腹腔镜胆囊切除术并发胆管损伤及其处理
作者：杨庭燕 陆林兴 吴萍山 史佩东
单位：作者单位：上海市嘉定区中心医院(201800)
关键词：
肝胆胰外科杂志990131 腹腔镜胆囊切除术(LC)已在国内外广泛开展，有关其并发症特别是胆管损伤及其造成的后果，受到外科同道的关切。我院自1994年5月～1998年10月共行LC645例，包括急性胆囊炎101例，并发胆管横断伤3例，现报道如下。
1临床资料
3例胆管损伤见附表。
附表 3例胆管损伤情况 LC指征
损伤形式
处理
, 百拇医药
结果
1.慢性胆囊炎胆囊结石
胆总管3/4横断
修补、T管支撑
痊愈
2.慢性胆囊炎胆囊结石
肝管分叉部横断
一期肝管空肠端侧Roux-y吻合
痊愈
3.急性胆囊炎胆囊结石
肝管分叉部横断
一期肝管空肠端侧Roux-y吻合
, 百拇医药
痊愈
2讨论
胆管损伤是LC最常见的医源性并发症，据Deziel[1]等于1991年对美国4292所医院进行调查，在获得反馈的1140所医院共开展LC77，640例，报导胆管损伤459例，胆管损伤率为0.6%，约两倍于OC。据统计[2]目前我国大约有500家医院开展LC。1995年中华医学会外科学会腹腔镜外科学组对全国医院进行问卷调查[3]，收到回复者91个单位，共作47，038例，并发胆管损伤114例(0.24%)。
2.1 LC胆管损伤机制：美国DUKE医疗中心[4]收治LC术胆管损伤12例，该12例分别由11位外科医生操作，术中均未发现胆管损伤，于术后4～14天转至该院。入院后对每例患者均研究其LC录像、原始病历及进行胆管造影(PTC、ERCP等)以明确损伤情况，结合手术发现，临床过程确认其损伤机制。有趣的是根据录象，该12例损伤模式基本相同，损伤部位大多接近肝门，其中肝总管5例，肝管分叉部3例，右肝管1例，2级肝管分支2例，胆总管1例。
, 百拇医药
2.1.1 根据录象资料，Davidoff[4，5]总结出胆管横断伤的两种典型情况：(1)将胆总管误认为胆囊管予以切断，然后沿中央向处解剖，随后在肝门部切断肝总管，连同胆囊一起切除。(2)由于向头侧牵拉胆囊壶腹部，使Calot三角关闭，胆囊管与纤细的胆总管处于平行一直线上，致将胆总管误认为胆囊管予以钳夹，另一钛夹夹于胆囊管，切断胆囊管后切除胆囊，这样就使胆总管远端梗阻，而胆管系统通过开放的胆囊管残端减压，导致胆漏。
本组例2例3属于第一种损伤形式，例1性属于后一种形式，但在剪断胆囊管过程中发现金黄色胆汁流出，及时中转OC，发现胆总管部分切断。
2.1.2 LC其他损伤形式：(1)电钩解剖时刺伤胆管；(2)盲目使用钛夹止血或控制胆漏，造成胆管部分狭窄。(3)过多采用电灼致钛夹带电，使胆管壁电热伤，造成延迟性胆漏，造成延迟性胆漏或胆管狭窄。
2.2 LC胆管损伤的原因：
, http://www.100md.com
2.2.1 腹腔镜二维摄象系统图象欠清晰，手术操作范围、手术器械与电视屏幕的影象之间缺乏立体感。LC不同于传统手术模式，不能用手触摸，缺乏亲自感受，存在潜在的危险因素。
2.2.2 LC手术除了必须有相当的OC经验外，还应经过特殊的内镜操作训练。要求手术者、助手相当默契，手术组成成员不宜任意更换。一般规律，在LC开展之初胆管损伤率较高，本组第一例发生于本院645例LC中的第56例，虽然手术者技术熟练，但手术组整体配合不默契。
2.2.3 思想麻痹、技术操作出现失误：多在技术熟练后出现。本组例3发生于第600例以后，并非手术难度很高，而是因为思想麻痹、盲目自信所致。相反难度较大的连续100例急性胆囊炎却无1例损伤。
2.2.4 胆囊坏疽、穿孔、结石嵌顿、Calot三角不清、过度肥胖，均为引起胆管损伤的高危因素，操作不慎或强行操作容易引起胆管损伤。
, 百拇医药
2.3 LC胆管损伤的处理：术中及时发现胆管损伤并正确处理对预后极为重要。
Martion[5]批出，胆管损伤的严重性不仅取决于损伤形式，而且也决定于延误诊断时间和最初的治疗方式。本组3例横断伤均于手术中及时发现，分别作了不同处理，未酿成进一步严重后果。
2.3.1 高位胆管横断的处理：本组2例高位胆管横断均于手术中发现，及时中转手术处理。高位胆管切断多伴有大块胆管的缺失，而且胆管直径多纤细，一般难以对端吻合。本组2例均采用一期胆管空肠Roux-Y吻合。我们将左右肝管隆突予以切开成形，使肝管分叉部上移，同时向左切开左肝管前壁，使吻合口扩大至1.2～1.5cm。将肝管与格列森包膜缝合数针，使之保持外翻，采用3“0”丝线与空肠侧壁开口作一层间断精细缝合。例2术后已3年，情况良好。例3观察期尚短，近期良好。
2.3.2 胆总管横断的处理：一般可采用端对端外翻吻合“T”字管短臂通过吻合口支撑，长臂从吻合上方或下方之胆管前壁另行开口引出，T管应留置6～12月，以免出现后期胆管狭窄。本组例1胆总管横切开3 4，于其近侧切开胆总管前壁置入T管，使其短臂通过破裂口，以3“0”丝线间断对端吻合，术后支撑管保留6个月，随访4年情况良好。
