女性骨量与钙
作者：谢力(综述) 林华 韩祖斌(审校)
单位：福建医科大学附属第一医院(350005)谢力；南京市鼓楼医院 林华 韩祖斌
关键词：
江苏医药990117 钙是骨组织中最重要的矿物质成份。由于它在骨量中的重要地位提示它在骨质疏松的治疗中的价值。尽管在诸多的药物治疗中，钙剂的作用并不占优势，但它却兼备预防和治疗的作用，同时具有治疗谱较宽和副作用较小的优点。文献中钙剂对骨量改善作用已争议了30年，本文复习近年来的文献，就女性骨量与钙的关系综述如下。
一、女性骨量的变化规律
出生后，骨量随着年龄增长而不断增加。青春期，约在11～14岁间，骨量经历了一个快速增长阶段而达到峰值，目前各篇报道对骨峰值的年龄未能确定，大致在14～40岁范围里，而且全身骨骼的发育并不同步，即骨量的增长有部位的特异性：西方学者对股骨颈、大转子、Ward′s三角骨量峰值的年龄看法比较一致，认为在18～21岁左右，而桡骨骨量的增长可延续到40岁以后，而关于腰椎L2～L4骨量峰值年龄争议仍较大。达到骨峰值直至绝经，骨量基本保持稳定。绝经后骨量出现一次快速骨丢失变化，这种快速的骨丢失与年龄相关的缓慢骨丢失相叠加可能使女性的骨密度低于骨折阈值，致骨折风险率增高[1～3]。
, http://www.100md.com
二、钙与女性骨量的关系
1.钙剂对骨量的改善作用
(1)生长发育期，机体需要钙的正平衡。长期的钙吸收障碍，如因维生素D不足而致的佝偻病，机体将动员骨钙，无疑将严重影响成年时的骨量。即使短期的缺钙，也会使骨吸收增加[4]。国外动物研究发现，幼年时缺钙对骨骼的负性影响是不可逆的[5]。生命早期的钙摄入，与较高的骨密度密切相关。最近，Bonjour等[6]对青春前期的女孩进行的钙强化食品的研究，肯定添加钙对这些7～8岁女孩的骨量增加有明显作用。早期的研究对青春期的少女使用钙补充剂的效果进行评价。虽然这些研究中的少女膳食钙水平较高，但300mg和1000mg的钙补充都能提高骨密度[7，8]。
(2)对于绝经前的女性，Rico[9]研究发现，35～43岁的骨密度低于正常的妇女，每日服用1000mg的钙后，全身及局部(股骨颈、桡骨、腰椎)的骨密度都比对照组有显著性的改善。绝经早期钙剂的作用尚无定论，1990年Cumming报道了用Mata-Analysis分析方法对有关钙摄入量与骨密度的关系的37份文献进行总结，其中包括钙剂补充的纵向研究及钙摄入量的横截面研究，结论是：每日1000mg左右钙补充剂能够将除脊椎骨外的骨丢失速率降低近一半[10]。之后，Aloia[11]发现钙剂也可以降低腰椎骨丢失速率。绝经5年以上的妇女，从钙补充剂上的获益可能更多。Reid[12]近来对服用1000mg钙剂的绝经晚期妇女长达4年的研究也证实了其对全身腰椎和股骨近端的骨丢失明显的延缓作用。我国学者最近报道平均60岁的妇女，钙摄入量小于450mg，经每日补充钙剂500mg后两年，CT示腰椎骨密度与对照相比较，高出13%[13]。
, http://www.100md.com
目前资料表明，钙补充剂对预防骨折有一定的作用。Recker[14]报道，对那些原来钙摄入较低的或者曾经骨折的60岁以上的女性，每日1.2g钙剂补充能显著地降低骨折发生率。
2.钙剂作用的特点和机理
(1)钙剂以皮质骨作用大于松质骨。早期的文献认为，钙剂能提高皮质骨的骨密度，但对脊柱等处的松质骨无影响[10]。这与近年来的不少研究结果一致[8，10]。但有人认为，钙剂并非对腰椎无效[6，13]。
(2)补充钙剂的早期作用最大。Reid[12]一次进行为期4年的研究发现，钙剂第一年里对骨量的作用最大，以后的3年骨量变化明显率减慢。最新研究发现，平均14岁的女性孪生子补充1000mg钙剂，6个月后，脊椎骨密度有显著性的加速提高，而在12个月及18个月后测得的骨密度，增加的速度已不明显[15]。这与对青春期前儿童的研究结果相似[8]。Heaney[16]认为，补充钙剂后，人体的骨重建被启动，在几个月内，骨转换就可以达到新的平衡，而在这个平衡以后，提高骨量的作用降低。
