风湿病学
作者：施桂英 闵伟琪
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院风湿科
关键词：
中华医学杂志981206 一、类风湿关节炎(RA)
RA的免疫遗传学研究仍然受到国内关注。中国人民解放军总医院采用聚合酶链反应(PCR)及限制性片段长度多态性(RFLP)分析技术发现，含有QKRAA或QRRAA同源表位的DR抗原阳性率在100名正常人中占30.0%，在RA组则为65.7%，在DR4+正常人中占75.0%，及在DR4+RA组为100.0%。在RA组DR抗原的QKRAA和V85，G86有0～1个氨基酸和2～3个氨基酸被取代者分别占48.8%和16.7%。进一步证实DR抗原中QKRAA或QRRAA同源表位及V85和G86序列可能与RA的发病有关。
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免疫功能紊乱是RA发病的重要环节。山东省日照市人民医院对25例老年RA患者活动期与缓解期的红细胞C3b受体花环率，及红细胞免疫复合物花环率进行检测，发现活动期患者红细胞免疫功能显著低于对照组，缓解期则有所恢复。安徽医科大学附属医院报道，RA患者血清透明质酸(HA)含量明显高于正常人，RA患者血清HA含量与受累关节数，关节肿胀指数和压痛指数以及血小板呈正相关，与白蛋白和球蛋白比值呈负相关。提示，血清HA水平可作为判断RA活动性的一项指标。镇江市第一人民医院和上海第二医科大学用免疫印迹法检测88例RA患者血清抗RA-33抗体，阳性率为36.5%。该抗体单独出现对RA的诊断有特异性，并与患者手畸形的严重程度相关。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院和蚌埠医学院附属医院从人胎盘提取Sa抗原，用免疫印迹法测抗Sa抗体，该抗体对RA的敏感性为31.9%，特异性为98.7%，阳性预报率为93.8%，阴性预报率为71.3%。与抗Sa抗体阴性患者相比，阳性患者的关节受累数多，晨僵时间长，红细胞沉降率快，及X线分期为Ⅲ期以上者比例高。中国人民解放军总医院用免疫荧光法测定RA患者血清抗角蛋白抗体(AKA)和抗核周因子(APF)的阳性率分别为41.3%和50.0%。该院还用免疫组织化学方法研究发现，RA患者关节软骨细胞及软骨下淋巴细胞上Fas/FasL的异常表达可能参与了RA软骨破坏的机制。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院将培养的RA患者滑膜细胞经流式细胞分析仪检测，发现滑膜细胞自发凋亡很少，bcl-2过量表达可能抑制了RA滑膜细胞凋亡，是滑膜细胞增生的原因之一。
, 百拇医药
外科手术是治疗RA的方法之一。北京医科大学人民医院报告7年间对64例RA患者86个膝关节行开放性滑膜切除术的经验，在Ⅰ、Ⅱ期手术的总优良率为90%以上，高于Ⅲ和Ⅳ期的优良率(32%)，73%的患者自我评价满意。
二、系统性红斑狼疮(SLE)
遗传因素在SLE发病中起重要作用。同济医科大学附属同济医院采用PCR/SSCP及免疫印迹技术，对湖北地区52例汉族SLE患者进行HLA-DQB1基因分型及自身抗体检测，发现DQB1*0608基因频率显著升高，DQB1*0302和DQB1*0501显著降低，并且DQB1*0608分别与抗平滑肌、抗核糖核蛋白及抗dsDNA抗体有相关性。提示，DQB1*0608与SLE有关联，而DQB1*0302和DQB1*0501等位基因对SLE可能有保护性作用。北京医科大学第一医院采用PCR-SSCP及RFLP方法分析SLE患者肿瘤坏死因子(TNF)多态性，发现患者的TNFβ*2基因频率较正常人显著升高，推测该基因可能是SLE发病的易感基因。
, 百拇医药
山西医科大学和哈尔滨医科大学发现，SLE患者外周血单个核细胞自发分泌白细胞介素-3(IL)-3活性显著升高，经植物血凝素(PHA)刺激后进一步升高。表明，IL-3主要来自T细胞。研究还发现，伴有显著血小板减少的患者IL-3自发分泌活性最低。中山医科大学附属第一医院采用碘化丙锭染色，在流式细胞仪下观察22例SLE患者淋巴细胞(包括总淋巴细胞、CD3+、CD4+及CD8+T细胞及B细胞)凋亡率，培养0、24和48小时的凋亡率均较对照组显著升高，并且患者的自身抗体愈多，及疾病活动性愈高，凋亡率也愈高。提示，SLE患者淋巴细胞凋亡在体外加速，并与自身抗体的产生有密切关系。
