危重病人与应激性溃疡
作者：徐美英
单位：第二军医大学长海医院麻醉科 上海 200433
关键词：
990103 应激性溃疡是指机体在应激状态下发生的急性上消化道粘膜损害，其主要临床表现为急性上消化道出血。
应激性溃疡既往在危重病人中的发生率极高，经纤维内镜检查，80%以上的危重病人均有急性胃粘膜病变，但发生出血的仅为7%～14%。近年来由于加强了对危重病人应激性溃疡的防治，使其发生率下降至1%～10%。其预后与原发病是否能控制有关，如原发病不能得到控制，则出血难以控制，甚至威胁病人的生命。
1 应激性溃疡的高危因素及发病机制
1.1 高危因素 应激性溃疡的高危因素就是应激，即机体在受到各种强烈的或有害的刺激后出现的以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应为主的非特异性全身反应。
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1.2 高危人群 一般认为具有以下特征或具有以下疾病的病人属于高危人群：55岁以上、创伤严重程度评分(APACHE)16分以上、颅脑损伤或手术、大面积烧伤、休克、败血症、人工辅助呼吸3天以上、脏器功能不全或衰竭(尤其是肺、肾)、严重黄疸、合并凝血系统疾病、脏器移植术后及术后使用大剂量免疫抑制药、近期有消化性溃疡或上消化道出血史及长时间肠道外营养等病人。
1.3 发病机制 应激性溃疡是全身应激反应的局部表现。其发生机制涉及神经内分泌失调、胃粘膜屏障功能减退及粘膜损伤因素作用相对增强等，是多因素综合作用的结果。
1.3.1 全身因素
(1)神经内分泌失调。机体神经内分泌失调涉及神经中枢及神经肽等介质、传导途径及递质释放等一系列问题。不同的应激原所引起的神经内分泌失调也有所不同。一般认为，应激时内源性介质如儿茶酚胺升高，血栓素、白三烯、血小板激活因子及内皮素的释放，诱导型一氧化氮合酶活性增高，均可引起胃粘膜微循环障碍致粘膜充血、通透性增加，使粘膜缺血、代谢障碍造成损害。
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(2)缺血再灌注损害。应激时的胃粘膜缺血可使ATP水平下降，恢复循环后发生再灌注损害产生大量的氧自由基，造成粘膜细胞坏死。
1.3.2 消化道局部因素
(1)胃粘膜屏障保护功能减退。应激状态下粘膜-HCO-3屏障障碍表现在粘膜分泌量减少、成分及理化性质改变。应激状态下粘液中氨基己糖及保护性巯基物质含量降低，导致对胃腔内各种氧化物等有害物质的缓冲能力下降，粘膜内电位差下降，表明粘液对离子选择性、通透性改变，胃腔内H\++返流增加，粘膜内环境改变，促进粘膜上皮的坏死。此外，危重病人尤其是在禁食状态下，粘膜上皮细胞DNA合成减慢、增殖受抑，粘膜抗损害能力下降。这些因素使胃粘膜屏障保护功能减退甚至消失。
(2)胃粘膜损伤因素作用相对增强。一般认为胃酸并不是应激性溃疡发生的主要因素。在不同的应激下，胃酸分泌的强弱不同。研究发现多数应激状态下胃酸分泌处于受抑状态，但因粘膜屏障功能减退，实际返流入粘膜内的H\++总量增加，参与了溃疡的发生。
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(3)胃粘膜内源性前列腺素(PG)合成减少。正常胃粘膜PG含量较高，PG因增加胃粘膜血流量、胃粘液分泌量、减少胃酸分泌而发挥细胞保护作用。应激时胃粘膜内PG合成减少则对胃粘膜的保护作用减退或丧失。
2 应激性溃疡的临床表现
多数病人因原发病较重而掩盖了应激性溃疡的临床表现，因此多以突发的呕吐、黑便为主，少数可出现上腹痛、恶心及呃逆。由于粘膜溃疡呈“分批”发生、“分批”愈合的特点，因此临床上表现为出血-出血停止-再出血等反复情况。大出血可有出血的所有症状。
3 应激性溃疡胃粘膜损害内镜下分类
应激性溃疡内镜下分为五类：①急性胃炎：表现为粘膜水肿、充血；②急性出血性胃炎：表现为炎症及无明显出血源的渗出；③急性胃糜烂：可见散在的糜烂灶，直径数mm～1cm不等；④溃疡：外伤后应激性溃疡的特点是以胃小弯为中心的多发性溃疡；⑤混合性改变：占大多数。随病情发展，病变可从充血、水肿发展至糜烂、出血甚至溃疡形成。
