血液病学
作者：卞寿庚 秘营昌
单位：300020 天津，中国医学科学院血液学研究所
关键词：
中华医学杂志981205 一、骨髓增生异常综合征(MDS)的基础研究
MDS患者骨髓造血前体细胞在分化发育过程中存在分化功能缺陷和过度凋亡现象。患者体内一些为细胞生存所必需的造血生长因子水平也存在异常，这可能与MDS的过度凋亡有关。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院观察了重组红细胞生成素(rhEPO)、重组白细胞介素3(rhIL-3)、重组粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)对体外培养的MDS造血前体细胞(CD34+细胞)凋亡状况的影响。发现大剂量rhEPO(100U/ml以上)、rhGM-CSF(500U/ml)、rhIL-3(100U/ml)均可抑制体外培养的MDS造血前体细胞凋亡；三者联用有协同作用。提示临床上以大剂量rhEPO治疗MDS时可以联合应用IL-3或GM-CSF。北京医院也进行了相似的研究，发现干细胞因子与GM-CSF、IL-3、rhEPO等生长因子联合应用可以提高一部分患者造血祖细胞的集落形成能力；部分MDS高危组患者在集落形成能力改善的同时白血病细胞集落也有不同程度的增长。认为MDS患者于治疗前对CD34+细胞进行增殖分化特性和生长因子反应性研究，可指导临床安全、有效、合理地应用造血生长因子。
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为了探讨MDS骨髓无效造血和过度凋亡现象，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院对MDS造血干祖细胞(CD34+细胞)进行了体外培养。发现在培养的第7、10、14天，细胞凋亡率和正常对照组比较均有显著差异(明显高于对照组)。在MDS向白血病转化过程中，凋亡率逐渐降低，集落培养显示粒细胞巨噬细胞集落生成单位(CFU-GM)、CFU-Mix、红系集落形成单位(CFU-E)、红细胞爆增式集落形成单位(BFU-E)数量明显低于正常。中国医学科学院血液学研究所则从分子生物学角度对MDS无效造血进行了探讨。采用RT-PCR方法研究了MDS和骨髓增生异常综合征后急性髓细胞白血病(post-MDS AML)患者的Evi l和MDS1-Evi l基因表达。发现随MDS病情进展，Evi l和MDS1-Evi l基因表达率呈递增趋势(尤以Evi l基因显著)；且post-MDS-AML患者明显高于原发AML。体外细胞培养时Evi l和MDS1-Evi l阳性病例的CFU-GM、CFU-E、BFU-E数量低于阴性病例。均说明Evi l和MDS1-Evi l基因与MDS病情进展有关，为解释MDS无效造血的发生机制提供了线索；也说明post-MDS-AML和原发AML生物学特征不同，其发病机制存在差异。
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二、急性白血病
1.老年急性白血病：随着社会人口老龄化，老年急性白血病将逐渐增多，其研究已引起国内学者的重视。上海市白血病协作组统计分析了417例老年(年龄≥60岁)急性白血病，占同期急性白血病住院病例的14.5%；该比例有逐年上升的趋势：1984年老年急性白血病占全部住院急性白血病的9.3%，至1993年即升至21.2%。
老年急性白血病以急性髓细胞白血病(AML)为常见，AML和急性淋巴细胞白血病(ALL)之比为4.55∶1，而同期青壮年患者AML∶ALL为2.65∶1。老年AML中又以M5亚型最多(占40.0%)，ALL中以L3最多(占32.4%)。老年和青壮年急性白血病患者的治疗前白细胞数(WBC)、血红蛋白、血小板数及外周血幼稚细胞比例、骨髓增生程度、骨髓幼稚细胞比例等指标无差异。中国医学科学院血液学研究所分析了老年AML的免疫表型特点，CD34、CD7、P170表达率均较高(分别为40.0%、24.0%、42.3%，同期青壮年患者分别为28.3%、17.7%、21.7%)，从一个侧面说明多数老年AML患者细胞起源较早。
