多器官功能障碍综合征发病机制的认识进展
作者：李建国
单位：李建国 湖北医科大学附属第二医院ICU 武汉 430071
关键词：
990109 1 全身性炎症性反应学说的提出
人类对多器官功能衰竭及其相关病变的认识并不久远。20世纪前半叶，尚无有效的治疗手段和生命支持技术，能够让患者存活到足以发生多个器官功能障碍的阶段。严重创伤和失血患者多死于低血容量性休克和急性肾功能衰竭，感染常常是致命的威胁。
50～60年代，在严重创伤的救治上，已经能够通过快速充分的容量复苏技术，达到低血容量的迅速纠正和肾功能的有效保护，也已发明血液透析机用于急性肾功能衰竭的治疗。而所谓休克肺(shock lung)，便成为出血性或创伤性休克患者的主要死亡原因。同时，其它可导致严重肺功能障碍的肺外原因也引起了注意。人们逐渐意识到，肺部的急性损害可由远离肺部的病变过程造成。1967年，Ashbaugh等[1]首先描述了成人呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS)的病变特征。
, 百拇医药
直至70年代，才出现多器官功能衰竭的描述。1973年，Tilney[2]等报道3例患者死于“序贯性系统衰竭”(sequential system failure)。1975年，Baue[3]提出“多个系统进行性或序贯性功能衰竭”(multiple, progressive, or sequential system failure)。1977年，Eiseman等[4]首先使用多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure, MOF)的名称。此后相当长时间里，MOF或多系统器官功能衰竭(Multiple System Organ Failure,MSOF)的命名被广泛接受。
80年代，人们开始了解，休克或感染等严重损害之所以能够引起远方器官的功能异常，是由于这些严重损害可以启动一个潜在的全身性应答反应，正是这一反应(而不是原发损害本身)导致了全身多个脏器相继发生功能障碍。
, 百拇医药 进入90年代，大规模失控的炎症性反应被认定是MOF的主要病理生理过程，导致这一反应过程的主要炎性介质也得以确定[5]。由此提出通过拮抗炎性介质的作用，阻止和下调炎症性反应的新型治疗对策，并进行了大量的动物实验和一些临床研究。
2 ACCP/SCCM芝加哥会议的定义
美国胸科医师学院/危重医学协会(American College of Chest Physicians and the Society of Critic Care Medicine，ACCP/SCCM)1991年于芝加哥召开会议，首次提出全身性炎症性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)，并就一系列术语的命名和定义提出了建议[6]。
, http://www.100md.com
Infection(感染)：指以能够诱发机体对其存在发生炎症性应答反应为特征的微生物现象，或者是致病微生物侵入正常无菌的宿主组织。
Bacteremia(菌血症)：指活的细菌存在于血液中。以此类推，血液中存在病毒、真菌、寄生虫或者其它病原体，分别称之为病毒血症(viremia)、真菌血症(fungemia)或寄生虫血症(parasitemia)等等。
SIRS：指针对各种严重临床损害的全身性炎症性反应。表现为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90 bpm； ③呼吸>20 bpm，或PaCO2<4.2 kPa；④WBC>12×109/L，或<4×109/L，或细粒细胞>0.10。具备两项以上，无论有无感染，即可诊断为独立于病因的SIRS。
Sepsis:专指针对感染的全身性炎症性反应。当炎症性反应的病因为感染时，Sepsis可视为SIRS的同义词，诊断标准同SIRS。其中文译名尚未统一，文献中主要有败血症、脓毒症和全身性感染等，均与新定义的内涵不符。简称为“感染性综合征”或“感染症”，或许更能准确反映感染引起的炎症性反应性征候群的这一含义。
, http://www.100md.com
Severe sepsis(严重sepsis)：指sepsis伴有器官功能障碍、组织灌注不足或感染引起的低血压。组织灌注不足包括(但不限于)乳酸性酸中毒、少尿、急性意识障碍等表现。
Septic shock(感染性休克)：指经充分液体复苏，感染性低血压仍持续存在，并伴有组织灌注不足。属于严重sepsis的一个亚型。
