因在结核分支杆菌的完全缺失主要与异烟肼高度耐药性有关，而katG基因的突变可能是异烟肼耐药性更为主要的原因。
中国人民解放军第三○九医院在国内首次报道，耐多药是由于多种药物靶基因逐步突变所致，少数耐多药分离株只有一个利福平耐药基因突变，可能存在一个突变位点，也可能系检查技术所限，未能测出所有突变；PCR-SSCP技术能检测结核分支杆菌分离株的多种耐药性遗传标志，可能是一种检测耐药性的有效手段。北京结核病胸部肿瘤研究所研究表明，抓好初治病人的治疗和管理是防止多药耐药产生的关键，对耐多药结核病的治疗选择氧氟沙星与其它敏感的抗结核药物联合应用疗效较满意。
, 百拇医药
四、肺外结核病的诊断
肺外结核病在发达国家或发展中国家均只占结核病的一小部分，在结核病的流行传播中重要性较小。但在发达国家已较注意肺外结核病的发生，已纳入结核病的报告统计中，我国尚未建立完善的肺外结核病登记报告系统，只是散在的临床报道。
在肺外结核病的实验诊断中，华西医科大学报道结核性腹膜炎腹水的PCR的敏感性为69%，ELISA为71%，培养为9%，涂片镜检均为阴性。并发现杂交较凝胶电泳检测更敏感。新乡医学院对60例骨结核标本，遵义医学院对52例肾结核病人尿标本作PCR亦获相近结果。滨州医学院报道肝切除术病人343例，术后经病理证实为肝结核者8例，其中5例手术前误诊。中山医科大学附属第三医院经关节镜检查及病理诊断滑膜结核18例，仅4例术前拟诊结核。第三军医大学附属西南医院手术治疗的肠系膜淋巴结核59例，术前确诊者14例。第一军医大学珠江医院以结肠镜诊断早期肠结核，显示病变表浅，无溃疡，结核肉芽组织及纤维组织增生和明显干酪样坏死为镜下病理特征。北京市结核病胸部肿瘤研究所探讨胸腰椎结核合并截瘫的非手术治疗的适应证与可行性，非手术组16例中14例的截瘫完全恢复。对初次手术治疗失败的脊椎结核109例分析其失败的主要原因为，化疗不合理及耐药菌株的产生；手术时机，术式的选择及术中处理不当；多椎体病变、跳跃病变及合并其它结核。
(收稿：1998-09-03), http://www.100md.com
单位：101149 北京市结核病胸部肿瘤研究所
关键词：
中华医学杂志981208 一、结核病控制情况
多年来，我国结核病控制工作中存在的主要问题是不能有效地发现和对传染源进行治疗管理，实际掌握肺结核病人数大大少于存在的病人数。由于大量传染源未被发现也未得到有效的治疗管理，结核病疫情下降缓慢，有些地区结核病疫情出现回升。卫生部结核病控制中心认为，对排菌病人的“高治愈率，高发现率”是新时期控制结核病的策略目标，直接涂片法为检出，诊断细菌涂片阳性(涂阳)新病人的最佳方法，适用于我国广大农村地区。近年来，为了加强以控制传染源为重点的综合防治措施，我国开展世界银行贷款和卫生部结核病控制项目。到1997年底，世界银行贷款项目覆盖了13省的1 162个县，覆盖人口5.6亿。已免费检查了451万多例可疑肺结核病人，发现治疗了97万多例肺结核病人，其中免费治疗705 785例传染性肺结核病人。新发涂阳病人治疗两个月的转阴率为91.9%，3个月的转阴率为96.5%。新发涂阳病人316 824例的治愈率达93.8%。复治涂阳病人治疗两个月的转阴率为85.7%，3个月转阴率为91.8%，198 683例的治愈率达87.6%。卫生部结核病控制项目已在15个省323个县实施，覆盖人口超过1.6亿。已发现涂阳病人58 690例，初治涂阳病人化疗两个月痰菌转阴率94.6%，29 865例的治愈率达93.3%。复治涂阳病人化疗两个月的转阴率为85.5%，6 942例的治愈率83.0%。项目实施地区病人发现率和治愈率大大提高，使全国每年发现排菌病人数较项目实施前增加十万余人，在短程督导化疗的推广使用下，治愈了大量的传染源。宁夏结核病防治所报道，1996年涂阳病人新登记率为20.07/10万，比1990年增加3.1倍。全国结核病监测研究协作组报道项目地区新发涂阳病人发现，治疗总效果比项目前及非项目地区提高约1.5倍。
, 百拇医药
二、结核病的诊断