, 百拇医药
(3)钙剂作用随生理阶段而异，青春期前期钙剂的作用比青春期及青春期后期明显，绝经后期(5年以上)比绝经早期(3～5年内)作用明显。由于骨量的变化并不均匀，因此钙剂对骨量的作用也很可能因女性不同的生理阶段而异。然而，近年Welten采用Meta-analysis方法对文献进行复习，否定钙对骨量的作用在不同年龄段的差异[17]。
由于钙是组成骨骼的最重要的无机成份，缺钙时骨矿盐含量将降低，无疑是骨质疏松的危险因素。然而大剂量的甚至超过阈值的钙剂如何实现其在骨组织中蓄积增多，改善骨量情况，其中环节尚未清楚，补钙后血中甲状旁腺激素、骨钙素、抗酒石酸酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、尿羟脯氨酸/肌酐比值、1，25(OH)2D3及都下降，提示钙剂很可能是抑制甲状旁腺激素的分泌，同时抑制骨形成和骨破坏，使骨转换降低[9，12]。但也有学者认为钙剂能够刺激骨形成[6]。
, http://www.100md.com 3.钙剂的剂量和副作用
目前在我国比较通用的是中国和美国的推荐的允许量(RDA)。我国推荐的剂量为800～1200mg，青春期所需剂量最大，与美国的RDA相似。1994年美国国立卫生院研究会认为，推荐的每日钙需要量仍不足[18]，而我国居民平均每日钙摄入量却远低于RDA[13]。
虽然许多研究都发现，大剂量1000mg左右的钙补充能够改善骨量，但是对它的大剂量使用是否必要尚有争议。研究认为，钙剂是一种存在阈值效应的，即钙剂的剂量在某个数值以下 时，它在体内的存留及作用随剂量的升高而增加，呈线性关系，一旦超过这个数值时，它的作用便很小，不再存在线性关系[13，18]。不少研究发现，当人体处于低钙摄入状态时，肠钙的吸收率会上升，Obrien等[4]用示踪钙原子证实，经10天的钙缺乏状态后，体内对钙的吸收率会上升。相反，高钙摄入(1500mg/日)可使尿钙排出增多[19]。人体总钙摄入值除去尿液、皮肤、粪便的钙排泄，是钙平衡值。人体可以通过调节肠钙吸收率和尿钙的排出获得适宜的钙平衡值，以适应不同的钙营养状况。我国学者发现，参加实验的妇女每日约需384mg，正好可以维持钙的零平衡[13]。人的各个生理阶段所需钙平衡值不同[18]，而且不同的种族和性别，钙的需要量也有不同。
, 百拇医药
钙剂的副作用较小，每日总钙摄入高达2000mg，对大多数人理论上是安全的。高钙摄入使尿钙排出增多，可增加有肾结石病史的人结石形成的风险。另外，钙剂可影响铁的吸收。已发现钙添加剂有胃肠道副作用，可引起便秘。钙剂的制作工艺不良、纯度不足，会使人在补钙的同时摄入重金属[18]。
综上所述，我们认为：(1)钙剂可以促进女性骨量的增加，对预防及治疗骨质疏松具有微弱而肯定的作用。(2)就女性骨质疏松而言，预防作用远比治疗重要而且有效。预防的重点是提高峰值骨量，从女性的骨量变化规律可知，在峰值形成后，骨量的增加很有限，因此，钙剂的使用可能存在最佳时间段。(3)对钙剂的研究，尤其在我国，许多工作有待进行。应该将钙剂的添加做为一个公共卫生策略而提出具体成熟的方案。这个方案应该考虑我国人民的膳食结构、种族因素所导致钙需要量的差异、不同生理阶段钙需要量的差异，同时确定超过人体通过消化道、肾脏代偿能力的钙摄入低限，以此做缺钙的标准。(4)我们不赞成随意盲目的补钙行为，钙剂的疗效也并不象某些宣传声称的那么神奇，离开医生正确的指导，能从补钙中获益的，很可能仅仅是药商。
, 百拇医药
参考文献
[1] Fassler ALC. Pediat Clin North Amer 1995；42：811.