Sepsis-induced hypotension(感染性低血压)：指不存在其它低血压原因时，收缩压低于12 kPa，或者较基础值降低5.3 kPa以上。
MODS：不经治疗内稳态无法维持的急症患者器官功能异常构成的临床综合征。以“dysfunction(功能障碍)”替代MOF中的“failure(衰竭)”一词，旨在强调该综合征是一个动态变化的连续过程，而不是一种“全或无”的终极状态。
3 关于SIRS/MODS的发病机制
, http://www.100md.com
SIRS的诱因大致有感染、炎症、组织坏死、组织缺血和再灌注损伤等几方面。感染的致病原以G-菌最为多见。G-菌细胞壁外膜上的脂多糖(LPS，lipopolysacchride)，即内毒素，已被公认是引起sepsis的重要外源性介质。尽管各种病因的致病途径和机理各不相同，一旦发生SIRS，则临床特征相似，均表现为高代谢状态、高血流动力学状态及其它的炎性反应征象。这些相似临床特征的背后必然有着共同的病理生理基础。后来普遍认为，SIRS/MODS病变本质上就是一个失控的全身自我破坏性炎症性反应过程。各种严重打击作用于机体，引起一系列潜在改变，导致炎性细胞激活和大量体液性促炎性因子释放，触发了强烈过度的全身性炎症性反应，进而造成机体各系统器官的广泛损伤。以G-菌感染为例，其演变过程大致如下：G-菌感染病灶→细菌增殖→LPS释放→炎性细胞激活→炎性介质释放→sepsis→severe sepsis→sepsic shock→MODS→MOSF→死亡。这一过程被形容为“sepsis瀑布(sepsis cascade)”。据认为非感染性因素导致的病变，进入全身性炎症性反应阶段后，也循着类似的轨迹发展为MODS。
, 百拇医药
参与炎症性反应的介质有细胞性和体液性两类。前者主要包括单核/巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板和淋巴细胞等。炎性细胞主要是通过释放化学性介质介导炎性反应的。与SIRS/MODS发病有关的体液性炎性介质多达100种以上，除作用最为重要的细胞因子以外，尚有血小板活化因子(PAF)、缓激肽、花生四烯酸产物、γ干扰素、部分补体片段和凝血因子、β内啡肽和心肌抑制物质等。近年来认为活性氧物质、一氧化氮、粘附分子和热休克蛋白等也与炎症性反应有关。以肿瘤坏死因子α(TNFα)和白细胞介素-1(IL-1)为代表的大量促炎症性细胞因子的过量释放，被认为是导致全身性炎症性反应的共同通路。各种介质相互影响，构成复杂的作用网络。一旦激活，整个炎性介质网络便有着某种级联放大效应，共同介导和增强了炎症性瀑布样反应。
4 关于SIRS/MODS的新型治疗对策
Sepsis/MODS的传统治疗靶主要针对全身性炎症的诱因和结果两个环节。就Sepsis而言，主要措施为控制感染(外科清创和抗生素应用)和全身支持疗法。新型治疗对策则着眼于控制和下调过度的炎症反应，治疗靶集中在如何拮抗各种外源或内源性炎性介质作用。研究较多的有抗LPS单克隆抗体，抗TNFα单克隆抗体，IL-1受体拮抗剂和PAF受体拮抗剂等。也有应用大剂量糖皮质激素拮抗多种炎性介质的效应，或用非甾体类抗炎药(如布洛芬)减少花生四烯酸代谢产物的生成。动物实验多提示这些新疗法效果显著，早期的人体试验也有令人鼓舞的疗效。但近年来进行的一些多中心大样本临床试验，采取了严格的双盲、随机和设有空白对照的研究方法，结果却几乎无一例外地令人失望[7](见附表)。
, 百拇医药
附表 Sepsis和感染性休克免疫治疗的随机对照研究
药 物
研究数
病例数
病死率(%)
对照组
治疗组
抗LPS抗体
4
2 010
35
35
IL-1r抗体
, http://www.100md.com
3
1 898
35
31
抗缓激肽抗体
2
755
36
39
抗PAF抗体
2
870
50
, 百拇医药 45
抗TNF α抗体
8
4 132
41
40
可溶性TNFr
2
688
38
40
NSAIDs
3
, 百拇医药
514
40
37
类固醇激素
9
1 267
35
39
合计
33
12 034
38
38
, 百拇医药 5 代偿性抗炎性反应学说的提出