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一般认为老年急性白血病预后较差，上海协作组报道完全缓解率(含AML和ALL)仅为23.9%，早期死亡率达19.2%；随年龄增大完全缓解率降低，死亡率增加(同期青壮年患者分别为53.7%和10.0%)。常规剂量诱导治疗的完全缓解率高于小剂量化疗组。第一军医大学南方医院采用4种不同的化疗方案(HA、DA、HOAP、LD-Arac，其中前三种方案为标准剂量)治疗了45例老年AML，各方案完全缓解率分别为52%、50%、44%、11%；各化疗方案的毒副作用、治疗相关死亡率无显著差异。中国医学科学院血液学研究所观察33例老年原发AML的完全缓解率为53.4%，一年实际无病生存率为41.6%。均说明常规剂量联合化疗亦是老年AML可耐受的有效治疗方案。下述因素是老年AML早期死亡的主要原因，年龄>70岁、有心肺基础疾病史、有MDS病史、存在弥漫性血管内凝血、血红蛋白<40 g/L、外周血幼稚细胞高于0.80等。
2.儿童AML：儿童白血病的研究重点多在ALL，AML的有关资料较少(尤其是国内)。北京儿童医院总结了274例儿童AML，从临床特点、治疗结果、预后因素几方面进行了系统分析，提供了有价值的资料。儿童AML发病中位年龄7岁3个月，男/女=1.63∶1，肝脾肿大占56.9%(以M4、M5亚型多见)，髓外白血病以绿色瘤多见(占54.0%)，FAB分型以M2居多(占59.5%)。先后采用三种方案治疗(1) VAMP(长春新碱、阿糖胞苷、6MP、强的松)(2) DA(3)DA+Vm26，总完全缓解率65.6%；三种方案的完全缓解率分别为55.9%、72.8%、92.3%。统计学分析证明治疗前白细胞数、肝脾肿大程度与完全缓解率显著相关。诱导缓解时间(≤6周、>6周)及有无髓外白血病与长生存有关，而治疗方案、FAB分型与长期缓解率无显著相关性。指出小儿白血病治疗关键也在于合理强化、有效的化疗方案，早期治疗，缩短达完全缓解的时间。
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三、血管性血友病(vWD)
vWD是一种最常见的遗传性出血性疾病，是由于体内vWF(第Ⅷ因子)先天性质或量的缺陷所致，正确的产前诊断和预防患儿的出生是本病防治的重点。苏州医学院附属第一医院采用聚合酶链反应(PCR)-MspⅠ和RsaⅠ酶切分析方法进行了我国汉族人群vWF基因MspⅠ和RsaⅠ限制性片段长度多态性的研究。证明我国汉族人中vWF基因的5′端存在MspⅠ和RsaⅠ多态性位点，可用于vWD的遗传咨询和产前诊断，也为建立一套适合我国人群的vWD基因诊断指标提供了重要资料。上海第二医科大学附属瑞金医院则采用PCR-变性聚丙烯酰胺凝胶电泳/银染法分析vWF基因内微卫星DNA位点的扩增片段长度多态性(amp-FLP)，在两个vWD家系中发现单倍型A2/B3和A4/B3分别与致病基因连锁(A位点：nt1890～1990，B位点：nt2215～2380)。提示(1) A、B两个位点是较好的遗传标记，可用于中国人vWD家系的连锁分析和遗传咨询；(2) 多重PCR检测微卫星DNA的方法较方便、快捷，适用于临床进行遗传性疾病的家系分析和遗传咨询。
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另外，苏州医学院附属第一医院应用PCR-变性梯度凝胶电泳(DGGE)方法在我国首次检测到1例3型vWD患者的基因缺陷，在vWF基因第3外显子的第212号氨基酸发生了C→A的替换，使Ser71突变为终止密码子。突变使酶切位点发生改变，创造了XbaⅠ酶切位点，消除了原有的TaqⅠ位点。
四、中国人阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)PIG-A基因突变的特点
我国的后天溶血性疾病中PNH较为常见，PNH的发病系PIG-A基因突变所致，而且该基因突变在各国有差异。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院率先报道了中国人PNH患者PIG-A基因突变情况，采用RT-PCR、异源双链分析/单链构象分析互补筛选异常片段，克隆、测序；在4例PNH患者均发现PIG-A基因突变，突变均在第2外显子。共确定了5个突变位点，包括4个单碱基突变(1个同义突变、3个错义突变)和1个移码突变(1个碱基缺失)；突变位点为随意分布，无突变热点。初步结果提示中国PNH患者的PIG-A基因突变可能均为小突变，无两个以上的碱基置换或丢失。