神经精神性狼疮(NPLE)是SLE的主要死亡原因之一。中山医科大学附属第三医院及长春中医学院附属医院发现，血清及脑脊液抗心磷脂(ACL)抗体阳性率在NPLE组分别为90.0%和33.0%，在非NPLE组分别为44.0%和8.3%，在非SLE的脑血管疾病组分别为50.0%和40.0%，及在正常人组均为0.0%。说明ACL的检测有助于NPLE的临床诊断。
, 百拇医药
狼疮肾炎及肾功能衰竭的早期诊断和治疗与预后密切相关。白求恩医科大学第三临床学院用间接免疫荧光法检测SLE患者血清抗肾小球基底膜(GBM)抗体，阳性率为51.2%，其中80%的患者发展为狼疮肾炎。用甲基强的松龙加环磷酰胺联合静脉冲击治疗狼疮肾炎尿毒症患者，可逆缓解率达51.2%，病程在2年内且无肾萎缩者可逆缓解率可达69.6%。中山医科大学肾脏病研究所对588例狼疮肾炎患者进行回顾分析，采用非参数乘积限估计法分析生存率，采用COX模型分析预后因素，发现狼疮肾炎患者1、5、10和13年存活率分别为88.0%、74.2%、59.1%及53.4%。影响生存的因素有血清肌酐≥120 μmol/L，尿细胞管型，SLE活动指数≥20分，年龄≤15岁，合并感染及肾脏病理世界卫生组织分型Ⅳ型，其中血清肌酐升高及SLE活动指数≥20分是独立的预后影响因素。激素加环磷酰胺能提高存活率。提示，肾脏受损及狼疮活动程度是影响狼疮肾炎的重要因素，积极的免疫抑制剂治疗有利于改善预后。
三、骨关节炎(OA)
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中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院、汕头大学医学院和哈尔滨医科大学等单位联合对OA进行了流行病学调查，发现膝关节OA在老年人可达49%，并随年龄的增加而增加，但在青壮年中也并不少见。中国人民解放军总医院报告OA患者HA浓度在血清明显升高，在滑液明显降低，滑液HA浓度/血清HA浓度比值在全身型明显低于膝型，在膝关节OAⅡ期明显低于Ⅰ期。另外，OA患者滑液层粘连蛋白(LN)水平显著升高，OA全身型及X线片Ⅱ期者的LN水平均显著高于膝型OA及Ⅰ期患者。提示，HA及LN的改变与关节受累范围及病变程度有一定相关性。骨内压增高是膝OA的一个重要的危险因子，而血管性因素如骨内静脉淤滞是骨内高压的重要原因。上海第二医科大学附属瑞金医院对实验性大白兔膝OA进行彩色多普勒血流显象研究，发现患侧股动脉收缩期峰值速度，舒张末期流速和加速度均显著降低，及阻力指数显著增高。提示，彩色多普勒血流显像作为一种无创检查方法，对膝OA的诊断有一定帮助。福建医科大学附属医院及浙江金华市中心医院分别报告膝关节磁共振成像及B型超声检查均有利于OA的早期诊断。
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OA的治疗目前尚无特异和有效的方法，大部分为对症或补充治疗。广东省五邑中医院报告，对于一些症状严重的膝OA患者，可进行关节镜下清理术，胫骨内侧高位钻孔减压术及胫骨高位截骨术，术后效果优良率分别为79.3%，88.0%和83.3%。
四、其他疾病
中国人民解放军总医院用来自衣原体热休克蛋白60及能与B27分子结合的9肽作为原型，以人工方法将9肽的每一个氨基酸均以另外19种氨基酸替换，将合成的180种9肽分别与B27-T2细胞孵育，发现第2，9位氨基酸残基是9肽与B27紧密结合所必须的，而第6，8位氨基酸可能与抗B27单克隆抗体的识别有关。上海光华医院用PCR-SSOP基因分型技术，发现强直性脊柱炎(AS)患者及正常人人类白细胞相关抗原(HLA)-B27等位基因均以B*2704最常见，两组间差异无显著意义，但在68例AS患者中还检出了B*2706和B*2707各1例。提示这2个等位基因可能与 AS关联。沈阳军区总医院报告进行性系统性硬化症患者血清中IL-2，IL-4及IL-6水平及生物活性均显著升高，该类细胞因子可能与系统性硬化症的发病有关。广东汕头大学医学院应用免疫印迹技术检测抗D′E多肽抗体，发现该抗体在混合性结缔组织病(MCTD)的阳性率为14.3%，而在其他风湿病特别是SLE患者中无一例阳性。正常对照组也全部阴性。提示抗D′E抗体的检测对MCTD的诊断有高度特异性。上海第二医科大学附属仁济医院调查了2 103名居民，发现高尿酸血症与痛风的发生率分别为10.1%和0.3%。
(收稿1998-08-04), 百拇医药
单位：100853 北京，中国人民解放军总医院风湿科
