妊高征与迟发性产后血肿(附10例报告)
作者：黄道慧
单位：黄道慧 湖北省宜昌市中心医院妇产科 宜昌 443003
关键词：
990119 迟发性产后血肿偶有发生，国内报道359～1725例分娩中发生1例，国外报道约500～1000例分娩中发生1例[1]。作者统计1986～1995年的分娩资料13700例，其中迟发性产后血肿14例，发生率为0.1%，与国内资料大致相符。但值得注意的是其中10例发生于妊高征分娩者，显然，产后迟发性血肿的发生与妊高征有关。本文就10例妊高征发生产后迟发性血肿的病例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中21～25岁5例，26～30岁3例，31～35岁2例；轻度妊高征2例，中度妊高征3例，先兆子痫3例，子痫2例；第一、二、三胎分娩分别为7例、2例、1例；头先露8例，臀先露2例；阴道分娩7例(顺产5例，胎吸2例)，剖宫产3例。
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1.2 主要症状 外阴胀疼伴膀胱尿潴留3例；外阴胀痛并血肿感染、体温38.5℃以上1例；直肠严重坠胀感伴出血性休克及膀胱尿潴留2例；腹壁切口右侧红肿压痛、体温38.5℃以上2例；直肠严重坠胀感伴剧烈腹痛及休克1例；瘀斑硬结遍及下腹并压痛、感染、体温38.5℃以上1例。
1.3 血肿情况
1.3.1 发生时间 产后24h2例，产后48h3例，产后72h3例，产后4d2例。
1.3.2 血肿部位 外阴部2例，阴道壁2例，腹直肌内3例，阴道直肠窝2例，阔韧带1例。
1.3.3 血肿大小 直径6～8cm2例，>10cm4例，>15cm2例，>20cm2例。
1.3.4 出血量 200ml2例，400ml2例，600ml3例，1000ml1例，>1500ml2例。
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1.4 B超检查 4例B超检查3例诊断为腹壁筋膜下血肿，1例诊断为盆腔血肿。
1.5 实验室检查 血红蛋白100g/L2例，90g/L2例，80g/L3例，70g/L2例，50g/L1例；血球压积>35%4例；血小板计数<100×109/L4例，<80×109/L4例，<50×109/L2例；凝血酶原时间>20s3例；GPT>100U4例；血浆总蛋白60g/L以下3例；血小板束臂试验阳性者6例。
2 处理与结果
2.1 处理 外阴血肿局部热敷加丁字带加压2例；阴道及直肠窝血肿切开，清除血块，碘仿纱条压迫止血4例；剖腹探查行子宫切除及双侧髂内动脉结扎术1例；腹直肌血肿3例，其中1例行理疗后完全吸收，1例在B超引导下抽吸血肿，然后加压，严密观察下行保守治疗，1例行手术清除积血，创面引流。
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2.2 结果 10例产后迟发性血肿均治愈。
3 讨论
3.1 妊高征迟发性血肿发生率较高的原因
(1)妊高征患者由于全身小动脉痉挛这一基本变化导致机体各部位发生不同程度的病理生理变化[2]，其特征之一是毛细胞血管的完整性被破坏，有的发生小血管壁坏死，且分娩前，子宫周围的小动脉有不同程度的受压。分娩后痉挛的小血管开始扩张，受压的小血管开始复原，随着血流增加，血液可以从被破坏或坏死的血管壁中慢慢流入组织中，发生血肿。
(2)妊高征分娩时助产、急产远高于一般分娩。这种产力如果与软产道扩大不协调，可以使组织过分伸张，使本来有病变的血管损伤、坏死或破裂，进而发生软产道内出血，形成血肿。
(3)妊高征在血小板聚集和活化过程中消耗患者血管内Ⅷ因子，致使血小板减少，凝血酶原时间延长[3]，这种凝血障碍，当软产道和腹直肌受损时可加重出血倾向，使血肿形成和扩大。
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(4)局部阴道炎症可以加重血管内皮细胞的损伤，血小板很易集合并附着于血管壁，消耗血小板[4]，又可引发血栓使微循环不畅，引起血流瘀滞，继发出血。
