口腔颌面部多原发性癌瘤(附5例报告)
作者：沈 宁 李 军 徐孔礼
单位：沈 宁 李 军 徐孔礼 广西区人民医院口腔科
关键词：口腔颌面部；多原发癌瘤
广西医学990132
摘要 作者收集了自1990年1月至1997年3月间病理诊断口腔颌面部癌的住院病人167例，发现多原发癌瘤5例，占2.99%(5/167)，5例中有1例失访，4例随访6个月至7年，其中2例死亡。笔者结合文献讨论了口腔颌面部多原发癌瘤的发病特点、鉴别诊断、病因、治疗及预后等问题，认为口腔颌面部多原发癌瘤的预后与发病部位及早期诊治有关，在确诊第一原发癌时需同时考虑有无第二原发癌以上的可能，延长随访时间，注意鉴别诊断。
随着口腔癌的诊断、治疗水平的不断提高及人均寿命的增加，口腔颌面部多原发癌(Multiple primary cancers MPC)有增多趋势，日益受到人们的重视。国内不少学者报告了全身多原发癌，但单独报告口腔颌面部多原发性癌瘤的论述少见，我区至今无报道。MPC的诊断标准根据以下原则：①所有肿瘤必须具有恶性的组织学特征；②各个肿瘤解剖或组织学特征必须是独立的；③应排除转移癌的可能性(1)。本文就我科1990年1月至1997年3月间住院病 例中收集到的5例作一初步报告与讨论。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 发病情况：男性4例，女性1例，男性明显多于女性。年龄最小者33岁，最大66岁，平均57.8岁。
1.2 类型组合：左咽旁+左舌缘1例、右上腭+左耳廓1例、鼻咽+右舌缘1例、右下牙龈+左肺1例、喉+右舌腭弓1例。
1.3 间隔时间：以两癌确诊之月计算，间隔时间不满1年者称为同时性MPC，间隔时间1年以上者称异时性MPC。本组同时性MPC3例，异时性MPC2例。间隔时间最短者仅1周，最长者25年，平均5年4个月。
1.4 病理组成：第一癌病理类型：鳞癌3例、乳头状瘤恶变1例、粘液表皮样癌1例。第二癌病理类型：鳞癌3例，腺癌1例，基底细胞癌1例。
1.5 均无明确家族史，1例严重烟酒嗜好及口内明显残根、残冠的慢性刺激，1例放疗史。
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1.6 生存情况：生存按第二癌确诊日算起，1例3天后死亡，1例3年11个月死亡，1例失访，2例分别经1年及2年随访健在。
2 讨论
2.1 发病率 由于资料来源于临床和尸检的不同，统计结果差别较大。本文对我科1990年1至1997年3月间住院治疗的167例口腔癌病人进行分析，从中发现5例，发病率为2.99%(5/167)，显著低于国外文献报导的10～20%(2)，低于国内邱蔚六(1980)(1)报导的5.7%。笔者认为这与以下因素有关：(1)随访时间不够长，口腔癌合并其它器官的二重癌、三重癌未能继续随访。据文献(3)报道，第一、二原发癌的发生间隔平均为6～7年，第二、三原发癌间隔时间平均为3年，原发癌发生次数愈多，其平均间隔时间愈短。随着随访时间的延长，MPC出现的机会将会增加。(2)诊断技术不能普及，对原发癌的认识不足，一些病例常被误诊为局部复发或远处转移，口腔癌病人的随诊多局限于原发部位、颈淋巴及肝肺等处，对头颈管腔等深在部位几乎未作进一步检查。佐藤淳一(4)在1992年1月至1993年12月间，对32例口腔癌病人进行上消化道内窥镜检查，发现4例5部位多重癌，发生率高达12.5%，并认为不能仅通过TN分类方法，根据口腔癌发展速度来判断上消化道癌的发生情况 。(3)我国尸检率低。