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4 应激性溃疡的诊断
诊断有赖于病史、症状及早期的内镜诊断。此外，X线、超声、选择性动脉造影及放射性核素血池扫描等也有一定的价值。
5 应激性溃疡的预防对策
最重要的预防措施是治疗原发病并理想地改善病人的氧供和微循环。应激性溃疡的预防仅限于危重病人，而不作为常规。在用药物预防的同时，不仅要考虑药物的有效性，而且要考虑其可能存在的副作用和费用。
5.1 早期进食 早期进食可中和胃腔内胃酸，促进粘液分泌，增加粘液表面的疏水性，促进粘膜细胞上皮更新。不能进食的病人可予以管饲。Raff等认为，对严重烧伤病人预防应激性溃疡仅需早期进食而无需用药物预防。进食成份可以牛奶、30%右旋糖苷、要素饮食、谷氨酰胺、巯基类物质甚至生理盐水。
5.2 内脏血管扩张药或微循环改善药 前列腺素、硝酸甘油、多巴胺、莨菪碱类药物等可改善胃粘膜微循环、升高粘膜内pH从而降低应激性溃疡的发生。
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5.3 制酸药和抗酸药 动物实验和危重病人抢救的经验均已证明，质子泵阻滞药奥美拉唑和H2受体阻滞药雷尼替丁在预防应激性溃疡时的效果确切，但奥美拉唑的效果更好。既往认为，制酸药可改变胃液pH，促进细菌在胃液内生长，易并发医源性肺炎。但近年来多数文献认为由于临床危重病人管理质量的提高及胃粘膜保护药的合理使用，由胃杆菌过量生长所致的医源性肺炎的发生率已明显下降。此外，甘氨酸、丝氨酸等一些天然氨基酸亦可抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，预防应激性和化学性胃粘膜损伤。
5.4 粘膜保护药 此类药物的临床应用日益受到人们的重视。硫糖铝预防应激性溃疡的效果同H2受体阻断药相当，且无明显的副作用，可减轻急性胃粘膜糜烂。近期许多文献报道因硫糖铝不影响胃酸分泌，医源性肺炎的发生率较低，因而较雷尼替丁更适合用于应激性溃疡的预防。
5.5 激素 Filaretoy等报道小剂量糖皮质激素可改善胃粘膜的微循环，促进胃粘液分泌，稳定细胞膜，可预防应激性溃疡的发生。
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5.6 抗自由基药物 还原性谷胱苷肽、别嘌呤醇、SOD等均证实有预防应激性溃疡的作用。应激状态下胃粘膜局部黄嘌呤氧化酶激活，自由基产生增多，清除自由基的药物或抑制自由基产生均可减轻应激性溃疡的程度。
5.7 其它 β-受体阻滞药、可乐定、钙离子螯合剂或钙通道阻滞药、钾离子通道开放药、肾素-血管紧张素转化酶抑制药、免疫抑制药、阿片受体激动药、磷脂酶A2抑制药、Vit.E等均证实有预防应激性溃疡的作用。褪黑激素及其前体因降低血中自由基浓度，增加胃粘膜血流量，从而减轻应激自由基介导的胃损伤。
6 应激性溃疡的治疗
6.1 非手术治疗
(1)积极治疗原发病，这是控制应激性溃疡发生、发展的关键。
(2)降低胃内氢离子浓度、保持胃pH在5.0左右。可经胃管注入抗酸药、H2受体阻断药及胃壁细胞质子泵抑制药奥美拉唑。
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(3)保护胃粘膜，常用硫糖铝。由于其不被胃肠道吸收，能吸附胆盐及胃蛋白酶，并能与溃疡创面带电荷的蛋白分子结合成稳定的复合物。具有保护胃粘膜，阻止H+离子返向渗透作用。
6.2 出血的治疗
(1)留置胃管。吸出胃内容物，可使胃粘膜暴露面缩小，有利于止血及损伤愈合。
(2)碱性高张葡萄糖液灌注。用25%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠30ml灌注液注射30min,保留20～30min，再灌注。
(3)冷生理盐水洗胃。每次250ml。也可用生理盐水100ml内加去甲肾上腺素8mg所配制的液体，每4～6h一次注入胃管。
(4)经胃镜止血。①局部高渗盐水+肾上腺素；②局部注射无水酒精；③局部喷止血药；④经内镜凝固等。
6.3 手术治疗 严重胃出血经保守治疗无效时，可考虑手术治疗。