[2] Matkovic V, et al. J Clin Invest 1994；93：799.
[3] Happasalo H, et al. J Bone Miner Res 1996；11：1751.
[4] O'Brien KO, et al. Am J Clin Nutr 1996；63：579.
[5] Peterson CA, et al. J Bone Miner Res 1995，10：81.
[6] Bonjour JP, et al. J Clin Invest 1997；99：1287.
, http://www.100md.com
[7] Johnston CC， et al. N Engl J Med 1992；327：82.
[8] Lloyd T, et al. JAMA 1993；270：841.
[9] Rico H, et al. Calcif Tissue Int 1994；54：477.
[10] Cumming RG. Calcif Tissue Int 1990；47：194.
[11] Aloia JF, et al. Ann Intern Med 1994；120：97.
[12] Reid IR. Am J Med Sci 1996；312：278.
[13] 杨定焯，等.中国骨质疏松杂志 1996；2(3)：10.
, http://www.100md.com
[14] Recker RR, et al. J Bone Miner Res 1996；11：1961.
[15] Nowson CA, et al. Osteoporos Int 1997；7：219.
[16] Heaney RP. J Bone Miner Res 1994；9：1515.
[17] Welten DC. J Nutr 1995；125：2802.
[18] NIH. JAMA 1994；272：1942.
[19] Matkovic V, et al. Am J Clin Nutr 1995；62：417., http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属第一医院(350005)谢力；南京市鼓楼医院 林华 韩祖斌
关键词：
江苏医药990117 钙是骨组织中最重要的矿物质成份。由于它在骨量中的重要地位提示它在骨质疏松的治疗中的价值。尽管在诸多的药物治疗中，钙剂的作用并不占优势，但它却兼备预防和治疗的作用，同时具有治疗谱较宽和副作用较小的优点。文献中钙剂对骨量改善作用已争议了30年，本文复习近年来的文献，就女性骨量与钙的关系综述如下。
一、女性骨量的变化规律
出生后，骨量随着年龄增长而不断增加。青春期，约在11～14岁间，骨量经历了一个快速增长阶段而达到峰值，目前各篇报道对骨峰值的年龄未能确定，大致在14～40岁范围里，而且全身骨骼的发育并不同步，即骨量的增长有部位的特异性：西方学者对股骨颈、大转子、Ward′s三角骨量峰值的年龄看法比较一致，认为在18～21岁左右，而桡骨骨量的增长可延续到40岁以后，而关于腰椎L2～L4骨量峰值年龄争议仍较大。达到骨峰值直至绝经，骨量基本保持稳定。绝经后骨量出现一次快速骨丢失变化，这种快速的骨丢失与年龄相关的缓慢骨丢失相叠加可能使女性的骨密度低于骨折阈值，致骨折风险率增高[1～3]。
, http://www.100md.com
二、钙与女性骨量的关系
1.钙剂对骨量的改善作用
(1)生长发育期，机体需要钙的正平衡。长期的钙吸收障碍，如因维生素D不足而致的佝偻病，机体将动员骨钙，无疑将严重影响成年时的骨量。即使短期的缺钙，也会使骨吸收增加[4]。国外动物研究发现，幼年时缺钙对骨骼的负性影响是不可逆的[5]。生命早期的钙摄入，与较高的骨密度密切相关。最近，Bonjour等[6]对青春前期的女孩进行的钙强化食品的研究，肯定添加钙对这些7～8岁女孩的骨量增加有明显作用。早期的研究对青春期的少女使用钙补充剂的效果进行评价。虽然这些研究中的少女膳食钙水平较高，但300mg和1000mg的钙补充都能提高骨密度[7，8]。