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2.2 临床特点与发病机理 本组资料中口腔癌与舌根、咽旁、鼻咽、喉、肺等的组合多见，占80%(4/5)，这和国内外学者报告关于多原发癌易发生于同一系统的看法相一致(2)。口腔癌与以上部位组合高发MPC的原因，除与宿全易感性有关外(第一原发癌后的癌患者得MPC的机会约为健康的11倍(5))，还因为口腔与上消化道、呼吸道都处于头颈部管腔内，根据多中心性起源学说，致癌源作用的并不仅仅只是一个或一组细胞，而是或多或少的一片区域，但在某些点或区域接受刺激的强度却不等，肿瘤首先在刺激作用最强的地方发生，但在接受同样刺激的邻近组织，以后也将发生肿瘤性变化(1)。在致癌源的刺激下，头颈部管腔内均有处于“癌化区”或“生癌野”的可能，只要刺激下不消除，这些地方就有发生继续癌变的可能。然而这种刺激因素常难确定，本组5例中有4例(占80%)既无严重吸烟酗酒史，亦无明显残根或不良修复体的刺激。因此，笔者认为根据口腔颌面部多原发癌的组合特点，对于口腔中有广泛粘膜癌前病变病人或良性肿瘤有恶变可能的病人，应定期观察，必要时需并用各种检查方法，如CT、磁共振、内窥镜及上消化道造影等以检查头颈部管腔中的深在部位，以便早期发现头颈管腔中的区域性恶变倾向，早期治疗。
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2.3 鉴别诊断：本组同时癌3例，分别是左舌根、咽旁乳头状瘤恶变+左舌侧缘鳞癌，右腭鳞癌Ⅰ级+左耳廓基底细胞癌及右下龈粘液表皮样癌+左肺腺癌，与林国础(6)报道的同时癌均为同一病理类型发生于口腔颌面部不同部位及口腔与食道的组合不完全相符。作者认为发生于同一器官2个以上的原发癌或不同器官两个或两个以上的原发性癌，病理类型可相同或不同。本组口腔癌与肺组合的同时癌属于不同的病理类型，若肺癌与口腔癌属于同一病理类型，应考虑有无远处转移的可能性。转移癌的发病间隔时间较短，多在1～2年内发生，而多原发癌间隔时间较长，多在3年以上；新的原发癌多为单发，而转移癌常为多发性；新原发癌发生在器官的实质中，而转移癌多发生在该器官的周围组织或引流的淋巴结中。本组异时癌2例，其中一例为医源性放射癌，另一例为喉癌+右舌腭弓鳞癌，喉癌术后1年7个月在手术区邻近部位出现第二癌。一般而言，同一手术区出现第二癌往往有癌前病变如多发性白斑存在，或者与局部复发、肿瘤种植有关，因而对于间隔时间小于2年的异时癌，鉴别诊断时要复习病历，综合考虑。
, 百拇医药 2.4 病因：MPC病因尚不明确，但与下列因素有关：宿主易感性、遗传因素、放射线、化学药物、机体免疫功能低下、癌的多中心性发生、烟酒等(3)。本组一例鼻咽癌放疗后25年，在放射野内诱发右舌根癌。另一例病人平时有严重烟酒嗜好，口内又有残根等慢性刺激，2个月前自觉左舌根处疼痛不适，活检为“左舌根乳头状瘤”，2个月后再次活检已发现癌变。因而笔者支持病因与各方面因素有关。
2.5 治疗与预后：对于多原发癌的治疗，原则上与第一原发癌治疗相似，即以手术为主的综合治疗，不能手术者采用放疗或化疗等姑息性治疗。手术时要考虑第一原发癌的治疗经过，如放疗区手术对伤口愈合的影响，放疗后疤痕形成对化疗的影响，所结扎过的知名动脉对肌皮瓣修复的影响，原放疗量对再次放疗的影响等，在确诊第一原发癌时需同时考虑有无出现第二原发癌的可能。若口腔颌面部MPC发生于上呼吸道、上消化道等头颈部管腔的深在部位，由于肿瘤生物学的行为差、恶性度高，常难以手术根治，加上确诊迟，预后常较差。若多原发癌局限于口腔颌面部，如采取积极的外科手术治疗，第二癌可获得与第一癌相似的疗效，5年生存率无显著差异(3)，若早期发现与诊治，预后可望更好。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 邱蔚六综述.从多原发癌看口腔颌面恶性肿瘤的可能病因.国外医学口腔医学分册 1980；7：141
[2] Carr RJ. Multiple primaries in mouth cancer: the price of success. Br J Oral Maxillofac Surg. 1989；27：394
[3] 陈淑娴综述.口腔颌面部多原发性癌.广州医药 1995；4：7
[4] 佐藤 淳一 他.口腔癌と上部消化管癌の同时性重礼複癌4症例の讨.日本口腔科学会杂志 1994；43(5)：899
[5] 俞光岩，马大权.口腔颌面部多原发性癌瘤(附18例报告).实用口腔医学杂志 1987；3(3)：140
[6] 林国础，邱蔚六.口腔颌面部多原发性癌瘤.中华口腔医学杂志 191；26(2)：84, 百拇医药