关键词：
中华医学杂志981206 一、类风湿关节炎(RA)
RA的免疫遗传学研究仍然受到国内关注。中国人民解放军总医院采用聚合酶链反应(PCR)及限制性片段长度多态性(RFLP)分析技术发现，含有QKRAA或QRRAA同源表位的DR抗原阳性率在100名正常人中占30.0%，在RA组则为65.7%，在DR4+正常人中占75.0%，及在DR4+RA组为100.0%。在RA组DR抗原的QKRAA和V85，G86有0～1个氨基酸和2～3个氨基酸被取代者分别占48.8%和16.7%。进一步证实DR抗原中QKRAA或QRRAA同源表位及V85和G86序列可能与RA的发病有关。
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免疫功能紊乱是RA发病的重要环节。山东省日照市人民医院对25例老年RA患者活动期与缓解期的红细胞C3b受体花环率，及红细胞免疫复合物花环率进行检测，发现活动期患者红细胞免疫功能显著低于对照组，缓解期则有所恢复。安徽医科大学附属医院报道，RA患者血清透明质酸(HA)含量明显高于正常人，RA患者血清HA含量与受累关节数，关节肿胀指数和压痛指数以及血小板呈正相关，与白蛋白和球蛋白比值呈负相关。提示，血清HA水平可作为判断RA活动性的一项指标。镇江市第一人民医院和上海第二医科大学用免疫印迹法检测88例RA患者血清抗RA-33抗体，阳性率为36.5%。该抗体单独出现对RA的诊断有特异性，并与患者手畸形的严重程度相关。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院和蚌埠医学院附属医院从人胎盘提取Sa抗原，用免疫印迹法测抗Sa抗体，该抗体对RA的敏感性为31.9%，特异性为98.7%，阳性预报率为93.8%，阴性预报率为71.3%。与抗Sa抗体阴性患者相比，阳性患者的关节受累数多，晨僵时间长，红细胞沉降率快，及X线分期为Ⅲ期以上者比例高。中国人民解放军总医院用免疫荧光法测定RA患者血清抗角蛋白抗体(AKA)和抗核周因子(APF)的阳性率分别为41.3%和50.0%。该院还用免疫组织化学方法研究发现，RA患者关节软骨细胞及软骨下淋巴细胞上Fas/FasL的异常表达可能参与了RA软骨破坏的机制。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院将培养的RA患者滑膜细胞经流式细胞分析仪检测，发现滑膜细胞自发凋亡很少，bcl-2过量表达可能抑制了RA滑膜细胞凋亡，是滑膜细胞增生的原因之一。
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外科手术是治疗RA的方法之一。北京医科大学人民医院报告7年间对64例RA患者86个膝关节行开放性滑膜切除术的经验，在Ⅰ、Ⅱ期手术的总优良率为90%以上，高于Ⅲ和Ⅳ期的优良率(32%)，73%的患者自我评价满意。
二、系统性红斑狼疮(SLE)
遗传因素在SLE发病中起重要作用。同济医科大学附属同济医院采用PCR/SSCP及免疫印迹技术，对湖北地区52例汉族SLE患者进行HLA-DQB1基因分型及自身抗体检测，发现DQB1*0608基因频率显著升高，DQB1*0302和DQB1*0501显著降低，并且DQB1*0608分别与抗平滑肌、抗核糖核蛋白及抗dsDNA抗体有相关性。提示，DQB1*0608与SLE有关联，而DQB1*0302和DQB1*0501等位基因对SLE可能有保护性作用。北京医科大学第一医院采用PCR-SSCP及RFLP方法分析SLE患者肿瘤坏死因子(TNF)多态性，发现患者的TNFβ*2基因频率较正常人显著升高，推测该基因可能是SLE发病的易感基因。
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山西医科大学和哈尔滨医科大学发现，SLE患者外周血单个核细胞自发分泌白细胞介素-3(IL)-3活性显著升高，经植物血凝素(PHA)刺激后进一步升高。表明，IL-3主要来自T细胞。研究还发现，伴有显著血小板减少的患者IL-3自发分泌活性最低。中山医科大学附属第一医院采用碘化丙锭染色，在流式细胞仪下观察22例SLE患者淋巴细胞(包括总淋巴细胞、CD3+、CD4+及CD8+T细胞及B细胞)凋亡率，培养0、24和48小时的凋亡率均较对照组显著升高，并且患者的自身抗体愈多，及疾病活动性愈高，凋亡率也愈高。提示，SLE患者淋巴细胞凋亡在体外加速，并与自身抗体的产生有密切关系。
