腹部术后腹腔化脓性重症感染的诊断和治疗
作者：张晓国 陈育辉
单位：张晓国 陈育辉 湖北医科大学附属第二医院外科 武汉 430071
关键词：
990114 腹部手术后腹腔化脓性重症感染是腹部手术后严重并发症，一旦发生，极易并发多器官功能不全或衰竭而危及生命，病死率高达63%[1]。1985～1996年，我们治疗腹腔化脓性重症感染39例，有16例(41%)死亡。回顾本组病例，对其临床特点、诊断和治疗讨论如下。
1 临床资料与结果
1.1 一般资料 本组39例，男22例，女17例，年龄12～73(平均42)岁，病程5～200(平均45) d。
1.2 病因和诊断 病因：急性胰腺炎手术后15例，阑尾穿孔3例，胃肠穿孔3例，外伤性腹膜后血肿感染3例，胆道手术3例，脾切除3例，胰十二指肠损伤2例，腹膜后肿瘤手术3例，妇科手术后2例，肾周脓肿2例。诊断：腹部手术后并发腹腔化脓性重症感染，由此产生全身性感染的临床表现，腹膜炎体征，术中或术后腹腔液/脓液涂片或培养有细菌生长，即诊断为腹腔化脓性重症感染。
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1.3 治疗和结果 本组39例，腹部手术81例，第一次手术39例，第二次手术26例，3次或二次以上手术8例，有1例6次手术，22例合并有单个或多个脏器功能不全，6例血培养合并脓毒败血症，16例(41%)死亡。
2 讨论
2.1 腹腔化脓性重症感染的临床特点 从本组病例分析，腹腔化脓性重症感染发病年龄偏高，平均年龄42岁，病程长，平均时间45天，原发病重，多发生在重症胰腺炎15/39(38%)， 营养状况差，多有营养不良和贫血，手术时间偏长，部分病人手术中失血多，范围广，病人免疫功能低下。腹腔化脓性重症感染的发生和发展的原因：一是在消化道感染病变的基础上病情加重，如消化道的损伤，穿孔，感染等；二是为继发性腹膜炎的严重阶段，处理困难，病变部位深，如胰腺炎，腹部损伤，腹膜后血肿等；三是腹腔周围的感染性手术扩散和蔓延，如妇科的盆腔手术，肾周脓肿引流等。本组病例腹腔液或血培养结果多为大肠杆菌，依次有克雷氏菌、链球菌及变形菌等，与肠道菌丛一致。由此可见，腹腔化脓性重症感染除肠源性直接感染外，肠道细菌移位，肠道屏障功能受损，肠道细菌过渡生长加之病人免疫功能低下，促使肠道细菌移位也是一重要因素。细菌和毒素侵入人体产生大量致炎物质，激活无数的炎性介质，直接参入对人体组织及器官的损伤。
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2.2 腹腔化脓性重症感染的诊断 从本组病例分析，多发生在腹部手术后3～7d，病人持续高热，心动过速，腹痛、腹胀或腹部出现包块。腹部的感染性手术，病情未得到及时控制，且进行性加重，或引流不畅，病灶残留，出现腹膜炎体征。影像学检查，胸腹X线显示，膈下感染或积液，胃后“气泡症”是胰腺感染或消化道瘘的表现。腹部B超、CT扫描或断层摄片，可显示腹腔化脓性重症感染及肠间脓肿的部位、数量及大小。在B超指引下经皮穿刺能较安全可靠地获得腹腔液并进行细菌学检查。病人在高热或用抗菌素前作血培养可确诊脓毒血症。脓毒血症和全身炎症反应综合征(SIRS)在临床上密不可分，都是以产生大量炎性介质为特征，如肿瘤坏死因子(TNF)，白介素1(IL-1)等，均可产生强烈的细胞免疫学反应，局限在腹腔渗出液中的细胞因子的浓度能反应腹膜炎的严重程度[2]。
2.3 腹膜化脓性重症感染的治疗 首先要提高对腹部手术后有可能并发腹腔化脓性重症感染的认识，特别是老年病人，若病情重，手术偏大，病程过长，营养基础差，应进入ICU病房，加强有力的重症监护，及时发现且纠正呼吸、循环及肾功能障碍。早期诊断、彻底引流是获得治疗的关键。动态观察腹部手术后原发病灶是否继续感染或坏死，一旦发现腹腔化脓，且并发全身感染的临床表现应立即手术引流，消除坏死病灶。延误手术，会明显增加病死率。总结我们的死亡病例，多是由于再次手术的俳徊，误失时机。16例死亡分别发生在第一次手术后9例(23%)，第二次手术后4例(15%)，第三次手术后3例(38%)，多合并有器官功能的损害。有部分病人可以动态观察，如腹腔感染已控制，症状以全身感染为主的，可以考虑非手术治疗。对于手术治疗，我们的体会是术前判断要准确，病人在没有合并其它脏器损害之前再次手术预后较好。全身性的感染要强化全身性治疗，如纠正低血容量及休克，维持组织及肠道粘膜上皮微循环氧合作用，防止肠粘膜损伤及肠菌移位，选择性应用肠道细菌及原发病灶敏感的抗生素，注重围手术期营养支持，以提高免疫力，纠正脓毒血症所产生高分解代谢的低蛋白血症等。
参考文献
1 Anderson I D, Fearon C H, Grant I S. Laparotomy for abdominal sepsis in the critically ill. Bri J Surg, 1996, 83(4):535～539
2 张延龄.继发性腹膜炎诊治的近展.国外医学(外科学分册)，1997，24(1)：9～12
(1997-07-07 收稿), http://www.100md.com