以上事实促使人们对SIRS/MODS病变本质进行反思。近年发现，随着促炎性介质的爆发性释放，机体还生成许多介质具有抗炎效应。后者似乎也在SIRS/MODS发病过程中起重要作用。于是，Bone[8～11]提出了一个新的假说。新学说认为，严重感染或创伤等损害作用于机体后引发的应答性反应，包含促炎性和抗炎性反应两种组分，分别由两类作用相反的介质构成。促炎性反应的主要体液性介质有上述的TNFα等物质。而抗炎性物质包括IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、可溶性TNF受体、IL-1受体拮抗物，以及转化生长因子β(transforming growth factor-β)等。SIRS/MODS的发病是一个由局部向全身的发展过程，可能有若干个病程阶段。
阶段1：局部反应(local response)。在遭受损伤或感染的局部微环境中，促炎性介质首先释放，发挥抗感染、清除损伤组织或促进组织修复等作用。随后作为代偿，机体很快发生了抗炎性反应，抗炎性介质释放。已知抗炎性介质可削弱单核细胞的抗原递呈活性，降低细胞生成促炎性细胞因子的能力。这些效应有利于将炎性反应控制在一个适当的程度和范围，不至于由保护性作用转变为破坏性作用。此时若原始损害轻微，患者体质健康，就会迅速恢复内稳态。
, http://www.100md.com
阶段2：最初的全身性反应(initial systemic response)。如果原发损害严重，局部的促炎性介质，继而抗炎性介质水平可达到某个临界水平，发生介质的全身性溢出(systemically spillover)。促炎性介质进入血液后，将进一步动员中性粒细胞等炎性细胞、或其它化学因子到达病变部位，随后还将刺激一个全身性的代偿性抗炎性反应，颉颃和下调促炎症性反应。若两者间能趋于平衡，则内稳态恢复。
阶段3：广泛的全身性炎症(massive sytemic inflammation)，即SIRS阶段。因某些原因部分患者的促炎症性反应处于支配地位，出现SIRS表现，以及MODS的早期征象。
阶段4：过度免疫抑制(exessive immunosuppression)。许多SIRS阶段的患者迅速死于休克。存活者中，抗炎性机制或许有能力控制炎症。但有时代偿性抗炎性反应，可能象促炎性反应一样过于强烈，导致全面的免疫抑制。Bone称之为代偿性抗炎性反应综合征(Compensatory Anti-imflammatory Response Syndrome, CARS)。CARS状态可以解释为何部分MODS患者表现出易感染性或免疫无反应性(anergy)。
, http://www.100md.com
阶段5：免疫失和谐(immunologic dissonance)。为MODS的终末阶段。促炎性和抗炎性两种力量之间最终失去平衡，导致一种破坏性增强的免疫紊乱状态。患者或表现为持续的广泛性炎症，或有着严重免疫抑制和继发性感染，或两类介质均处于高水平。尚有部分患者可能在炎症和免疫抑制两种状态之间来回摆动，这一情形被称为混合性拮抗性反应综合征(the Mixed Antagonistic Response Syndrome, MARS)。
新学说就很容易解释上述sepsis新疗法失败的原因。接受新疗法治疗的患者中，有些已经处于抗炎性反应占支配地位的阶段，或者是处于混合反应阶段，即CARS或MARS状态，再施以拮抗炎性反应的手段，自然是雪上加霜。由此可见，当务之急不是致力于搜寻某种魔力子弹(magic bullet)，而应首先辨别患者所处的反应状态：①何时SIRS占优势，从而应用抗炎性药物(如TNFα单克隆抗体等)治疗可能有效；②何时CARS处于支配地位，从而应用刺激免疫功能的药物，如G-CSF、γ干扰素和IL-13等可以获益；③何时两种力量已经达到平衡，从而无需进行任何干预；④何时患者处于MARS状态，应用布洛芬可能有利。据认为布洛芬既是一种抗炎药物，又由于同时可阻断PGE2合成而有着免疫刺激作用。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Ashaugh D G, Bigelow D B, Petty T L, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 251(2):313～319
2 Tilney H L, Bailey G L, Morgan A P. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care. Ann Surg, 1973, 178(1):117～122