3.2 预防 迟发性产后血肿一般来说是可以预防的，除注意与出血有关的全身因素和局部因素外，尤应注意以下几点：
(1)缝合会阴伤口时动作要轻柔，仔细认清解剖关系，组织对合整齐，彻底止血，不要漏缝血管断端，组织间隙不要有死腔；剖宫产分离腹直肌时动作要轻柔，不要过度牵拉腹直肌，尽量不要损伤血管。
(2)重视和正确处理第二产程。妊高征患者组织水肿，弹性差，分娩时产程过快可引起阴道旁组织及血管损伤。若第二产程延长，胎头压迫及通过产道时的挤压作用使静脉回流障碍，从而加重组织血管内皮损伤和坏死，血液会从坏死的血管中流出形成血肿。
(3)妊高征常处在慢性DIC阶段，对血小板减少者应定期作常规血小板监测，对处于高疑状态而无出血倾向的患者应改善微循环及灌注不良，增加有效血容量，产前可以用低分子右旋糖酐500ml+肝素25mg及25%硫酸镁30ml静脉缓慢滴注，每日1次，达到疏通微循环，增加子宫胎盘血流量，预防血小板聚集，以减少血小板的消耗。对有出血倾向的患者应以输新鲜血为首选。对血小板减少的患者常规用维生素E和维生素C，以防血管内细胞损伤和增强抗损伤的作用，产前使用安络血和止血敏加强血管抗渗出的功能，防止血小板和细胞的渗出。
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(4)产后严密观察病情变化，重视病人的主诉，发现情况及时处理。特别对产后尿潴留、局部疼痛加重、面色苍白、脉搏加快、血压下降，而子宫收缩好、阴道出血不多的患者不要忽略迟发性产后血肿。
参考文献
1 苏应宽，徐增祥，江 森主编.实用产科学.济南：山东科学技术出版社，1979.534～534
2 王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1989.218～220
3 王淑贞主编.妇产科理论与实践.上海：上海科学技术出版社，1991.685～585
4 苏应宽，徐增祥，江 森主编.实用产科学.济南：山东科学技术出版社，1979.228～228
(1998-09-04 收稿), http://www.100md.com
单位：黄道慧 湖北省宜昌市中心医院妇产科 宜昌 443003
关键词：
990119 迟发性产后血肿偶有发生，国内报道359～1725例分娩中发生1例，国外报道约500～1000例分娩中发生1例[1]。作者统计1986～1995年的分娩资料13700例，其中迟发性产后血肿14例，发生率为0.1%，与国内资料大致相符。但值得注意的是其中10例发生于妊高征分娩者，显然，产后迟发性血肿的发生与妊高征有关。本文就10例妊高征发生产后迟发性血肿的病例报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 10例中21～25岁5例，26～30岁3例，31～35岁2例；轻度妊高征2例，中度妊高征3例，先兆子痫3例，子痫2例；第一、二、三胎分娩分别为7例、2例、1例；头先露8例，臀先露2例；阴道分娩7例(顺产5例，胎吸2例)，剖宫产3例。
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1.2 主要症状 外阴胀疼伴膀胱尿潴留3例；外阴胀痛并血肿感染、体温38.5℃以上1例；直肠严重坠胀感伴出血性休克及膀胱尿潴留2例；腹壁切口右侧红肿压痛、体温38.5℃以上2例；直肠严重坠胀感伴剧烈腹痛及休克1例；瘀斑硬结遍及下腹并压痛、感染、体温38.5℃以上1例。
1.3 血肿情况
1.3.1 发生时间 产后24h2例，产后48h3例，产后72h3例，产后4d2例。
1.3.2 血肿部位 外阴部2例，阴道壁2例，腹直肌内3例，阴道直肠窝2例，阔韧带1例。
1.3.3 血肿大小 直径6～8cm2例，>10cm4例，>15cm2例，>20cm2例。
1.3.4 出血量 200ml2例，400ml2例，600ml3例，1000ml1例，>1500ml2例。