(收稿：1998-08-10), 百拇医药
单位：300020 天津，中国医学科学院血液学研究所
关键词：
中华医学杂志981205 一、骨髓增生异常综合征(MDS)的基础研究
MDS患者骨髓造血前体细胞在分化发育过程中存在分化功能缺陷和过度凋亡现象。患者体内一些为细胞生存所必需的造血生长因子水平也存在异常，这可能与MDS的过度凋亡有关。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院观察了重组红细胞生成素(rhEPO)、重组白细胞介素3(rhIL-3)、重组粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)对体外培养的MDS造血前体细胞(CD34+细胞)凋亡状况的影响。发现大剂量rhEPO(100U/ml以上)、rhGM-CSF(500U/ml)、rhIL-3(100U/ml)均可抑制体外培养的MDS造血前体细胞凋亡；三者联用有协同作用。提示临床上以大剂量rhEPO治疗MDS时可以联合应用IL-3或GM-CSF。北京医院也进行了相似的研究，发现干细胞因子与GM-CSF、IL-3、rhEPO等生长因子联合应用可以提高一部分患者造血祖细胞的集落形成能力；部分MDS高危组患者在集落形成能力改善的同时白血病细胞集落也有不同程度的增长。认为MDS患者于治疗前对CD34+细胞进行增殖分化特性和生长因子反应性研究，可指导临床安全、有效、合理地应用造血生长因子。
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为了探讨MDS骨髓无效造血和过度凋亡现象，中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院对MDS造血干祖细胞(CD34+细胞)进行了体外培养。发现在培养的第7、10、14天，细胞凋亡率和正常对照组比较均有显著差异(明显高于对照组)。在MDS向白血病转化过程中，凋亡率逐渐降低，集落培养显示粒细胞巨噬细胞集落生成单位(CFU-GM)、CFU-Mix、红系集落形成单位(CFU-E)、红细胞爆增式集落形成单位(BFU-E)数量明显低于正常。中国医学科学院血液学研究所则从分子生物学角度对MDS无效造血进行了探讨。采用RT-PCR方法研究了MDS和骨髓增生异常综合征后急性髓细胞白血病(post-MDS AML)患者的Evi l和MDS1-Evi l基因表达。发现随MDS病情进展，Evi l和MDS1-Evi l基因表达率呈递增趋势(尤以Evi l基因显著)；且post-MDS-AML患者明显高于原发AML。体外细胞培养时Evi l和MDS1-Evi l阳性病例的CFU-GM、CFU-E、BFU-E数量低于阴性病例。均说明Evi l和MDS1-Evi l基因与MDS病情进展有关，为解释MDS无效造血的发生机制提供了线索；也说明post-MDS-AML和原发AML生物学特征不同，其发病机制存在差异。
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二、急性白血病
1.老年急性白血病：随着社会人口老龄化，老年急性白血病将逐渐增多，其研究已引起国内学者的重视。上海市白血病协作组统计分析了417例老年(年龄≥60岁)急性白血病，占同期急性白血病住院病例的14.5%；该比例有逐年上升的趋势：1984年老年急性白血病占全部住院急性白血病的9.3%，至1993年即升至21.2%。
老年急性白血病以急性髓细胞白血病(AML)为常见，AML和急性淋巴细胞白血病(ALL)之比为4.55∶1，而同期青壮年患者AML∶ALL为2.65∶1。老年AML中又以M5亚型最多(占40.0%)，ALL中以L3最多(占32.4%)。老年和青壮年急性白血病患者的治疗前白细胞数(WBC)、血红蛋白、血小板数及外周血幼稚细胞比例、骨髓增生程度、骨髓幼稚细胞比例等指标无差异。中国医学科学院血液学研究所分析了老年AML的免疫表型特点，CD34、CD7、P170表达率均较高(分别为40.0%、24.0%、42.3%，同期青壮年患者分别为28.3%、17.7%、21.7%)，从一个侧面说明多数老年AML患者细胞起源较早。