3 Baue A F. Multiple, progressive, or sequential system failure: a syndreme for the 1970's. Arch Surg, 1975, 110(2):779～781
, http://www.100md.com
4 Eiseman B, Beart R, Norton L. Multiple organ failure. Surg Gynecol Obstet, 1977, 144(5): 323～326
5 Bone R C. The pathogenesis of Sepisis. Annals of Internal Medicine, 1991; 115(6):457～469
6 Bone R C, Balk R A, Cerra F B, et al. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest, 1992, 101(6):1644～1655
7 Astiz M E, Rackow E C. Septic shock (Seminar). The Lancet, 1998, 351(16):1501～1505
, http://www.100md.com
8 Bone R C. Why sepsis trials fail. JAMA, 1996, 276(7):565～566
9 Bone R C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the sytemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med, 1996, 125(8):680～687
10 Bone R C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med, 1996, 24(7):1125～1127
11 Bone R C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med, 1996, 24(1):163～172
(1998-11-04 收稿), http://www.100md.com
单位：李建国 湖北医科大学附属第二医院ICU 武汉 430071
关键词：
990109 1 全身性炎症性反应学说的提出
人类对多器官功能衰竭及其相关病变的认识并不久远。20世纪前半叶，尚无有效的治疗手段和生命支持技术，能够让患者存活到足以发生多个器官功能障碍的阶段。严重创伤和失血患者多死于低血容量性休克和急性肾功能衰竭，感染常常是致命的威胁。
50～60年代，在严重创伤的救治上，已经能够通过快速充分的容量复苏技术，达到低血容量的迅速纠正和肾功能的有效保护，也已发明血液透析机用于急性肾功能衰竭的治疗。而所谓休克肺(shock lung)，便成为出血性或创伤性休克患者的主要死亡原因。同时，其它可导致严重肺功能障碍的肺外原因也引起了注意。人们逐渐意识到，肺部的急性损害可由远离肺部的病变过程造成。1967年，Ashbaugh等[1]首先描述了成人呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress Syndrome，ARDS)的病变特征。
, 百拇医药
直至70年代，才出现多器官功能衰竭的描述。1973年，Tilney[2]等报道3例患者死于“序贯性系统衰竭”(sequential system failure)。1975年，Baue[3]提出“多个系统进行性或序贯性功能衰竭”(multiple, progressive, or sequential system failure)。1977年，Eiseman等[4]首先使用多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure, MOF)的名称。此后相当长时间里，MOF或多系统器官功能衰竭(Multiple System Organ Failure,MSOF)的命名被广泛接受。
80年代，人们开始了解，休克或感染等严重损害之所以能够引起远方器官的功能异常，是由于这些严重损害可以启动一个潜在的全身性应答反应，正是这一反应(而不是原发损害本身)导致了全身多个脏器相继发生功能障碍。
, 百拇医药 进入90年代，大规模失控的炎症性反应被认定是MOF的主要病理生理过程，导致这一反应过程的主要炎性介质也得以确定[5]。由此提出通过拮抗炎性介质的作用，阻止和下调炎症性反应的新型治疗对策，并进行了大量的动物实验和一些临床研究。