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2.4 LC胆管损伤的防范：有关LC损伤防范的技术细节论著颇多，本文不再赘述，兹提出以下三点：
2.4.1 相对稳定的手术组便于熟练技术，配合默契，避免手术失误。
2.4.2 不片面追求LC成功率，对解剖不甭、技术难度过大、术中发现胆汁渗漏、广泛渗血等情况应适时中转OC。
2.4.3 对每一例切除的胆囊标本，立即进行检查以确认胆囊管残端没有胆管组织；切除胆囊后应反复冲冼检查肝下间隙，确认各钛夹位置正确，无胆汁渗漏。本组例3是在胆囊切除后常规冲冼时见肝门部漏胆而及时中转CO发现的。
参考文献
1 Deziel DS，Millikon KW，Economou SG etal.Complications of Laparoscopic Cholecystectomy：A National Survey of 4292 Hospitals and an Analysis of 77604 Cases.Am J Surg，1993，165∶9～14
, 百拇医药
2 钱光相，吴孟超，张永杰等.腹腔镜胆囊切除术并发高位胆管损伤的处理.肝胆胰外科杂志，1997，9(3)∶～99
3 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症的面面观.肝胆胰外科杂志，1997，9(3)∶97
4 Davidoff AM，Pappas TN，Murray EAetal.Mechanism of Major Billary Injury During Laparoscopic Cholecystectomy.AnnSurg，1992，215(3)∶196～202
5 Martin RF，Rossi RL.BoleDuct Injuries.Surg Clin North Amer，1994，74(4)∶781～803
6 Elboim CM，Goldman L，Hahnl etal.Signficance of post-Chole-cystecto-my Subhepatic fluid collections.AnnSurg，1983，198∶137～141
(收稿：1999-01-01), 百拇医药
单位：作者单位：上海市嘉定区中心医院(201800)
关键词：
肝胆胰外科杂志990131 腹腔镜胆囊切除术(LC)已在国内外广泛开展，有关其并发症特别是胆管损伤及其造成的后果，受到外科同道的关切。我院自1994年5月～1998年10月共行LC645例，包括急性胆囊炎101例，并发胆管横断伤3例，现报道如下。
1临床资料
3例胆管损伤见附表。
附表 3例胆管损伤情况 LC指征
损伤形式
处理
, 百拇医药
结果
1.慢性胆囊炎胆囊结石
胆总管3/4横断
修补、T管支撑
痊愈
2.慢性胆囊炎胆囊结石
肝管分叉部横断
一期肝管空肠端侧Roux-y吻合
痊愈
3.急性胆囊炎胆囊结石
肝管分叉部横断
一期肝管空肠端侧Roux-y吻合
, 百拇医药
痊愈
2讨论
胆管损伤是LC最常见的医源性并发症，据Deziel[1]等于1991年对美国4292所医院进行调查，在获得反馈的1140所医院共开展LC77，640例，报导胆管损伤459例，胆管损伤率为0.6%，约两倍于OC。据统计[2]目前我国大约有500家医院开展LC。1995年中华医学会外科学会腹腔镜外科学组对全国医院进行问卷调查[3]，收到回复者91个单位，共作47，038例，并发胆管损伤114例(0.24%)。
2.1 LC胆管损伤机制：美国DUKE医疗中心[4]收治LC术胆管损伤12例，该12例分别由11位外科医生操作，术中均未发现胆管损伤，于术后4～14天转至该院。入院后对每例患者均研究其LC录像、原始病历及进行胆管造影(PTC、ERCP等)以明确损伤情况，结合手术发现，临床过程确认其损伤机制。有趣的是根据录象，该12例损伤模式基本相同，损伤部位大多接近肝门，其中肝总管5例，肝管分叉部3例，右肝管1例，2级肝管分支2例，胆总管1例。
, 百拇医药
2.1.1 根据录象资料，Davidoff[4，5]总结出胆管横断伤的两种典型情况：(1)将胆总管误认为胆囊管予以切断，然后沿中央向处解剖，随后在肝门部切断肝总管，连同胆囊一起切除。(2)由于向头侧牵拉胆囊壶腹部，使Calot三角关闭，胆囊管与纤细的胆总管处于平行一直线上，致将胆总管误认为胆囊管予以钳夹，另一钛夹夹于胆囊管，切断胆囊管后切除胆囊，这样就使胆总管远端梗阻，而胆管系统通过开放的胆囊管残端减压，导致胆漏。
