小切口胆囊切除经胆囊管处理胆总管继发性结石
作者：蔡乾荣 李福新 朱忠良 董骏 陆林法
单位：浙江省海盐人民医院外科(314300)
关键词：小切口；继发性胆总管结石
肝胆胰外科杂志990114 摘要 目的：介绍小切口胆囊切除经胆囊管处理胆总管继发性结石手术方法和体会。方法：采用小切口切除胆囊，经胆囊管残端插入胆道镜，用取石网取石或将结石推入十二指肠等方法。不切开胆总管，不放置T字管引流。结果：76例缩后均痊愈出院，无严重并发症。近期复查无结石残留。结论：本术式具有手术损伤小、恢复快、住院时间短、胆总管损伤轻、术后不易复发等优点，手术安全有效。
近年来，广泛的临床调查和较大数量的人群普查，都证明胆囊结石的发病率及相对发病率均呈上升趋向[1]，其中6%～19.5%患者结石排入胆总管成为继发性胆总管结石[2]，给临床治疗带来困难，但这种患者胆囊管变异增粗，胆总管结石较小，胆总管炎症轻，大多数能经胆囊管取出结石。据此，作者在小切口胆囊切除术基础上，对胆总管继发性结石经胆囊管用纤维胆道镜取石或将结石推入十二指肠等方法，不置T管引流，疗效满意。自1993年7月至1998年7月共施行76例，现报告如下。
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1临床资料
1.1 一般资料 本组76例，男27例，女49例，年龄16岁～69岁，平均42岁。均为慢性胆囊炎、多发性胆囊结石，伴急性胆囊炎颈部结石嵌顿6例。血生化检查AKP、GGT、GPT等酶系一过性增高47例，血清胆红素增高11例。临床表现有急性右上腹绞痛史71例，皮肤巩膜黄染史15例，曾服用中西药排石37例。
1.2 手术方法 全麻下3.5～6.0cm小切口进腹，不离断腹直肌，顺逆结合法切除胆囊，胆囊管酌情保留1.0～1.5cm长，以便牵引解剖，开放胆囊管，昼将胆囊管解剖至胆总管入口处，用丝线在胆囊管残端壁上等距离缝合3针，向三个方向牵引。本组病例胆囊管内经大部分大于0.4cm，最大达1.1cm。如胆囊管内经小于0.4cm，用蚊式血管钳或小号探条缓慢轻柔扩张的，以防胆囊管撕裂；若仍不满意，将胆囊管前壁剪开至胆总管入口处，并剪开胆总管壁0.1～0.2cm，本组施此术12例。从胆囊管残端置入纤维胆道镜，探查结石大小、部位及数目，是否并发其它病变。发现结石后根据具体情况，分别用取石网套取、取石钳取或将结石推入十二指肠。取净结石后冲洗胆总管，胆囊管残端常规结扎缝扎各一道，不置T管引流，胆总管壁切开者用“3～0”可吸收缝线缝合1～2针，并用OB胶局部粘合，封闭针眼胆漏，冲洗腹腔，置腹腔引流。
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1.3 结果 76例共取出结石132枚，性质与胆囊结石一样，最多1例取出胆总管内结石23枚，最大结石直径1.0cm。单用取石网套取结石成功51例；单用取石钳取石9例；用胆道镜将下端嵌顿结石推入十二指肠5例，以上几种方法联合使用11例，其中1例胆总管下端结石嵌顿无法取出或推动，将十二指肠切开，从乳头处用探条把结石推回胆总管，再用取石网套石成功。因胆总管下端未受损伤或轻微损伤，局部无其它病理性改变，均未置T管。术后并发胆潜心3例，切口出血1例，积液4例，均经保守治疗痊愈。住院时间最短4天，最长12天，平均7天。近期B超复查未发现结石残留。
2讨论
2.1 经胆囊管取石的可能性：胆囊结石患者继发胆总管结石的发生率为6%～19.5%，本组823例胆囊结石继发性胆总管结石76例，占9.23%。胆总管直径、长度、走向等变异较多，据统计，变异的胆囊管直径0.3～1.5cm，平均0.48cm[3]，胆囊内小结石容易通过较粗的胆囊管进入胆总管，结石直径一般比胆囊管径小或相仿，用胆道镜套网或其它器械可顺利取出结石，并可观察结石是否取净。继发性胆总管结石之胆总管壁炎症轻，病理改变少，术中昼减少损伤，使术后胆总管结石再形成的机会明显减少，可避免结石复发。