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一般认为老年急性白血病预后较差，上海协作组报道完全缓解率(含AML和ALL)仅为23.9%，早期死亡率达19.2%；随年龄增大完全缓解率降低，死亡率增加(同期青壮年患者分别为53.7%和10.0%)。常规剂量诱导治疗的完全缓解率高于小剂量化疗组。第一军医大学南方医院采用4种不同的化疗方案(HA、DA、HOAP、LD-Arac，其中前三种方案为标准剂量)治疗了45例老年AML，各方案完全缓解率分别为52%、50%、44%、11%；各化疗方案的毒副作用、治疗相关死亡率无显著差异。中国医学科学院血液学研究所观察33例老年原发AML的完全缓解率为53.4%，一年实际无病生存率为41.6%。均说明常规剂量联合化疗亦是老年AML可耐受的有效治疗方案。下述因素是老年AML早期死亡的主要原因，年龄>70岁、有心肺基础疾病史、有MDS病史、存在弥漫性血管内凝血、血红蛋白<40 g/L、外周血幼稚细胞高于0.80等。
2.儿童AML：儿童白血病的研究重点多在ALL，AML的有关资料较少(尤其是国内)。北京儿童医院总结了274例儿童AML，从临床特点、治疗结果、预后因素几方面进行了系统分析，提供了有价值的资料。儿童AML发病中位年龄7岁3个月，男/女=1.63∶1，肝脾肿大占56.9%(以M4、M5亚型多见)，髓外白血病以绿色瘤多见(占54.0%)，FAB分型以M2居多(占59.5%)。先后采用三种方案治疗(1) VAMP(长春新碱、阿糖胞苷、6MP、强的松)(2) DA(3)DA+Vm26，总完全缓解率65.6%；三种方案的完全缓解率分别为55.9%、72.8%、92.3%。统计学分析证明治疗前白细胞数、肝脾肿大程度与完全缓解率显著相关。诱导缓解时间(≤6周、>6周)及有无髓外白血病与长生存有关，而治疗方案、FAB分型与长期缓解率无显著相关性。指出小儿白血病治疗关键也在于合理强化、有效的化疗方案，早期治疗，缩短达完全缓解的时间。
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三、血管性血友病(vWD)
vWD是一种最常见的遗传性出血性疾病，是由于体内vWF(第Ⅷ因子)先天性质或量的缺陷所致，正确的产前诊断和预防患儿的出生是本病防治的重点。苏州医学院附属第一医院采用聚合酶链反应(PCR)-MspⅠ和RsaⅠ酶切分析方法进行了我国汉族人群vWF基因MspⅠ和RsaⅠ限制性片段长度多态性的研究。证明我国汉族人中vWF基因的5′端存在MspⅠ和RsaⅠ多态性位点，可用于vWD的遗传咨询和产前诊断，也为建立一套适合我国人群的vWD基因诊断指标提供了重要资料。上海第二医科大学附属瑞金医院则采用PCR-变性聚丙烯酰胺凝胶电泳/银染法分析vWF基因内微卫星DNA位点的扩增片段长度多态性(amp-FLP)，在两个vWD家系中发现单倍型A2/B3和A4/B3分别与致病基因连锁(A位点：nt1890～1990，B位点：nt2215～2380)。提示(1) A、B两个位点是较好的遗传标记，可用于中国人vWD家系的连锁分析和遗传咨询；(2) 多重PCR检测微卫星DNA的方法较方便、快捷，适用于临床进行遗传性疾病的家系分析和遗传咨询。
, 百拇医药
另外，苏州医学院附属第一医院应用PCR-变性梯度凝胶电泳(DGGE)方法在我国首次检测到1例3型vWD患者的基因缺陷，在vWF基因第3外显子的第212号氨基酸发生了C→A的替换，使Ser71突变为终止密码子。突变使酶切位点发生改变，创造了XbaⅠ酶切位点，消除了原有的TaqⅠ位点。
四、中国人阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)PIG-A基因突变的特点
我国的后天溶血性疾病中PNH较为常见，PNH的发病系PIG-A基因突变所致，而且该基因突变在各国有差异。中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院率先报道了中国人PNH患者PIG-A基因突变情况，采用RT-PCR、异源双链分析/单链构象分析互补筛选异常片段，克隆、测序；在4例PNH患者均发现PIG-A基因突变，突变均在第2外显子。共确定了5个突变位点，包括4个单碱基突变(1个同义突变、3个错义突变)和1个移码突变(1个碱基缺失)；突变位点为随意分布，无突变热点。初步结果提示中国PNH患者的PIG-A基因突变可能均为小突变，无两个以上的碱基置换或丢失。
(收稿：1998-08-10), 百拇医药