本组例2例3属于第一种损伤形式，例1性属于后一种形式，但在剪断胆囊管过程中发现金黄色胆汁流出，及时中转OC，发现胆总管部分切断。
2.1.2 LC其他损伤形式：(1)电钩解剖时刺伤胆管；(2)盲目使用钛夹止血或控制胆漏，造成胆管部分狭窄。(3)过多采用电灼致钛夹带电，使胆管壁电热伤，造成延迟性胆漏，造成延迟性胆漏或胆管狭窄。
2.2 LC胆管损伤的原因：
, http://www.100md.com
2.2.1 腹腔镜二维摄象系统图象欠清晰，手术操作范围、手术器械与电视屏幕的影象之间缺乏立体感。LC不同于传统手术模式，不能用手触摸，缺乏亲自感受，存在潜在的危险因素。
2.2.2 LC手术除了必须有相当的OC经验外，还应经过特殊的内镜操作训练。要求手术者、助手相当默契，手术组成成员不宜任意更换。一般规律，在LC开展之初胆管损伤率较高，本组第一例发生于本院645例LC中的第56例，虽然手术者技术熟练，但手术组整体配合不默契。
2.2.3 思想麻痹、技术操作出现失误：多在技术熟练后出现。本组例3发生于第600例以后，并非手术难度很高，而是因为思想麻痹、盲目自信所致。相反难度较大的连续100例急性胆囊炎却无1例损伤。
2.2.4 胆囊坏疽、穿孔、结石嵌顿、Calot三角不清、过度肥胖，均为引起胆管损伤的高危因素，操作不慎或强行操作容易引起胆管损伤。
, 百拇医药
2.3 LC胆管损伤的处理：术中及时发现胆管损伤并正确处理对预后极为重要。
Martion[5]批出，胆管损伤的严重性不仅取决于损伤形式，而且也决定于延误诊断时间和最初的治疗方式。本组3例横断伤均于手术中及时发现，分别作了不同处理，未酿成进一步严重后果。
2.3.1 高位胆管横断的处理：本组2例高位胆管横断均于手术中发现，及时中转手术处理。高位胆管切断多伴有大块胆管的缺失，而且胆管直径多纤细，一般难以对端吻合。本组2例均采用一期胆管空肠Roux-Y吻合。我们将左右肝管隆突予以切开成形，使肝管分叉部上移，同时向左切开左肝管前壁，使吻合口扩大至1.2～1.5cm。将肝管与格列森包膜缝合数针，使之保持外翻，采用3“0”丝线与空肠侧壁开口作一层间断精细缝合。例2术后已3年，情况良好。例3观察期尚短，近期良好。
2.3.2 胆总管横断的处理：一般可采用端对端外翻吻合“T”字管短臂通过吻合口支撑，长臂从吻合上方或下方之胆管前壁另行开口引出，T管应留置6～12月，以免出现后期胆管狭窄。本组例1胆总管横切开3 4，于其近侧切开胆总管前壁置入T管，使其短臂通过破裂口，以3“0”丝线间断对端吻合，术后支撑管保留6个月，随访4年情况良好。
, http://www.100md.com
2.4 LC胆管损伤的防范：有关LC损伤防范的技术细节论著颇多，本文不再赘述，兹提出以下三点：
2.4.1 相对稳定的手术组便于熟练技术，配合默契，避免手术失误。
2.4.2 不片面追求LC成功率，对解剖不甭、技术难度过大、术中发现胆汁渗漏、广泛渗血等情况应适时中转OC。
2.4.3 对每一例切除的胆囊标本，立即进行检查以确认胆囊管残端没有胆管组织；切除胆囊后应反复冲冼检查肝下间隙，确认各钛夹位置正确，无胆汁渗漏。本组例3是在胆囊切除后常规冲冼时见肝门部漏胆而及时中转CO发现的。
参考文献
1 Deziel DS，Millikon KW，Economou SG etal.Complications of Laparoscopic Cholecystectomy：A National Survey of 4292 Hospitals and an Analysis of 77604 Cases.Am J Surg，1993，165∶9～14
, 百拇医药
2 钱光相，吴孟超，张永杰等.腹腔镜胆囊切除术并发高位胆管损伤的处理.肝胆胰外科杂志，1997，9(3)∶～99
3 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术并发症的面面观.肝胆胰外科杂志，1997，9(3)∶97
4 Davidoff AM，Pappas TN，Murray EAetal.Mechanism of Major Billary Injury During Laparoscopic Cholecystectomy.AnnSurg，1992，215(3)∶196～202
5 Martin RF，Rossi RL.BoleDuct Injuries.Surg Clin North Amer，1994，74(4)∶781～803
6 Elboim CM，Goldman L，Hahnl etal.Signficance of post-Chole-cystecto-my Subhepatic fluid collections.AnnSurg，1983，198∶137～141
(收稿：1999-01-01), 百拇医药