单位：沈 宁 李 军 徐孔礼 广西区人民医院口腔科
关键词：口腔颌面部；多原发癌瘤
广西医学990132
摘要 作者收集了自1990年1月至1997年3月间病理诊断口腔颌面部癌的住院病人167例，发现多原发癌瘤5例，占2.99%(5/167)，5例中有1例失访，4例随访6个月至7年，其中2例死亡。笔者结合文献讨论了口腔颌面部多原发癌瘤的发病特点、鉴别诊断、病因、治疗及预后等问题，认为口腔颌面部多原发癌瘤的预后与发病部位及早期诊治有关，在确诊第一原发癌时需同时考虑有无第二原发癌以上的可能，延长随访时间，注意鉴别诊断。
随着口腔癌的诊断、治疗水平的不断提高及人均寿命的增加，口腔颌面部多原发癌(Multiple primary cancers MPC)有增多趋势，日益受到人们的重视。国内不少学者报告了全身多原发癌，但单独报告口腔颌面部多原发性癌瘤的论述少见，我区至今无报道。MPC的诊断标准根据以下原则：①所有肿瘤必须具有恶性的组织学特征；②各个肿瘤解剖或组织学特征必须是独立的；③应排除转移癌的可能性(1)。本文就我科1990年1月至1997年3月间住院病 例中收集到的5例作一初步报告与讨论。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 发病情况：男性4例，女性1例，男性明显多于女性。年龄最小者33岁，最大66岁，平均57.8岁。
1.2 类型组合：左咽旁+左舌缘1例、右上腭+左耳廓1例、鼻咽+右舌缘1例、右下牙龈+左肺1例、喉+右舌腭弓1例。
1.3 间隔时间：以两癌确诊之月计算，间隔时间不满1年者称为同时性MPC，间隔时间1年以上者称异时性MPC。本组同时性MPC3例，异时性MPC2例。间隔时间最短者仅1周，最长者25年，平均5年4个月。
1.4 病理组成：第一癌病理类型：鳞癌3例、乳头状瘤恶变1例、粘液表皮样癌1例。第二癌病理类型：鳞癌3例，腺癌1例，基底细胞癌1例。
1.5 均无明确家族史，1例严重烟酒嗜好及口内明显残根、残冠的慢性刺激，1例放疗史。
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1.6 生存情况：生存按第二癌确诊日算起，1例3天后死亡，1例3年11个月死亡，1例失访，2例分别经1年及2年随访健在。
2 讨论
2.1 发病率 由于资料来源于临床和尸检的不同，统计结果差别较大。本文对我科1990年1至1997年3月间住院治疗的167例口腔癌病人进行分析，从中发现5例，发病率为2.99%(5/167)，显著低于国外文献报导的10～20%(2)，低于国内邱蔚六(1980)(1)报导的5.7%。笔者认为这与以下因素有关：(1)随访时间不够长，口腔癌合并其它器官的二重癌、三重癌未能继续随访。据文献(3)报道，第一、二原发癌的发生间隔平均为6～7年，第二、三原发癌间隔时间平均为3年，原发癌发生次数愈多，其平均间隔时间愈短。随着随访时间的延长，MPC出现的机会将会增加。(2)诊断技术不能普及，对原发癌的认识不足，一些病例常被误诊为局部复发或远处转移，口腔癌病人的随诊多局限于原发部位、颈淋巴及肝肺等处，对头颈管腔等深在部位几乎未作进一步检查。佐藤淳一(4)在1992年1月至1993年12月间，对32例口腔癌病人进行上消化道内窥镜检查，发现4例5部位多重癌，发生率高达12.5%，并认为不能仅通过TN分类方法，根据口腔癌发展速度来判断上消化道癌的发生情况 。(3)我国尸检率低。
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2.2 临床特点与发病机理 本组资料中口腔癌与舌根、咽旁、鼻咽、喉、肺等的组合多见，占80%(4/5)，这和国内外学者报告关于多原发癌易发生于同一系统的看法相一致(2)。口腔癌与以上部位组合高发MPC的原因，除与宿全易感性有关外(第一原发癌后的癌患者得MPC的机会约为健康的11倍(5))，还因为口腔与上消化道、呼吸道都处于头颈部管腔内，根据多中心性起源学说，致癌源作用的并不仅仅只是一个或一组细胞，而是或多或少的一片区域，但在某些点或区域接受刺激的强度却不等，肿瘤首先在刺激作用最强的地方发生，但在接受同样刺激的邻近组织，以后也将发生肿瘤性变化(1)。