联合激光手术在闭角型青光眼中的应用
作者：杜宁静
单位：杜宁静 综述 莫梓坚 审校 广西区人民医院眼科
关键词：
广西医学990141 莫梓坚 审校
激光治疗仪在眼科上的应用是从七十年代开始的。自从Krasnov(1)报道用Q开关红宝石激光进行开角型青光眼小梁成形术、Hager(2)采用氩激光进行房角成形术以来，激光为青光眼的治疗开创了一种新的治疗途径。
我国是闭角型青光眼高发地区，其发病率约是欧美国家的14倍(2)。广西闭角型青光眼相对发病率为13.10%，青光眼总致盲率为70.35%(3)。为了提高激光治疗闭角型青光眼的效果，近年来开创氩激光和Nd:YAG联合激光手术治疗闭角型青光眼非手术途径，本文就其适应证、操作方法、作用机理及并发症进行综述。
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1 联合激光手术的激光种类
联合激光手术常用的激光主要有：氩激光、Nd:YAG激光。
氩激光为“冷”激光，有连续波型(continuous-wave CW)及拟-连续波(爆破)型(quasi-CW burst)。后者“冷”激光能量的释放，呈多个峰状或产生能量爆破，可调整每个脉冲的功率及改变每秒的脉冲数量而获得不同的能量(4)。
Nd:YAG激光分为倍频与Q开关或锁模式两类。
倍频Nd:YAG激光基本波长(1064nm)在近红外区，易被眼的屈光间质能高度的吸收，因此，需要分一半频率(532.0 nm)才能成为豆绿色的可见光波，以达视网膜。此种激光具有氩激光的全部优点及某些波长的氪激光的优点。
Q开关或锁模式Nd:YAG激光为爆破性激光，具有高功率强度(1～1.6×1013W/cm2)，高光子流通量(3.0～6.0 mJ)，小的凝固斑(50μm)，热扩散小，短暂的爆破时间(12 ns或20 ps)(1)。
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氩激光是利用其热凝效应进行治疗，其作用强弱与靶组织的黑色素含量多少有关，对于含黑色素较少的组织很难穿透，而且组织表面形成的焦痂可阻止深层结构进一步热凝，因此需要反复多次击射方能穿透组织。Nd:YAG激光则是利用其强大的光裂效应，对组织产生机械切割作用，其能量需求及治疗效果与组织黑色素含量多少无关，可切割眼内多种膜性组织(5)。联合激光手术治疗闭角型青光眼主要是利用氩激光与Nd:YAG激光不同的物理效应进行治疗的。
2 联合激光的操作方法及参数
氩激光虹膜成形术的操作方法(1)：氩激光虹膜成形术应该根据虹膜色泽、周边前粘连的情况及所用前房角镜的类型来确定氩激光的治疗指标，并根据光凝效果进行调整(6)。在裂隙灯观察下，应用Abraham镜或Goldmann三面镜把氩激光光凝斑打在粘连房角的周边虹膜上。光凝的起点能量应较低，逐渐把激光能量调节到光凝处虹膜发白，有小气泡或虹膜皱缩。光斑击发点数应能取得最大效果的最小量。激光参数(7)为功率500～800 mW，时间0.1 s，光斑250～500 μm，光束通过角膜缘内1 mm，间隔1～2 mm作全周的虹膜周边击射，以可见虹膜收缩反应，出现孤立的脱色斑→暗棕色斑为佳，一般击射点为40～50个点。也可采用低功率(8)，大光斑，尽可能较长时间(200～400 mW、300 μm、0.2～0.5 s)击射周边虹膜，击射时忌产生气泡、色素逸出或爆破，使虹膜基质收缩，增宽房角。理想的反应是光凝点间不连续，随后可发生虹膜退缩和房角增宽。虹膜色淡和粘连紧密者，需较大功率，一般以无色素脱入前房及不形成气泡的最大功率为准。只要功率在600～700 mW以下，氩激光光凝虹膜几乎不影响其他周围组织。