(1998-10-23 收稿), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院麻醉科 上海 200433
关键词：
990103 应激性溃疡是指机体在应激状态下发生的急性上消化道粘膜损害，其主要临床表现为急性上消化道出血。
应激性溃疡既往在危重病人中的发生率极高，经纤维内镜检查，80%以上的危重病人均有急性胃粘膜病变，但发生出血的仅为7%～14%。近年来由于加强了对危重病人应激性溃疡的防治，使其发生率下降至1%～10%。其预后与原发病是否能控制有关，如原发病不能得到控制，则出血难以控制，甚至威胁病人的生命。
1 应激性溃疡的高危因素及发病机制
1.1 高危因素 应激性溃疡的高危因素就是应激，即机体在受到各种强烈的或有害的刺激后出现的以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质反应为主的非特异性全身反应。
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1.2 高危人群 一般认为具有以下特征或具有以下疾病的病人属于高危人群：55岁以上、创伤严重程度评分(APACHE)16分以上、颅脑损伤或手术、大面积烧伤、休克、败血症、人工辅助呼吸3天以上、脏器功能不全或衰竭(尤其是肺、肾)、严重黄疸、合并凝血系统疾病、脏器移植术后及术后使用大剂量免疫抑制药、近期有消化性溃疡或上消化道出血史及长时间肠道外营养等病人。
1.3 发病机制 应激性溃疡是全身应激反应的局部表现。其发生机制涉及神经内分泌失调、胃粘膜屏障功能减退及粘膜损伤因素作用相对增强等，是多因素综合作用的结果。
1.3.1 全身因素
(1)神经内分泌失调。机体神经内分泌失调涉及神经中枢及神经肽等介质、传导途径及递质释放等一系列问题。不同的应激原所引起的神经内分泌失调也有所不同。一般认为，应激时内源性介质如儿茶酚胺升高，血栓素、白三烯、血小板激活因子及内皮素的释放，诱导型一氧化氮合酶活性增高，均可引起胃粘膜微循环障碍致粘膜充血、通透性增加，使粘膜缺血、代谢障碍造成损害。
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(2)缺血再灌注损害。应激时的胃粘膜缺血可使ATP水平下降，恢复循环后发生再灌注损害产生大量的氧自由基，造成粘膜细胞坏死。
1.3.2 消化道局部因素
(1)胃粘膜屏障保护功能减退。应激状态下粘膜-HCO-3屏障障碍表现在粘膜分泌量减少、成分及理化性质改变。应激状态下粘液中氨基己糖及保护性巯基物质含量降低，导致对胃腔内各种氧化物等有害物质的缓冲能力下降，粘膜内电位差下降，表明粘液对离子选择性、通透性改变，胃腔内H\++返流增加，粘膜内环境改变，促进粘膜上皮的坏死。此外，危重病人尤其是在禁食状态下，粘膜上皮细胞DNA合成减慢、增殖受抑，粘膜抗损害能力下降。这些因素使胃粘膜屏障保护功能减退甚至消失。
(2)胃粘膜损伤因素作用相对增强。一般认为胃酸并不是应激性溃疡发生的主要因素。在不同的应激下，胃酸分泌的强弱不同。研究发现多数应激状态下胃酸分泌处于受抑状态，但因粘膜屏障功能减退，实际返流入粘膜内的H\++总量增加，参与了溃疡的发生。
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(3)胃粘膜内源性前列腺素(PG)合成减少。正常胃粘膜PG含量较高，PG因增加胃粘膜血流量、胃粘液分泌量、减少胃酸分泌而发挥细胞保护作用。应激时胃粘膜内PG合成减少则对胃粘膜的保护作用减退或丧失。
2 应激性溃疡的临床表现
多数病人因原发病较重而掩盖了应激性溃疡的临床表现，因此多以突发的呕吐、黑便为主，少数可出现上腹痛、恶心及呃逆。由于粘膜溃疡呈“分批”发生、“分批”愈合的特点，因此临床上表现为出血-出血停止-再出血等反复情况。大出血可有出血的所有症状。
3 应激性溃疡胃粘膜损害内镜下分类
应激性溃疡内镜下分为五类：①急性胃炎：表现为粘膜水肿、充血；②急性出血性胃炎：表现为炎症及无明显出血源的渗出；③急性胃糜烂：可见散在的糜烂灶，直径数mm～1cm不等；④溃疡：外伤后应激性溃疡的特点是以胃小弯为中心的多发性溃疡；⑤混合性改变：占大多数。随病情发展，病变可从充血、水肿发展至糜烂、出血甚至溃疡形成。