在致癌源的刺激下，头颈部管腔内均有处于“癌化区”或“生癌野”的可能，只要刺激下不消除，这些地方就有发生继续癌变的可能。然而这种刺激因素常难确定，本组5例中有4例(占80%)既无严重吸烟酗酒史，亦无明显残根或不良修复体的刺激。因此，笔者认为根据口腔颌面部多原发癌的组合特点，对于口腔中有广泛粘膜癌前病变病人或良性肿瘤有恶变可能的病人，应定期观察，必要时需并用各种检查方法，如CT、磁共振、内窥镜及上消化道造影等以检查头颈部管腔中的深在部位，以便早期发现头颈管腔中的区域性恶变倾向，早期治疗。
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2.3 鉴别诊断：本组同时癌3例，分别是左舌根、咽旁乳头状瘤恶变+左舌侧缘鳞癌，右腭鳞癌Ⅰ级+左耳廓基底细胞癌及右下龈粘液表皮样癌+左肺腺癌，与林国础(6)报道的同时癌均为同一病理类型发生于口腔颌面部不同部位及口腔与食道的组合不完全相符。作者认为发生于同一器官2个以上的原发癌或不同器官两个或两个以上的原发性癌，病理类型可相同或不同。本组口腔癌与肺组合的同时癌属于不同的病理类型，若肺癌与口腔癌属于同一病理类型，应考虑有无远处转移的可能性。转移癌的发病间隔时间较短，多在1～2年内发生，而多原发癌间隔时间较长，多在3年以上；新的原发癌多为单发，而转移癌常为多发性；新原发癌发生在器官的实质中，而转移癌多发生在该器官的周围组织或引流的淋巴结中。本组异时癌2例，其中一例为医源性放射癌，另一例为喉癌+右舌腭弓鳞癌，喉癌术后1年7个月在手术区邻近部位出现第二癌。一般而言，同一手术区出现第二癌往往有癌前病变如多发性白斑存在，或者与局部复发、肿瘤种植有关，因而对于间隔时间小于2年的异时癌，鉴别诊断时要复习病历，综合考虑。
, 百拇医药 2.4 病因：MPC病因尚不明确，但与下列因素有关：宿主易感性、遗传因素、放射线、化学药物、机体免疫功能低下、癌的多中心性发生、烟酒等(3)。本组一例鼻咽癌放疗后25年，在放射野内诱发右舌根癌。另一例病人平时有严重烟酒嗜好，口内又有残根等慢性刺激，2个月前自觉左舌根处疼痛不适，活检为“左舌根乳头状瘤”，2个月后再次活检已发现癌变。因而笔者支持病因与各方面因素有关。
2.5 治疗与预后：对于多原发癌的治疗，原则上与第一原发癌治疗相似，即以手术为主的综合治疗，不能手术者采用放疗或化疗等姑息性治疗。手术时要考虑第一原发癌的治疗经过，如放疗区手术对伤口愈合的影响，放疗后疤痕形成对化疗的影响，所结扎过的知名动脉对肌皮瓣修复的影响，原放疗量对再次放疗的影响等，在确诊第一原发癌时需同时考虑有无出现第二原发癌的可能。若口腔颌面部MPC发生于上呼吸道、上消化道等头颈部管腔的深在部位，由于肿瘤生物学的行为差、恶性度高，常难以手术根治，加上确诊迟，预后常较差。若多原发癌局限于口腔颌面部，如采取积极的外科手术治疗，第二癌可获得与第一癌相似的疗效，5年生存率无显著差异(3)，若早期发现与诊治，预后可望更好。
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参 考 文 献
[1] 邱蔚六综述.从多原发癌看口腔颌面恶性肿瘤的可能病因.国外医学口腔医学分册 1980；7：141
[2] Carr RJ. Multiple primaries in mouth cancer: the price of success. Br J Oral Maxillofac Surg. 1989；27：394
[3] 陈淑娴综述.口腔颌面部多原发性癌.广州医药 1995；4：7
[4] 佐藤 淳一 他.口腔癌と上部消化管癌の同时性重礼複癌4症例の讨.日本口腔科学会杂志 1994；43(5)：899
[5] 俞光岩，马大权.口腔颌面部多原发性癌瘤(附18例报告).实用口腔医学杂志 1987；3(3)：140
[6] 林国础，邱蔚六.口腔颌面部多原发性癌瘤.中华口腔医学杂志 191；26(2)：84, 百拇医药