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氩激光周边虹膜切除术，辅助Nd:YAG激光周边虹膜切除术联合进行，以能达到一次性击穿虹膜的要求，减少激光治疗的并发症。由于国人虹膜色深，致密而较厚，宜采用先氩激光原位分层透切法(3)，以较低的功率(800～1000 mW)作深达2/3～3/4基质厚度虹膜的多次击射，分层渐进。具体为：治疗部位最好选择在隐窝或脱色素区，颞上或鼻上中周部质地疏松的虹膜为击射点。通过Abraham镜将激光束聚焦于虹膜表面的一点，以此为中心向外扩展至适当的孔径大小，分层向深部进行。功率为800 mW，时间为0.1 s，光斑为50 μm，采用分层透切法的好处是：减少功率，不做牵张性击射，可以减少角膜浑浊的可能性；然后行Nd:YAG激光作穿透击射。虹膜穿孔的指征为：穿孔时可见蘑菇云状色素涌出，缺口处可见下方晶体前囊，并可见红光反射。切除的大小与位置(1)：一般选在外上方或鼻上方，以0.3 mm孔径的虹膜切除为佳，若<0.2 mm孔径则易闭塞。根据摩擦学和流体力学原理进行理论推算及动物试验，激光孔最小孔径为300 μm。小于250 μm孔径的有72.0%发生激光孔关闭(7)。
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倍频Nd:YAG激光特性类似氩激光，可适于进行周边虹膜成形术，激光参数为0.20～0.50 mW，0.1～0.2 s，200～250 μm，击射点数为60～100点(9)。
Q开关或锁模式Nd:YAG激光虹膜切除术，Nd:YAG激光的作用与氩激光不同，它不产生热效应，而是电离效应，即靶组织的分子和原子发生离子化，并在极短的时间里发生微小的爆炸，形成强大的冲击波，离子化效应和机械作用的结果，使组织破坏裂解(10)。激光参数为能量1.7～6.8 mJ，次数为3～42次(11)。
3 联合激光手术适应症
常用的联合激光术式主要有(2，6，11)：氩激光周边虹膜成形术+氩激光虹膜切除术；氩激光周边虹膜成形术+Nd:YAG激光虹膜切除术；氩激光周边虹膜成形术+氩激光小梁成形术。
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联合激光手术适应症主要有：急性闭角型青光眼慢性期、慢性闭角型青光眼、高褶虹膜综合症、开角型青光眼、混合型青光眼、小眼球闭角型青光眼等(2，12)。
激光周边虹膜成形术联合周边虹膜切除术的术式适用于房角关闭较大，C值较低的慢性闭角型青光眼(7)，且可作为急闭型慢性期青光眼、慢闭型青光眼、虹膜膨隆型慢闭青光眼、高褶虹膜型慢闭青光眼的首选或辅助其他抗青光眼手术治疗。激光周边虹膜成形术治疗闭角型青光眼在控制临床症状、降低眼压方面，对急性发作期患者有显著疗效，对急性闭角型青光眼周边虹膜切除术后眼压仍高者有补充治疗作用，而对慢性闭角型青光眼早期粘连不甚牢固或粘连范围不大者有较大的治疗作用(9)。
4 联合激光手术作用机理
闭角型青光眼的联合激光治疗，根本的在于增宽房角，收缩虹膜基质，使其高平，有效地防止房角继续粘连和青光眼急性发作。同时，解除部分瞳孔阻滞，提供一条旁路，使前后房沟通，房水通过阻滞的瞳孔。
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采用单一激光的治疗方法有其局限性，特别是在房角粘连严重时，效果受到严重影响。为此，考虑采用将两种激光或一种激光同时(或间隔数天)进行两种或三种的联合激光手术，利用不同激光的优点进行互补性手术，以达到增宽房角，解除瞳孔阻滞，有效地防止房角继续粘连和青光眼急性发作的目的。
5 并发症
联合激光手术是一种无损伤性治疗，并不出现严重的并发症，但可以引起术后暂时性的眼压升高。眼压升高多发生在术后1～2小时之间，术后3小时开始下降，多数可自行缓解。研究表明(13)，激光术后暂时性眼压升高与术后房水内PEG2浓度呈正相关，而与术后房水内SOD活性呈高度负相关。氩激光对虹膜组织的热效应，可导致虹膜组织细胞膜一系列氧化反应生成PEG2，从而诱发炎症反应而使眼压增高。因此，术前局部滴用消炎痛、可的松眼液或肌注维生素E、维生素C等抗氧化的药物，均可起到减少激光术后暂时性眼压升高的作用。
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激光手术后其他并发症还有前房出血、角膜上皮灼伤、角膜内皮灼伤、暂时性视力模糊、虹膜炎症反应、局限性晶状体浑浊等(2，7，12)。其中，除了局限性晶状体浑浊(发生率为7.0%，不影响视力)持续时间数月到永久外，其他的并发症在几小时到几天即恢复和消失。