(2)对于绝经前的女性，Rico[9]研究发现，35～43岁的骨密度低于正常的妇女，每日服用1000mg的钙后，全身及局部(股骨颈、桡骨、腰椎)的骨密度都比对照组有显著性的改善。绝经早期钙剂的作用尚无定论，1990年Cumming报道了用Mata-Analysis分析方法对有关钙摄入量与骨密度的关系的37份文献进行总结，其中包括钙剂补充的纵向研究及钙摄入量的横截面研究，结论是：每日1000mg左右钙补充剂能够将除脊椎骨外的骨丢失速率降低近一半[10]。之后，Aloia[11]发现钙剂也可以降低腰椎骨丢失速率。绝经5年以上的妇女，从钙补充剂上的获益可能更多。Reid[12]近来对服用1000mg钙剂的绝经晚期妇女长达4年的研究也证实了其对全身腰椎和股骨近端的骨丢失明显的延缓作用。我国学者最近报道平均60岁的妇女，钙摄入量小于450mg，经每日补充钙剂500mg后两年，CT示腰椎骨密度与对照相比较，高出13%[13]。
, http://www.100md.com
目前资料表明，钙补充剂对预防骨折有一定的作用。Recker[14]报道，对那些原来钙摄入较低的或者曾经骨折的60岁以上的女性，每日1.2g钙剂补充能显著地降低骨折发生率。
2.钙剂作用的特点和机理
(1)钙剂以皮质骨作用大于松质骨。早期的文献认为，钙剂能提高皮质骨的骨密度，但对脊柱等处的松质骨无影响[10]。这与近年来的不少研究结果一致[8，10]。但有人认为，钙剂并非对腰椎无效[6，13]。
(2)补充钙剂的早期作用最大。Reid[12]一次进行为期4年的研究发现，钙剂第一年里对骨量的作用最大，以后的3年骨量变化明显率减慢。最新研究发现，平均14岁的女性孪生子补充1000mg钙剂，6个月后，脊椎骨密度有显著性的加速提高，而在12个月及18个月后测得的骨密度，增加的速度已不明显[15]。这与对青春期前儿童的研究结果相似[8]。Heaney[16]认为，补充钙剂后，人体的骨重建被启动，在几个月内，骨转换就可以达到新的平衡，而在这个平衡以后，提高骨量的作用降低。
, 百拇医药
(3)钙剂作用随生理阶段而异，青春期前期钙剂的作用比青春期及青春期后期明显，绝经后期(5年以上)比绝经早期(3～5年内)作用明显。由于骨量的变化并不均匀，因此钙剂对骨量的作用也很可能因女性不同的生理阶段而异。然而，近年Welten采用Meta-analysis方法对文献进行复习，否定钙对骨量的作用在不同年龄段的差异[17]。
由于钙是组成骨骼的最重要的无机成份，缺钙时骨矿盐含量将降低，无疑是骨质疏松的危险因素。然而大剂量的甚至超过阈值的钙剂如何实现其在骨组织中蓄积增多，改善骨量情况，其中环节尚未清楚，补钙后血中甲状旁腺激素、骨钙素、抗酒石酸酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、尿羟脯氨酸/肌酐比值、1，25(OH)2D3及都下降，提示钙剂很可能是抑制甲状旁腺激素的分泌，同时抑制骨形成和骨破坏，使骨转换降低[9，12]。但也有学者认为钙剂能够刺激骨形成[6]。
, http://www.100md.com 3.钙剂的剂量和副作用
目前在我国比较通用的是中国和美国的推荐的允许量(RDA)。我国推荐的剂量为800～1200mg，青春期所需剂量最大，与美国的RDA相似。1994年美国国立卫生院研究会认为，推荐的每日钙需要量仍不足[18]，而我国居民平均每日钙摄入量却远低于RDA[13]。