2 ACCP/SCCM芝加哥会议的定义
美国胸科医师学院/危重医学协会(American College of Chest Physicians and the Society of Critic Care Medicine，ACCP/SCCM)1991年于芝加哥召开会议，首次提出全身性炎症性反应综合征(Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS)和多器官功能障碍综合征(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)，并就一系列术语的命名和定义提出了建议[6]。
, http://www.100md.com
Infection(感染)：指以能够诱发机体对其存在发生炎症性应答反应为特征的微生物现象，或者是致病微生物侵入正常无菌的宿主组织。
Bacteremia(菌血症)：指活的细菌存在于血液中。以此类推，血液中存在病毒、真菌、寄生虫或者其它病原体，分别称之为病毒血症(viremia)、真菌血症(fungemia)或寄生虫血症(parasitemia)等等。
SIRS：指针对各种严重临床损害的全身性炎症性反应。表现为：①体温>38℃或<36℃；②心率>90 bpm； ③呼吸>20 bpm，或PaCO2<4.2 kPa；④WBC>12×109/L，或<4×109/L，或细粒细胞>0.10。具备两项以上，无论有无感染，即可诊断为独立于病因的SIRS。
Sepsis:专指针对感染的全身性炎症性反应。当炎症性反应的病因为感染时，Sepsis可视为SIRS的同义词，诊断标准同SIRS。其中文译名尚未统一，文献中主要有败血症、脓毒症和全身性感染等，均与新定义的内涵不符。简称为“感染性综合征”或“感染症”，或许更能准确反映感染引起的炎症性反应性征候群的这一含义。
, http://www.100md.com
Severe sepsis(严重sepsis)：指sepsis伴有器官功能障碍、组织灌注不足或感染引起的低血压。组织灌注不足包括(但不限于)乳酸性酸中毒、少尿、急性意识障碍等表现。
Septic shock(感染性休克)：指经充分液体复苏，感染性低血压仍持续存在，并伴有组织灌注不足。属于严重sepsis的一个亚型。
Sepsis-induced hypotension(感染性低血压)：指不存在其它低血压原因时，收缩压低于12 kPa，或者较基础值降低5.3 kPa以上。
MODS：不经治疗内稳态无法维持的急症患者器官功能异常构成的临床综合征。以“dysfunction(功能障碍)”替代MOF中的“failure(衰竭)”一词，旨在强调该综合征是一个动态变化的连续过程，而不是一种“全或无”的终极状态。
3 关于SIRS/MODS的发病机制
, http://www.100md.com
SIRS的诱因大致有感染、炎症、组织坏死、组织缺血和再灌注损伤等几方面。感染的致病原以G-菌最为多见。G-菌细胞壁外膜上的脂多糖(LPS，lipopolysacchride)，即内毒素，已被公认是引起sepsis的重要外源性介质。尽管各种病因的致病途径和机理各不相同，一旦发生SIRS，则临床特征相似，均表现为高代谢状态、高血流动力学状态及其它的炎性反应征象。这些相似临床特征的背后必然有着共同的病理生理基础。后来普遍认为，SIRS/MODS病变本质上就是一个失控的全身自我破坏性炎症性反应过程。各种严重打击作用于机体，引起一系列潜在改变，导致炎性细胞激活和大量体液性促炎性因子释放，触发了强烈过度的全身性炎症性反应，进而造成机体各系统器官的广泛损伤。以G-菌感染为例，其演变过程大致如下：G-菌感染病灶→细菌增殖→LPS释放→炎性细胞激活→炎性介质释放→sepsis→severe sepsis→sepsic shock→MODS→MOSF→死亡。这一过程被形容为“sepsis瀑布(sepsis cascade)”。据认为非感染性因素导致的病变，进入全身性炎症性反应阶段后，也循着类似的轨迹发展为MODS。
, 百拇医药