6 结语
联合激光手术是近年来治疗闭角型青光眼新的治疗途径，它适应在门诊行激光治疗，时间短，并发症少，且安全有效。若经激光手术后未能控制眼压的病人，仍可选用粘连房角分离术、滤过手术及破坏睫状体的手术，它对这些手术的成功并产生任何影响。因此，是一种具有良好临床应用前景的闭角型青光眼的非手术疗法。
参考文献
[1] 周文炳等主编.青光眼研究进展.青岛海洋大学出版社，1993：201
, http://www.100md.com [2] 邹俊综述.激光周边虹膜成形术.国外医学眼科学分册 1996；(4)：200
[3] 杜宁静，李 敏，吴学今等.597例青光眼盲目原因分析.实用眼科杂志 1992；增刊：397
[4] 吴正中等主编.眼科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994：65
[5] 陈跃国，张惠蓉.Nd:YAG激光及其联合氩激光虹膜切除术后虹膜病理组织学研究.中华眼科杂志 1994；6：441
[6] 邢怡桥，孙信孚，刘金满.氩激光和钕钇铝石榴石联合激光治疗原发性慢性青光眼.中华眼科杂志 1993；(3)：146
[7] 金家炽，胡 铮.氩激光治疗闭角型青光眼的技术及其并发症的探讨.中华眼科杂志 1987；(1)：1
, 百拇医药
[8] 王大博综述.氩激光房角成形术.中国实用眼科杂志 1996；(2)：80
[9] 邹 俊，石海云，王康孙.激光周边虹膜成形术的临床观察.中国实用眼科杂志 1997；(2)：91
[10] 姜义德.氩激光与YAG激光的临床应用.实用眼科杂志 1994；(6)：322
[11] 彭大伟，张秀兰，余克明等.激光周边虹膜成形术联合周边虹膜切除术治疗高褶虹膜型青光眼.中华眼科杂志 1997；(3)：165
[12] 张傲坤，腾 岩，李 捷等.激光虹膜周切联合房角形成术治疗闭角型青光眼.中国实用眼科杂志 1997；(8)：473
[13] 何剑峰，仇宜解，张立贵等.氩激光虹膜切除术后房水内SOD和PGE2变化与眼压的关系.眼科研究 1997；(6)：425, 百拇医药
单位：杜宁静 综述 莫梓坚 审校 广西区人民医院眼科
关键词：
广西医学990141 莫梓坚 审校
激光治疗仪在眼科上的应用是从七十年代开始的。自从Krasnov(1)报道用Q开关红宝石激光进行开角型青光眼小梁成形术、Hager(2)采用氩激光进行房角成形术以来，激光为青光眼的治疗开创了一种新的治疗途径。
我国是闭角型青光眼高发地区，其发病率约是欧美国家的14倍(2)。广西闭角型青光眼相对发病率为13.10%，青光眼总致盲率为70.35%(3)。为了提高激光治疗闭角型青光眼的效果，近年来开创氩激光和Nd:YAG联合激光手术治疗闭角型青光眼非手术途径，本文就其适应证、操作方法、作用机理及并发症进行综述。
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1 联合激光手术的激光种类
联合激光手术常用的激光主要有：氩激光、Nd:YAG激光。
氩激光为“冷”激光，有连续波型(continuous-wave CW)及拟-连续波(爆破)型(quasi-CW burst)。后者“冷”激光能量的释放，呈多个峰状或产生能量爆破，可调整每个脉冲的功率及改变每秒的脉冲数量而获得不同的能量(4)。
Nd:YAG激光分为倍频与Q开关或锁模式两类。
倍频Nd:YAG激光基本波长(1064nm)在近红外区，易被眼的屈光间质能高度的吸收，因此，需要分一半频率(532.0 nm)才能成为豆绿色的可见光波，以达视网膜。此种激光具有氩激光的全部优点及某些波长的氪激光的优点。
Q开关或锁模式Nd:YAG激光为爆破性激光，具有高功率强度(1～1.6×1013W/cm2)，高光子流通量(3.0～6.0 mJ)，小的凝固斑(50μm)，热扩散小，短暂的爆破时间(12 ns或20 ps)(1)。