PCR在诊断结核病上的作用受到关注，首都医科大学附属同仁医院研究表明，血清抗结核分支杆菌抗体对结核病的诊断具有重要参考价值。广州市胸科医院肺部疾病研究所利用AmpliSensor-聚合酶链反应技术(PCR)检测结核分支杆菌，发现Ampli Sensor-PCR的敏感性显著高于涂片及培养(P<0.01)特异性较PCR法高，并可以通过标准曲线划定检出下限，换算出标本中原始的靶DNA值，同时具有较高的特异性和敏感性，对肺结核和肺外结核的诊断具有一定的临床意义。温州市第二人民医院报道，PCR反应检测肺结核病人外周血单个核细胞中结核分支杆菌DNA对结核病的诊断具有参考价值。常州市第三人民医院研究表明，外周血白细胞中结核分支杆菌DNA检测用于肺结核诊断具有较高的敏感性和准确性。
三、耐药结核病的研究
耐药结核病已成为引起全球结核病急剧上升的四大原因之一，耐药性结核病，特别是耐多药结核病的发生对结核病控制规划(NTP)的实现构成严重的威胁。耐药突变菌可能是由于染色体突变，DNA上的个别核苷酸配对发生错误，形成错误的氨基酸顺序，突变菌降低了药物对细胞壁的通透性，药物结合点亲合力下降使药物非活化来逃避或阻止药物对细菌的作用。
, 百拇医药
1997年9月召开了全国耐多药结核病学术会议，会上将MDR-TB定义作为对HRZES(异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，链霉素)5种主要抗结核药物中任何两种及两种以上产生耐药者。考虑到耐异烟肼，利福平在临床上的重要性，建议单独统计至少已经耐HR的情况。对MDR-TB的中文译名，认为“耐多药结核病”一词比较贴切。
目前国内不同地区的结核分支杆菌培养和药 物敏感性测定方法各异，致使所得的结果缺乏可比性，耐药性测定方法有待统一。近年来国内外一些学者对结核分支杆菌药物产生耐药性的分子机制取得了一些成果。北京结核病胸部肿瘤研究所发现结核分支杆菌耐利福平由rpoB基因突变引起，耐异烟肼与katG, inhA/mabA, ahpc基因突变有关。深圳龙岗中心医院和广东医学院呼吸病研究所报道，过氧化氢酶活性缺乏及KatG基因在结核分支杆菌的完全缺失主要与异烟肼高度耐药性有关，而katG基因的突变可能是异烟肼耐药性更为主要的原因。
中国人民解放军第三○九医院在国内首次报道，耐多药是由于多种药物靶基因逐步突变所致，少数耐多药分离株只有一个利福平耐药基因突变，可能存在一个突变位点，也可能系检查技术所限，未能测出所有突变；PCR-SSCP技术能检测结核分支杆菌分离株的多种耐药性遗传标志，可能是一种检测耐药性的有效手段。北京结核病胸部肿瘤研究所研究表明，抓好初治病人的治疗和管理是防止多药耐药产生的关键，对耐多药结核病的治疗选择氧氟沙星与其它敏感的抗结核药物联合应用疗效较满意。
, 百拇医药
四、肺外结核病的诊断
肺外结核病在发达国家或发展中国家均只占结核病的一小部分，在结核病的流行传播中重要性较小。但在发达国家已较注意肺外结核病的发生，已纳入结核病的报告统计中，我国尚未建立完善的肺外结核病登记报告系统，只是散在的临床报道。
在肺外结核病的实验诊断中，华西医科大学报道结核性腹膜炎腹水的PCR的敏感性为69%，ELISA为71%，培养为9%，涂片镜检均为阴性。并发现杂交较凝胶电泳检测更敏感。新乡医学院对60例骨结核标本，遵义医学院对52例肾结核病人尿标本作PCR亦获相近结果。滨州医学院报道肝切除术病人343例，术后经病理证实为肝结核者8例，其中5例手术前误诊。中山医科大学附属第三医院经关节镜检查及病理诊断滑膜结核18例，仅4例术前拟诊结核。第三军医大学附属西南医院手术治疗的肠系膜淋巴结核59例，术前确诊者14例。第一军医大学珠江医院以结肠镜诊断早期肠结核，显示病变表浅，无溃疡，结核肉芽组织及纤维组织增生和明显干酪样坏死为镜下病理特征。北京市结核病胸部肿瘤研究所探讨胸腰椎结核合并截瘫的非手术治疗的适应证与可行性，非手术组16例中14例的截瘫完全恢复。对初次手术治疗失败的脊椎结核109例分析其失败的主要原因为，化疗不合理及耐药菌株的产生；手术时机，术式的选择及术中处理不当；多椎体病变、跳跃病变及合并其它结核。
(收稿：1998-09-03), http://www.100md.com