神经精神性狼疮(NPLE)是SLE的主要死亡原因之一。中山医科大学附属第三医院及长春中医学院附属医院发现，血清及脑脊液抗心磷脂(ACL)抗体阳性率在NPLE组分别为90.0%和33.0%，在非NPLE组分别为44.0%和8.3%，在非SLE的脑血管疾病组分别为50.0%和40.0%，及在正常人组均为0.0%。说明ACL的检测有助于NPLE的临床诊断。
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狼疮肾炎及肾功能衰竭的早期诊断和治疗与预后密切相关。白求恩医科大学第三临床学院用间接免疫荧光法检测SLE患者血清抗肾小球基底膜(GBM)抗体，阳性率为51.2%，其中80%的患者发展为狼疮肾炎。用甲基强的松龙加环磷酰胺联合静脉冲击治疗狼疮肾炎尿毒症患者，可逆缓解率达51.2%，病程在2年内且无肾萎缩者可逆缓解率可达69.6%。中山医科大学肾脏病研究所对588例狼疮肾炎患者进行回顾分析，采用非参数乘积限估计法分析生存率，采用COX模型分析预后因素，发现狼疮肾炎患者1、5、10和13年存活率分别为88.0%、74.2%、59.1%及53.4%。影响生存的因素有血清肌酐≥120 μmol/L，尿细胞管型，SLE活动指数≥20分，年龄≤15岁，合并感染及肾脏病理世界卫生组织分型Ⅳ型，其中血清肌酐升高及SLE活动指数≥20分是独立的预后影响因素。激素加环磷酰胺能提高存活率。提示，肾脏受损及狼疮活动程度是影响狼疮肾炎的重要因素，积极的免疫抑制剂治疗有利于改善预后。
三、骨关节炎(OA)
, http://www.100md.com
中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院、汕头大学医学院和哈尔滨医科大学等单位联合对OA进行了流行病学调查，发现膝关节OA在老年人可达49%，并随年龄的增加而增加，但在青壮年中也并不少见。中国人民解放军总医院报告OA患者HA浓度在血清明显升高，在滑液明显降低，滑液HA浓度/血清HA浓度比值在全身型明显低于膝型，在膝关节OAⅡ期明显低于Ⅰ期。另外，OA患者滑液层粘连蛋白(LN)水平显著升高，OA全身型及X线片Ⅱ期者的LN水平均显著高于膝型OA及Ⅰ期患者。提示，HA及LN的改变与关节受累范围及病变程度有一定相关性。骨内压增高是膝OA的一个重要的危险因子，而血管性因素如骨内静脉淤滞是骨内高压的重要原因。上海第二医科大学附属瑞金医院对实验性大白兔膝OA进行彩色多普勒血流显象研究，发现患侧股动脉收缩期峰值速度，舒张末期流速和加速度均显著降低，及阻力指数显著增高。提示，彩色多普勒血流显像作为一种无创检查方法，对膝OA的诊断有一定帮助。福建医科大学附属医院及浙江金华市中心医院分别报告膝关节磁共振成像及B型超声检查均有利于OA的早期诊断。
, http://www.100md.com
OA的治疗目前尚无特异和有效的方法，大部分为对症或补充治疗。广东省五邑中医院报告，对于一些症状严重的膝OA患者，可进行关节镜下清理术，胫骨内侧高位钻孔减压术及胫骨高位截骨术，术后效果优良率分别为79.3%，88.0%和83.3%。
四、其他疾病
中国人民解放军总医院用来自衣原体热休克蛋白60及能与B27分子结合的9肽作为原型，以人工方法将9肽的每一个氨基酸均以另外19种氨基酸替换，将合成的180种9肽分别与B27-T2细胞孵育，发现第2，9位氨基酸残基是9肽与B27紧密结合所必须的，而第6，8位氨基酸可能与抗B27单克隆抗体的识别有关。上海光华医院用PCR-SSOP基因分型技术，发现强直性脊柱炎(AS)患者及正常人人类白细胞相关抗原(HLA)-B27等位基因均以B*2704最常见，两组间差异无显著意义，但在68例AS患者中还检出了B*2706和B*2707各1例。提示这2个等位基因可能与 AS关联。沈阳军区总医院报告进行性系统性硬化症患者血清中IL-2，IL-4及IL-6水平及生物活性均显著升高，该类细胞因子可能与系统性硬化症的发病有关。广东汕头大学医学院应用免疫印迹技术检测抗D′E多肽抗体，发现该抗体在混合性结缔组织病(MCTD)的阳性率为14.3%，而在其他风湿病特别是SLE患者中无一例阳性。正常对照组也全部阴性。提示抗D′E抗体的检测对MCTD的诊断有高度特异性。上海第二医科大学附属仁济医院调查了2 103名居民，发现高尿酸血症与痛风的发生率分别为10.1%和0.3%。
(收稿1998-08-04), 百拇医药