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氩激光是利用其热凝效应进行治疗，其作用强弱与靶组织的黑色素含量多少有关，对于含黑色素较少的组织很难穿透，而且组织表面形成的焦痂可阻止深层结构进一步热凝，因此需要反复多次击射方能穿透组织。Nd:YAG激光则是利用其强大的光裂效应，对组织产生机械切割作用，其能量需求及治疗效果与组织黑色素含量多少无关，可切割眼内多种膜性组织(5)。联合激光手术治疗闭角型青光眼主要是利用氩激光与Nd:YAG激光不同的物理效应进行治疗的。
2 联合激光的操作方法及参数
氩激光虹膜成形术的操作方法(1)：氩激光虹膜成形术应该根据虹膜色泽、周边前粘连的情况及所用前房角镜的类型来确定氩激光的治疗指标，并根据光凝效果进行调整(6)。在裂隙灯观察下，应用Abraham镜或Goldmann三面镜把氩激光光凝斑打在粘连房角的周边虹膜上。光凝的起点能量应较低，逐渐把激光能量调节到光凝处虹膜发白，有小气泡或虹膜皱缩。光斑击发点数应能取得最大效果的最小量。激光参数(7)为功率500～800 mW，时间0.1 s，光斑250～500 μm，光束通过角膜缘内1 mm，间隔1～2 mm作全周的虹膜周边击射，以可见虹膜收缩反应，出现孤立的脱色斑→暗棕色斑为佳，一般击射点为40～50个点。也可采用低功率(8)，大光斑，尽可能较长时间(200～400 mW、300 μm、0.2～0.5 s)击射周边虹膜，击射时忌产生气泡、色素逸出或爆破，使虹膜基质收缩，增宽房角。理想的反应是光凝点间不连续，随后可发生虹膜退缩和房角增宽。虹膜色淡和粘连紧密者，需较大功率，一般以无色素脱入前房及不形成气泡的最大功率为准。只要功率在600～700 mW以下，氩激光光凝虹膜几乎不影响其他周围组织。
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氩激光周边虹膜切除术，辅助Nd:YAG激光周边虹膜切除术联合进行，以能达到一次性击穿虹膜的要求，减少激光治疗的并发症。由于国人虹膜色深，致密而较厚，宜采用先氩激光原位分层透切法(3)，以较低的功率(800～1000 mW)作深达2/3～3/4基质厚度虹膜的多次击射，分层渐进。具体为：治疗部位最好选择在隐窝或脱色素区，颞上或鼻上中周部质地疏松的虹膜为击射点。通过Abraham镜将激光束聚焦于虹膜表面的一点，以此为中心向外扩展至适当的孔径大小，分层向深部进行。功率为800 mW，时间为0.1 s，光斑为50 μm，采用分层透切法的好处是：减少功率，不做牵张性击射，可以减少角膜浑浊的可能性；然后行Nd:YAG激光作穿透击射。虹膜穿孔的指征为：穿孔时可见蘑菇云状色素涌出，缺口处可见下方晶体前囊，并可见红光反射。切除的大小与位置(1)：一般选在外上方或鼻上方，以0.3 mm孔径的虹膜切除为佳，若<0.2 mm孔径则易闭塞。根据摩擦学和流体力学原理进行理论推算及动物试验，激光孔最小孔径为300 μm。小于250 μm孔径的有72.0%发生激光孔关闭(7)。
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倍频Nd:YAG激光特性类似氩激光，可适于进行周边虹膜成形术，激光参数为0.20～0.50 mW，0.1～0.2 s，200～250 μm，击射点数为60～100点(9)。
Q开关或锁模式Nd:YAG激光虹膜切除术，Nd:YAG激光的作用与氩激光不同，它不产生热效应，而是电离效应，即靶组织的分子和原子发生离子化，并在极短的时间里发生微小的爆炸，形成强大的冲击波，离子化效应和机械作用的结果，使组织破坏裂解(10)。激光参数为能量1.7～6.8 mJ，次数为3～42次(11)。
3 联合激光手术适应症
常用的联合激光术式主要有(2，6，11)：氩激光周边虹膜成形术+氩激光虹膜切除术；氩激光周边虹膜成形术+Nd:YAG激光虹膜切除术；氩激光周边虹膜成形术+氩激光小梁成形术。