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4 应激性溃疡的诊断
诊断有赖于病史、症状及早期的内镜诊断。此外，X线、超声、选择性动脉造影及放射性核素血池扫描等也有一定的价值。
5 应激性溃疡的预防对策
最重要的预防措施是治疗原发病并理想地改善病人的氧供和微循环。应激性溃疡的预防仅限于危重病人，而不作为常规。在用药物预防的同时，不仅要考虑药物的有效性，而且要考虑其可能存在的副作用和费用。
5.1 早期进食 早期进食可中和胃腔内胃酸，促进粘液分泌，增加粘液表面的疏水性，促进粘膜细胞上皮更新。不能进食的病人可予以管饲。Raff等认为，对严重烧伤病人预防应激性溃疡仅需早期进食而无需用药物预防。进食成份可以牛奶、30%右旋糖苷、要素饮食、谷氨酰胺、巯基类物质甚至生理盐水。
5.2 内脏血管扩张药或微循环改善药 前列腺素、硝酸甘油、多巴胺、莨菪碱类药物等可改善胃粘膜微循环、升高粘膜内pH从而降低应激性溃疡的发生。
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5.3 制酸药和抗酸药 动物实验和危重病人抢救的经验均已证明，质子泵阻滞药奥美拉唑和H2受体阻滞药雷尼替丁在预防应激性溃疡时的效果确切，但奥美拉唑的效果更好。既往认为，制酸药可改变胃液pH，促进细菌在胃液内生长，易并发医源性肺炎。但近年来多数文献认为由于临床危重病人管理质量的提高及胃粘膜保护药的合理使用，由胃杆菌过量生长所致的医源性肺炎的发生率已明显下降。此外，甘氨酸、丝氨酸等一些天然氨基酸亦可抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，预防应激性和化学性胃粘膜损伤。
5.4 粘膜保护药 此类药物的临床应用日益受到人们的重视。硫糖铝预防应激性溃疡的效果同H2受体阻断药相当，且无明显的副作用，可减轻急性胃粘膜糜烂。近期许多文献报道因硫糖铝不影响胃酸分泌，医源性肺炎的发生率较低，因而较雷尼替丁更适合用于应激性溃疡的预防。
5.5 激素 Filaretoy等报道小剂量糖皮质激素可改善胃粘膜的微循环，促进胃粘液分泌，稳定细胞膜，可预防应激性溃疡的发生。
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5.6 抗自由基药物 还原性谷胱苷肽、别嘌呤醇、SOD等均证实有预防应激性溃疡的作用。应激状态下胃粘膜局部黄嘌呤氧化酶激活，自由基产生增多，清除自由基的药物或抑制自由基产生均可减轻应激性溃疡的程度。
5.7 其它 β-受体阻滞药、可乐定、钙离子螯合剂或钙通道阻滞药、钾离子通道开放药、肾素-血管紧张素转化酶抑制药、免疫抑制药、阿片受体激动药、磷脂酶A2抑制药、Vit.E等均证实有预防应激性溃疡的作用。褪黑激素及其前体因降低血中自由基浓度，增加胃粘膜血流量，从而减轻应激自由基介导的胃损伤。
6 应激性溃疡的治疗
6.1 非手术治疗
(1)积极治疗原发病，这是控制应激性溃疡发生、发展的关键。
(2)降低胃内氢离子浓度、保持胃pH在5.0左右。可经胃管注入抗酸药、H2受体阻断药及胃壁细胞质子泵抑制药奥美拉唑。
, 百拇医药
(3)保护胃粘膜，常用硫糖铝。由于其不被胃肠道吸收，能吸附胆盐及胃蛋白酶，并能与溃疡创面带电荷的蛋白分子结合成稳定的复合物。具有保护胃粘膜，阻止H+离子返向渗透作用。
6.2 出血的治疗
(1)留置胃管。吸出胃内容物，可使胃粘膜暴露面缩小，有利于止血及损伤愈合。
(2)碱性高张葡萄糖液灌注。用25%葡萄糖500ml+5%碳酸氢钠30ml灌注液注射30min,保留20～30min，再灌注。
(3)冷生理盐水洗胃。每次250ml。也可用生理盐水100ml内加去甲肾上腺素8mg所配制的液体，每4～6h一次注入胃管。
(4)经胃镜止血。①局部高渗盐水+肾上腺素；②局部注射无水酒精；③局部喷止血药；④经内镜凝固等。
6.3 手术治疗 严重胃出血经保守治疗无效时，可考虑手术治疗。
(1998-10-23 收稿), http://www.100md.com