单位：张晓国 陈育辉 湖北医科大学附属第二医院外科 武汉 430071
关键词：
990114 腹部手术后腹腔化脓性重症感染是腹部手术后严重并发症，一旦发生，极易并发多器官功能不全或衰竭而危及生命，病死率高达63%[1]。1985～1996年，我们治疗腹腔化脓性重症感染39例，有16例(41%)死亡。回顾本组病例，对其临床特点、诊断和治疗讨论如下。
1 临床资料与结果
1.1 一般资料 本组39例，男22例，女17例，年龄12～73(平均42)岁，病程5～200(平均45) d。
1.2 病因和诊断 病因：急性胰腺炎手术后15例，阑尾穿孔3例，胃肠穿孔3例，外伤性腹膜后血肿感染3例，胆道手术3例，脾切除3例，胰十二指肠损伤2例，腹膜后肿瘤手术3例，妇科手术后2例，肾周脓肿2例。诊断：腹部手术后并发腹腔化脓性重症感染，由此产生全身性感染的临床表现，腹膜炎体征，术中或术后腹腔液/脓液涂片或培养有细菌生长，即诊断为腹腔化脓性重症感染。
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1.3 治疗和结果 本组39例，腹部手术81例，第一次手术39例，第二次手术26例，3次或二次以上手术8例，有1例6次手术，22例合并有单个或多个脏器功能不全，6例血培养合并脓毒败血症，16例(41%)死亡。
2 讨论
2.1 腹腔化脓性重症感染的临床特点 从本组病例分析，腹腔化脓性重症感染发病年龄偏高，平均年龄42岁，病程长，平均时间45天，原发病重，多发生在重症胰腺炎15/39(38%)， 营养状况差，多有营养不良和贫血，手术时间偏长，部分病人手术中失血多，范围广，病人免疫功能低下。腹腔化脓性重症感染的发生和发展的原因：一是在消化道感染病变的基础上病情加重，如消化道的损伤，穿孔，感染等；二是为继发性腹膜炎的严重阶段，处理困难，病变部位深，如胰腺炎，腹部损伤，腹膜后血肿等；三是腹腔周围的感染性手术扩散和蔓延，如妇科的盆腔手术，肾周脓肿引流等。本组病例腹腔液或血培养结果多为大肠杆菌，依次有克雷氏菌、链球菌及变形菌等，与肠道菌丛一致。由此可见，腹腔化脓性重症感染除肠源性直接感染外，肠道细菌移位，肠道屏障功能受损，肠道细菌过渡生长加之病人免疫功能低下，促使肠道细菌移位也是一重要因素。细菌和毒素侵入人体产生大量致炎物质，激活无数的炎性介质，直接参入对人体组织及器官的损伤。
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2.2 腹腔化脓性重症感染的诊断 从本组病例分析，多发生在腹部手术后3～7d，病人持续高热，心动过速，腹痛、腹胀或腹部出现包块。腹部的感染性手术，病情未得到及时控制，且进行性加重，或引流不畅，病灶残留，出现腹膜炎体征。影像学检查，胸腹X线显示，膈下感染或积液，胃后“气泡症”是胰腺感染或消化道瘘的表现。腹部B超、CT扫描或断层摄片，可显示腹腔化脓性重症感染及肠间脓肿的部位、数量及大小。在B超指引下经皮穿刺能较安全可靠地获得腹腔液并进行细菌学检查。病人在高热或用抗菌素前作血培养可确诊脓毒血症。脓毒血症和全身炎症反应综合征(SIRS)在临床上密不可分，都是以产生大量炎性介质为特征，如肿瘤坏死因子(TNF)，白介素1(IL-1)等，均可产生强烈的细胞免疫学反应，局限在腹腔渗出液中的细胞因子的浓度能反应腹膜炎的严重程度[2]。
2.3 腹膜化脓性重症感染的治疗 首先要提高对腹部手术后有可能并发腹腔化脓性重症感染的认识，特别是老年病人，若病情重，手术偏大，病程过长，营养基础差，应进入ICU病房，加强有力的重症监护，及时发现且纠正呼吸、循环及肾功能障碍。早期诊断、彻底引流是获得治疗的关键。动态观察腹部手术后原发病灶是否继续感染或坏死，一旦发现腹腔化脓，且并发全身感染的临床表现应立即手术引流，消除坏死病灶。延误手术，会明显增加病死率。总结我们的死亡病例，多是由于再次手术的俳徊，误失时机。16例死亡分别发生在第一次手术后9例(23%)，第二次手术后4例(15%)，第三次手术后3例(38%)，多合并有器官功能的损害。有部分病人可以动态观察，如腹腔感染已控制，症状以全身感染为主的，可以考虑非手术治疗。对于手术治疗，我们的体会是术前判断要准确，病人在没有合并其它脏器损害之前再次手术预后较好。全身性的感染要强化全身性治疗，如纠正低血容量及休克，维持组织及肠道粘膜上皮微循环氧合作用，防止肠粘膜损伤及肠菌移位，选择性应用肠道细菌及原发病灶敏感的抗生素，注重围手术期营养支持，以提高免疫力，纠正脓毒血症所产生高分解代谢的低蛋白血症等。
参考文献
1 Anderson I D, Fearon C H, Grant I S. Laparotomy for abdominal sepsis in the critically ill. Bri J Surg, 1996, 83(4):535～539
2 张延龄.继发性腹膜炎诊治的近展.国外医学(外科学分册)，1997，24(1)：9～12
(1997-07-07 收稿), http://www.100md.com