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联合激光手术适应症主要有：急性闭角型青光眼慢性期、慢性闭角型青光眼、高褶虹膜综合症、开角型青光眼、混合型青光眼、小眼球闭角型青光眼等(2，12)。
激光周边虹膜成形术联合周边虹膜切除术的术式适用于房角关闭较大，C值较低的慢性闭角型青光眼(7)，且可作为急闭型慢性期青光眼、慢闭型青光眼、虹膜膨隆型慢闭青光眼、高褶虹膜型慢闭青光眼的首选或辅助其他抗青光眼手术治疗。激光周边虹膜成形术治疗闭角型青光眼在控制临床症状、降低眼压方面，对急性发作期患者有显著疗效，对急性闭角型青光眼周边虹膜切除术后眼压仍高者有补充治疗作用，而对慢性闭角型青光眼早期粘连不甚牢固或粘连范围不大者有较大的治疗作用(9)。
4 联合激光手术作用机理
闭角型青光眼的联合激光治疗，根本的在于增宽房角，收缩虹膜基质，使其高平，有效地防止房角继续粘连和青光眼急性发作。同时，解除部分瞳孔阻滞，提供一条旁路，使前后房沟通，房水通过阻滞的瞳孔。
, 百拇医药
采用单一激光的治疗方法有其局限性，特别是在房角粘连严重时，效果受到严重影响。为此，考虑采用将两种激光或一种激光同时(或间隔数天)进行两种或三种的联合激光手术，利用不同激光的优点进行互补性手术，以达到增宽房角，解除瞳孔阻滞，有效地防止房角继续粘连和青光眼急性发作的目的。
5 并发症
联合激光手术是一种无损伤性治疗，并不出现严重的并发症，但可以引起术后暂时性的眼压升高。眼压升高多发生在术后1～2小时之间，术后3小时开始下降，多数可自行缓解。研究表明(13)，激光术后暂时性眼压升高与术后房水内PEG2浓度呈正相关，而与术后房水内SOD活性呈高度负相关。氩激光对虹膜组织的热效应，可导致虹膜组织细胞膜一系列氧化反应生成PEG2，从而诱发炎症反应而使眼压增高。因此，术前局部滴用消炎痛、可的松眼液或肌注维生素E、维生素C等抗氧化的药物，均可起到减少激光术后暂时性眼压升高的作用。
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激光手术后其他并发症还有前房出血、角膜上皮灼伤、角膜内皮灼伤、暂时性视力模糊、虹膜炎症反应、局限性晶状体浑浊等(2，7，12)。其中，除了局限性晶状体浑浊(发生率为7.0%，不影响视力)持续时间数月到永久外，其他的并发症在几小时到几天即恢复和消失。
6 结语
联合激光手术是近年来治疗闭角型青光眼新的治疗途径，它适应在门诊行激光治疗，时间短，并发症少，且安全有效。若经激光手术后未能控制眼压的病人，仍可选用粘连房角分离术、滤过手术及破坏睫状体的手术，它对这些手术的成功并产生任何影响。因此，是一种具有良好临床应用前景的闭角型青光眼的非手术疗法。
参考文献
[1] 周文炳等主编.青光眼研究进展.青岛海洋大学出版社，1993：201
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[5] 陈跃国，张惠蓉.Nd:YAG激光及其联合氩激光虹膜切除术后虹膜病理组织学研究.中华眼科杂志 1994；6：441
[6] 邢怡桥，孙信孚，刘金满.氩激光和钕钇铝石榴石联合激光治疗原发性慢性青光眼.中华眼科杂志 1993；(3)：146
[7] 金家炽，胡 铮.氩激光治疗闭角型青光眼的技术及其并发症的探讨.中华眼科杂志 1987；(1)：1
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[8] 王大博综述.氩激光房角成形术.中国实用眼科杂志 1996；(2)：80
[9] 邹 俊，石海云，王康孙.激光周边虹膜成形术的临床观察.中国实用眼科杂志 1997；(2)：91
[10] 姜义德.氩激光与YAG激光的临床应用.实用眼科杂志 1994；(6)：322
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[12] 张傲坤，腾 岩，李 捷等.激光虹膜周切联合房角形成术治疗闭角型青光眼.中国实用眼科杂志 1997；(8)：473
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