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2.2 小切口经胆囊管胆道镜下取石的临床应用价值：微小创伤技术是近年来外科发展的新方向，也是我们正在探索的课题之一。胆总管结石的传统治疗方法是胆总管切开取石，T管引流术，但该术式损伤了胆总管壁，粘膜面瘢痕形成使其不再光滑、术后容易复发结石；T管引流也有一定的并发症，如T管脱落、胆漏、胆道出血、胆道狭窄、短臂断留等，且术后大量的胆汁丢失，可导致患者电解质紊乱，酸碱平衡失调，消化不良，食欲减退，明显影响术后恢复，增加病人痛苦，延长住院时间。基于对传统术式的上述认识，我们在前期对有胆总管相对探查指征者行经胆囊管纤维胆道镜检查[4]及小切口胆囊切除术取得成功经验的基础上设计了小切口经胆囊管胆道镜探查取石术式，临床应用76例取得成功。体会本术式手术切口小，内脏受刺激轻，对机体内环境影响小，术后病人早进食，早活动，住院时间短，病人费用轻；取石后再用胆道镜观察，结石残留率低；胆总管不切开，胆总管损伤轻，施术以来无严重并发症发生，说明该术式是安全可靠的。本术式适用于继发性胆总管结石，结石直径不大于胆囊管内径者为宜。
2.3 应注意的问题 本术式不适用于结石直径较大的原发性胆总管结石及肝内胆管结石或重症胆管炎者。由于切口小暴露差，有时胆总管位置深在，胆囊管开口位置变异或有瓣膜阻隔，胆道镜不易进入，增加了手术难度，此时应及时延长切口，仔细解剖胆囊管全程，若仍解剖不清，应放弃本术式，改用其他可行的术式，以策安全。术中注意勿过度牵拉胆囊管，以免撕脱而损伤胆总管，同时应避免胆总管下端过度探查，尽可能以胆道镜观察为主，不用探条探查，以免局部水肿，导致术后早期胆汁引流不畅，发生胆漏。
参考文献
1陈炯，谷新殊，张敬杰.经胆囊管行胆总管探查取石的临床研究.中华普通外科杂志，12(6)∶333
2徐智，邓超庆，候宽永等.胆囊切除术中探查胆囊管变异134例分析.中国实用外科杂志，1995，15∶375
3李福新，董骏，王敏珍.术中经胆囊管胆道镜检查体会.中华消化内镜杂志，1991，13∶375
(收稿：1999-01-25), 百拇医药
单位：浙江省海盐人民医院外科(314300)
关键词：小切口；继发性胆总管结石
肝胆胰外科杂志990114 摘要 目的：介绍小切口胆囊切除经胆囊管处理胆总管继发性结石手术方法和体会。方法：采用小切口切除胆囊，经胆囊管残端插入胆道镜，用取石网取石或将结石推入十二指肠等方法。不切开胆总管，不放置T字管引流。结果：76例缩后均痊愈出院，无严重并发症。近期复查无结石残留。结论：本术式具有手术损伤小、恢复快、住院时间短、胆总管损伤轻、术后不易复发等优点，手术安全有效。
近年来，广泛的临床调查和较大数量的人群普查，都证明胆囊结石的发病率及相对发病率均呈上升趋向[1]，其中6%～19.5%患者结石排入胆总管成为继发性胆总管结石[2]，给临床治疗带来困难，但这种患者胆囊管变异增粗，胆总管结石较小，胆总管炎症轻，大多数能经胆囊管取出结石。据此，作者在小切口胆囊切除术基础上，对胆总管继发性结石经胆囊管用纤维胆道镜取石或将结石推入十二指肠等方法，不置T管引流，疗效满意。自1993年7月至1998年7月共施行76例，现报告如下。
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1临床资料
1.1 一般资料 本组76例，男27例，女49例，年龄16岁～69岁，平均42岁。均为慢性胆囊炎、多发性胆囊结石，伴急性胆囊炎颈部结石嵌顿6例。血生化检查AKP、GGT、GPT等酶系一过性增高47例，血清胆红素增高11例。临床表现有急性右上腹绞痛史71例，皮肤巩膜黄染史15例，曾服用中西药排石37例。