虽然许多研究都发现，大剂量1000mg左右的钙补充能够改善骨量，但是对它的大剂量使用是否必要尚有争议。研究认为，钙剂是一种存在阈值效应的，即钙剂的剂量在某个数值以下 时，它在体内的存留及作用随剂量的升高而增加，呈线性关系，一旦超过这个数值时，它的作用便很小，不再存在线性关系[13，18]。不少研究发现，当人体处于低钙摄入状态时，肠钙的吸收率会上升，Obrien等[4]用示踪钙原子证实，经10天的钙缺乏状态后，体内对钙的吸收率会上升。相反，高钙摄入(1500mg/日)可使尿钙排出增多[19]。人体总钙摄入值除去尿液、皮肤、粪便的钙排泄，是钙平衡值。人体可以通过调节肠钙吸收率和尿钙的排出获得适宜的钙平衡值，以适应不同的钙营养状况。我国学者发现，参加实验的妇女每日约需384mg，正好可以维持钙的零平衡[13]。人的各个生理阶段所需钙平衡值不同[18]，而且不同的种族和性别，钙的需要量也有不同。
, 百拇医药
钙剂的副作用较小，每日总钙摄入高达2000mg，对大多数人理论上是安全的。高钙摄入使尿钙排出增多，可增加有肾结石病史的人结石形成的风险。另外，钙剂可影响铁的吸收。已发现钙添加剂有胃肠道副作用，可引起便秘。钙剂的制作工艺不良、纯度不足，会使人在补钙的同时摄入重金属[18]。
综上所述，我们认为：(1)钙剂可以促进女性骨量的增加，对预防及治疗骨质疏松具有微弱而肯定的作用。(2)就女性骨质疏松而言，预防作用远比治疗重要而且有效。预防的重点是提高峰值骨量，从女性的骨量变化规律可知，在峰值形成后，骨量的增加很有限，因此，钙剂的使用可能存在最佳时间段。(3)对钙剂的研究，尤其在我国，许多工作有待进行。应该将钙剂的添加做为一个公共卫生策略而提出具体成熟的方案。这个方案应该考虑我国人民的膳食结构、种族因素所导致钙需要量的差异、不同生理阶段钙需要量的差异，同时确定超过人体通过消化道、肾脏代偿能力的钙摄入低限，以此做缺钙的标准。(4)我们不赞成随意盲目的补钙行为，钙剂的疗效也并不象某些宣传声称的那么神奇，离开医生正确的指导，能从补钙中获益的，很可能仅仅是药商。
, 百拇医药
参考文献
[1] Fassler ALC. Pediat Clin North Amer 1995；42：811.
[2] Matkovic V, et al. J Clin Invest 1994；93：799.
[3] Happasalo H, et al. J Bone Miner Res 1996；11：1751.
[4] O'Brien KO, et al. Am J Clin Nutr 1996；63：579.
[5] Peterson CA, et al. J Bone Miner Res 1995，10：81.
[6] Bonjour JP, et al. J Clin Invest 1997；99：1287.
, http://www.100md.com
[7] Johnston CC， et al. N Engl J Med 1992；327：82.
[8] Lloyd T, et al. JAMA 1993；270：841.
[9] Rico H, et al. Calcif Tissue Int 1994；54：477.
[10] Cumming RG. Calcif Tissue Int 1990；47：194.
[11] Aloia JF, et al. Ann Intern Med 1994；120：97.
[12] Reid IR. Am J Med Sci 1996；312：278.
[13] 杨定焯，等.中国骨质疏松杂志 1996；2(3)：10.
, http://www.100md.com
[14] Recker RR, et al. J Bone Miner Res 1996；11：1961.
[15] Nowson CA, et al. Osteoporos Int 1997；7：219.
[16] Heaney RP. J Bone Miner Res 1994；9：1515.
[17] Welten DC. J Nutr 1995；125：2802.
[18] NIH. JAMA 1994；272：1942.
[19] Matkovic V, et al. Am J Clin Nutr 1995；62：417., http://www.100md.com