参与炎症性反应的介质有细胞性和体液性两类。前者主要包括单核/巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板和淋巴细胞等。炎性细胞主要是通过释放化学性介质介导炎性反应的。与SIRS/MODS发病有关的体液性炎性介质多达100种以上，除作用最为重要的细胞因子以外，尚有血小板活化因子(PAF)、缓激肽、花生四烯酸产物、γ干扰素、部分补体片段和凝血因子、β内啡肽和心肌抑制物质等。近年来认为活性氧物质、一氧化氮、粘附分子和热休克蛋白等也与炎症性反应有关。以肿瘤坏死因子α(TNFα)和白细胞介素-1(IL-1)为代表的大量促炎症性细胞因子的过量释放，被认为是导致全身性炎症性反应的共同通路。各种介质相互影响，构成复杂的作用网络。一旦激活，整个炎性介质网络便有着某种级联放大效应，共同介导和增强了炎症性瀑布样反应。
4 关于SIRS/MODS的新型治疗对策
Sepsis/MODS的传统治疗靶主要针对全身性炎症的诱因和结果两个环节。就Sepsis而言，主要措施为控制感染(外科清创和抗生素应用)和全身支持疗法。新型治疗对策则着眼于控制和下调过度的炎症反应，治疗靶集中在如何拮抗各种外源或内源性炎性介质作用。研究较多的有抗LPS单克隆抗体，抗TNFα单克隆抗体，IL-1受体拮抗剂和PAF受体拮抗剂等。也有应用大剂量糖皮质激素拮抗多种炎性介质的效应，或用非甾体类抗炎药(如布洛芬)减少花生四烯酸代谢产物的生成。动物实验多提示这些新疗法效果显著，早期的人体试验也有令人鼓舞的疗效。但近年来进行的一些多中心大样本临床试验，采取了严格的双盲、随机和设有空白对照的研究方法，结果却几乎无一例外地令人失望[7](见附表)。
, 百拇医药
附表 Sepsis和感染性休克免疫治疗的随机对照研究
药 物
研究数
病例数
病死率(%)
对照组
治疗组
抗LPS抗体
4
2 010
35
35
IL-1r抗体
, http://www.100md.com
3
1 898
35
31
抗缓激肽抗体
2
755
36
39
抗PAF抗体
2
870
50
, 百拇医药 45
抗TNF α抗体
8
4 132
41
40
可溶性TNFr
2
688
38
40
NSAIDs
3
, 百拇医药
514
40
37
类固醇激素
9
1 267
35
39
合计
33
12 034
38
38
, 百拇医药 5 代偿性抗炎性反应学说的提出
以上事实促使人们对SIRS/MODS病变本质进行反思。近年发现，随着促炎性介质的爆发性释放，机体还生成许多介质具有抗炎效应。后者似乎也在SIRS/MODS发病过程中起重要作用。于是，Bone[8～11]提出了一个新的假说。新学说认为，严重感染或创伤等损害作用于机体后引发的应答性反应，包含促炎性和抗炎性反应两种组分，分别由两类作用相反的介质构成。促炎性反应的主要体液性介质有上述的TNFα等物质。而抗炎性物质包括IL-4、IL-10、IL-11、IL-13、可溶性TNF受体、IL-1受体拮抗物，以及转化生长因子β(transforming growth factor-β)等。SIRS/MODS的发病是一个由局部向全身的发展过程，可能有若干个病程阶段。
阶段1：局部反应(local response)。在遭受损伤或感染的局部微环境中，促炎性介质首先释放，发挥抗感染、清除损伤组织或促进组织修复等作用。随后作为代偿，机体很快发生了抗炎性反应，抗炎性介质释放。已知抗炎性介质可削弱单核细胞的抗原递呈活性，降低细胞生成促炎性细胞因子的能力。这些效应有利于将炎性反应控制在一个适当的程度和范围，不至于由保护性作用转变为破坏性作用。此时若原始损害轻微，患者体质健康，就会迅速恢复内稳态。
, http://www.100md.com
阶段2：最初的全身性反应(initial systemic response)。如果原发损害严重，局部的促炎性介质，继而抗炎性介质水平可达到某个临界水平，发生介质的全身性溢出(systemically spillover)。促炎性介质进入血液后，将进一步动员中性粒细胞等炎性细胞、或其它化学因子到达病变部位，随后还将刺激一个全身性的代偿性抗炎性反应，颉颃和下调促炎症性反应。若两者间能趋于平衡，则内稳态恢复。
阶段3：广泛的全身性炎症(massive sytemic inflammation)，即SIRS阶段。因某些原因部分患者的促炎症性反应处于支配地位，出现SIRS表现，以及MODS的早期征象。
阶段4：过度免疫抑制(exessive immunosuppression)。许多SIRS阶段的患者迅速死于休克。存活者中，抗炎性机制或许有能力控制炎症。但有时代偿性抗炎性反应，可能象促炎性反应一样过于强烈，导致全面的免疫抑制。Bone称之为代偿性抗炎性反应综合征(Compensatory Anti-imflammatory Response Syndrome, CARS)。CARS状态可以解释为何部分MODS患者表现出易感染性或免疫无反应性(anergy)。