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1.4 B超检查 4例B超检查3例诊断为腹壁筋膜下血肿，1例诊断为盆腔血肿。
1.5 实验室检查 血红蛋白100g/L2例，90g/L2例，80g/L3例，70g/L2例，50g/L1例；血球压积>35%4例；血小板计数<100×109/L4例，<80×109/L4例，<50×109/L2例；凝血酶原时间>20s3例；GPT>100U4例；血浆总蛋白60g/L以下3例；血小板束臂试验阳性者6例。
2 处理与结果
2.1 处理 外阴血肿局部热敷加丁字带加压2例；阴道及直肠窝血肿切开，清除血块，碘仿纱条压迫止血4例；剖腹探查行子宫切除及双侧髂内动脉结扎术1例；腹直肌血肿3例，其中1例行理疗后完全吸收，1例在B超引导下抽吸血肿，然后加压，严密观察下行保守治疗，1例行手术清除积血，创面引流。
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2.2 结果 10例产后迟发性血肿均治愈。
3 讨论
3.1 妊高征迟发性血肿发生率较高的原因
(1)妊高征患者由于全身小动脉痉挛这一基本变化导致机体各部位发生不同程度的病理生理变化[2]，其特征之一是毛细胞血管的完整性被破坏，有的发生小血管壁坏死，且分娩前，子宫周围的小动脉有不同程度的受压。分娩后痉挛的小血管开始扩张，受压的小血管开始复原，随着血流增加，血液可以从被破坏或坏死的血管壁中慢慢流入组织中，发生血肿。
(2)妊高征分娩时助产、急产远高于一般分娩。这种产力如果与软产道扩大不协调，可以使组织过分伸张，使本来有病变的血管损伤、坏死或破裂，进而发生软产道内出血，形成血肿。
(3)妊高征在血小板聚集和活化过程中消耗患者血管内Ⅷ因子，致使血小板减少，凝血酶原时间延长[3]，这种凝血障碍，当软产道和腹直肌受损时可加重出血倾向，使血肿形成和扩大。
, 百拇医药
(4)局部阴道炎症可以加重血管内皮细胞的损伤，血小板很易集合并附着于血管壁，消耗血小板[4]，又可引发血栓使微循环不畅，引起血流瘀滞，继发出血。
3.2 预防 迟发性产后血肿一般来说是可以预防的，除注意与出血有关的全身因素和局部因素外，尤应注意以下几点：
(1)缝合会阴伤口时动作要轻柔，仔细认清解剖关系，组织对合整齐，彻底止血，不要漏缝血管断端，组织间隙不要有死腔；剖宫产分离腹直肌时动作要轻柔，不要过度牵拉腹直肌，尽量不要损伤血管。
(2)重视和正确处理第二产程。妊高征患者组织水肿，弹性差，分娩时产程过快可引起阴道旁组织及血管损伤。若第二产程延长，胎头压迫及通过产道时的挤压作用使静脉回流障碍，从而加重组织血管内皮损伤和坏死，血液会从坏死的血管中流出形成血肿。
(3)妊高征常处在慢性DIC阶段，对血小板减少者应定期作常规血小板监测，对处于高疑状态而无出血倾向的患者应改善微循环及灌注不良，增加有效血容量，产前可以用低分子右旋糖酐500ml+肝素25mg及25%硫酸镁30ml静脉缓慢滴注，每日1次，达到疏通微循环，增加子宫胎盘血流量，预防血小板聚集，以减少血小板的消耗。对有出血倾向的患者应以输新鲜血为首选。对血小板减少的患者常规用维生素E和维生素C，以防血管内细胞损伤和增强抗损伤的作用，产前使用安络血和止血敏加强血管抗渗出的功能，防止血小板和细胞的渗出。
, 百拇医药
(4)产后严密观察病情变化，重视病人的主诉，发现情况及时处理。特别对产后尿潴留、局部疼痛加重、面色苍白、脉搏加快、血压下降，而子宫收缩好、阴道出血不多的患者不要忽略迟发性产后血肿。
参考文献
1 苏应宽，徐增祥，江 森主编.实用产科学.济南：山东科学技术出版社，1979.534～534
2 王淑贞主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，1989.218～220
3 王淑贞主编.妇产科理论与实践.上海：上海科学技术出版社，1991.685～585
4 苏应宽，徐增祥，江 森主编.实用产科学.济南：山东科学技术出版社，1979.228～228
(1998-09-04 收稿), http://www.100md.com