1.2 手术方法 全麻下3.5～6.0cm小切口进腹，不离断腹直肌，顺逆结合法切除胆囊，胆囊管酌情保留1.0～1.5cm长，以便牵引解剖，开放胆囊管，昼将胆囊管解剖至胆总管入口处，用丝线在胆囊管残端壁上等距离缝合3针，向三个方向牵引。本组病例胆囊管内经大部分大于0.4cm，最大达1.1cm。如胆囊管内经小于0.4cm，用蚊式血管钳或小号探条缓慢轻柔扩张的，以防胆囊管撕裂；若仍不满意，将胆囊管前壁剪开至胆总管入口处，并剪开胆总管壁0.1～0.2cm，本组施此术12例。从胆囊管残端置入纤维胆道镜，探查结石大小、部位及数目，是否并发其它病变。发现结石后根据具体情况，分别用取石网套取、取石钳取或将结石推入十二指肠。取净结石后冲洗胆总管，胆囊管残端常规结扎缝扎各一道，不置T管引流，胆总管壁切开者用“3～0”可吸收缝线缝合1～2针，并用OB胶局部粘合，封闭针眼胆漏，冲洗腹腔，置腹腔引流。
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1.3 结果 76例共取出结石132枚，性质与胆囊结石一样，最多1例取出胆总管内结石23枚，最大结石直径1.0cm。单用取石网套取结石成功51例；单用取石钳取石9例；用胆道镜将下端嵌顿结石推入十二指肠5例，以上几种方法联合使用11例，其中1例胆总管下端结石嵌顿无法取出或推动，将十二指肠切开，从乳头处用探条把结石推回胆总管，再用取石网套石成功。因胆总管下端未受损伤或轻微损伤，局部无其它病理性改变，均未置T管。术后并发胆潜心3例，切口出血1例，积液4例，均经保守治疗痊愈。住院时间最短4天，最长12天，平均7天。近期B超复查未发现结石残留。
2讨论
2.1 经胆囊管取石的可能性：胆囊结石患者继发胆总管结石的发生率为6%～19.5%，本组823例胆囊结石继发性胆总管结石76例，占9.23%。胆总管直径、长度、走向等变异较多，据统计，变异的胆囊管直径0.3～1.5cm，平均0.48cm[3]，胆囊内小结石容易通过较粗的胆囊管进入胆总管，结石直径一般比胆囊管径小或相仿，用胆道镜套网或其它器械可顺利取出结石，并可观察结石是否取净。继发性胆总管结石之胆总管壁炎症轻，病理改变少，术中昼减少损伤，使术后胆总管结石再形成的机会明显减少，可避免结石复发。
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2.2 小切口经胆囊管胆道镜下取石的临床应用价值：微小创伤技术是近年来外科发展的新方向，也是我们正在探索的课题之一。胆总管结石的传统治疗方法是胆总管切开取石，T管引流术，但该术式损伤了胆总管壁，粘膜面瘢痕形成使其不再光滑、术后容易复发结石；T管引流也有一定的并发症，如T管脱落、胆漏、胆道出血、胆道狭窄、短臂断留等，且术后大量的胆汁丢失，可导致患者电解质紊乱，酸碱平衡失调，消化不良，食欲减退，明显影响术后恢复，增加病人痛苦，延长住院时间。基于对传统术式的上述认识，我们在前期对有胆总管相对探查指征者行经胆囊管纤维胆道镜检查[4]及小切口胆囊切除术取得成功经验的基础上设计了小切口经胆囊管胆道镜探查取石术式，临床应用76例取得成功。体会本术式手术切口小，内脏受刺激轻，对机体内环境影响小，术后病人早进食，早活动，住院时间短，病人费用轻；取石后再用胆道镜观察，结石残留率低；胆总管不切开，胆总管损伤轻，施术以来无严重并发症发生，说明该术式是安全可靠的。本术式适用于继发性胆总管结石，结石直径不大于胆囊管内径者为宜。
2.3 应注意的问题 本术式不适用于结石直径较大的原发性胆总管结石及肝内胆管结石或重症胆管炎者。由于切口小暴露差，有时胆总管位置深在，胆囊管开口位置变异或有瓣膜阻隔，胆道镜不易进入，增加了手术难度，此时应及时延长切口，仔细解剖胆囊管全程，若仍解剖不清，应放弃本术式，改用其他可行的术式，以策安全。术中注意勿过度牵拉胆囊管，以免撕脱而损伤胆总管，同时应避免胆总管下端过度探查，尽可能以胆道镜观察为主，不用探条探查，以免局部水肿，导致术后早期胆汁引流不畅，发生胆漏。
参考文献
1陈炯，谷新殊，张敬杰.经胆囊管行胆总管探查取石的临床研究.中华普通外科杂志，12(6)∶333
2徐智，邓超庆，候宽永等.胆囊切除术中探查胆囊管变异134例分析.中国实用外科杂志，1995，15∶375
3李福新，董骏，王敏珍.术中经胆囊管胆道镜检查体会.中华消化内镜杂志，1991，13∶375
(收稿：1999-01-25), 百拇医药