, http://www.100md.com
阶段5：免疫失和谐(immunologic dissonance)。为MODS的终末阶段。促炎性和抗炎性两种力量之间最终失去平衡，导致一种破坏性增强的免疫紊乱状态。患者或表现为持续的广泛性炎症，或有着严重免疫抑制和继发性感染，或两类介质均处于高水平。尚有部分患者可能在炎症和免疫抑制两种状态之间来回摆动，这一情形被称为混合性拮抗性反应综合征(the Mixed Antagonistic Response Syndrome, MARS)。
新学说就很容易解释上述sepsis新疗法失败的原因。接受新疗法治疗的患者中，有些已经处于抗炎性反应占支配地位的阶段，或者是处于混合反应阶段，即CARS或MARS状态，再施以拮抗炎性反应的手段，自然是雪上加霜。由此可见，当务之急不是致力于搜寻某种魔力子弹(magic bullet)，而应首先辨别患者所处的反应状态：①何时SIRS占优势，从而应用抗炎性药物(如TNFα单克隆抗体等)治疗可能有效；②何时CARS处于支配地位，从而应用刺激免疫功能的药物，如G-CSF、γ干扰素和IL-13等可以获益；③何时两种力量已经达到平衡，从而无需进行任何干预；④何时患者处于MARS状态，应用布洛芬可能有利。据认为布洛芬既是一种抗炎药物，又由于同时可阻断PGE2合成而有着免疫刺激作用。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Ashaugh D G, Bigelow D B, Petty T L, et al. Acute respiratory distress in adults. Lancet, 1967, 251(2):313～319
2 Tilney H L, Bailey G L, Morgan A P. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care. Ann Surg, 1973, 178(1):117～122
3 Baue A F. Multiple, progressive, or sequential system failure: a syndreme for the 1970's. Arch Surg, 1975, 110(2):779～781
, http://www.100md.com
4 Eiseman B, Beart R, Norton L. Multiple organ failure. Surg Gynecol Obstet, 1977, 144(5): 323～326
5 Bone R C. The pathogenesis of Sepisis. Annals of Internal Medicine, 1991; 115(6):457～469
6 Bone R C, Balk R A, Cerra F B, et al. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest, 1992, 101(6):1644～1655
7 Astiz M E, Rackow E C. Septic shock (Seminar). The Lancet, 1998, 351(16):1501～1505
, http://www.100md.com
8 Bone R C. Why sepsis trials fail. JAMA, 1996, 276(7):565～566
9 Bone R C. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the sytemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann Intern Med, 1996, 125(8):680～687
10 Bone R C. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med, 1996, 24(7):1125～1127
11 Bone R C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med, 1996, 24(1):163～172
(1998-11-04 收稿), http://www.100md.com