电视胸腔镜手术的麻醉处理11例报告
作者：黄燕娟
单位：黄燕娟 南宁市第二人民医院麻醉科
关键词：
广西医学990176 1997年至今我院新开展胸腔镜手术共11例，现就麻醉情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组共11例，均系男性，年龄19～80岁，体重40～83kg，病种为肺大泡4例，肺癌、上腔静脉阻塞综合症和纵隔肿瘤6例，外伤性血气胸1例。术前健康状况ASA分级均为Ⅱ级，一例结核性自发性气胸患者既往有哮喘病史，且检查提示轻度限制性通气功能障碍，纵隔肿瘤病人2年前因结核性胸膜炎、脓胸行胸科手术。
1.2 麻醉方法：术前30min肌注Luminal 0.1和Atropin0.5mg，诱导用药为静注安定10mg，2.5%硫喷妥纳4～5mg/kg(有哮喘病史者不用改用氯胺酮1mg/kg)、芬太尼0.1～0.2mg，潘库溴铵4mg，琥珀胆碱1mg/kg，插入37#Robertshaw双腔气管导管，左型和右型各为4和7例，以听诊法确定双腔导管放置位置。麻醉维持用2%普鲁卡因和0.2%琥珀胆碱静脉点滴，间断静脉注射芬太尼和辅助0.5～2%异氟醚吸入麻醉，气管插管成功后接麻醉机双肺通气，潮气量8ml/kg。手术切皮开始健侧单肺纯氧通气，手法控制呼吸，频率16～18次/分，潮气量约5～8ml/kg，使气道压力在20cmH2O左右，同时开放患侧支气管导管，在监视器下观察患肺萎缩状态。术中如发现有咳嗽，立即加深麻醉，防止因呛咳引起肺膨胀而影响手术操作，手法控制健肺通气可随时调整潮气量大小，同时配合术者检查患肺病灶部位和钳闭肺大胞后有无漏气情况。术毕改为双肺通气，在胸腔镜监视下患侧支气管手法膨肺，逐渐加压膨肺后拔出胸腔镜，经一个切口置闭式引流管。
, http://www.100md.com
1.3 监测项目：收缩压(SP)，舒张压(DP)，脉搏(PR)、SPO2、潮气量，气道压、心电图、血气分析。
1.4 结果：全组单肺通气时间为30～120min，心电图监测除在麻醉诱导时偶见一过室性早搏外，术中术后与术前相比无差异性改变。将术前术中术毕的血压、脉搏、血气分析和SpO2结果进行t检验统计学处理，P>0.05差异无显著性，见表1、表2。
表1 术前中后血压、脉搏结果(
±S)
SP(KPa)
DP(KPa)
PR(次/分)
, 百拇医药
术前
18.40±1.91
10.67±1.93
87.57±9.23
术中
19.07±2.80
11.32±2.40
103.41±10.78
术后
17.14±2.41
10.12±2.13
99.03±12.01
, 百拇医药
与术前相比，术中、术后各组P>0.05
表2 术前中后血气分析和SPO2结果(±S)
PH
PaO2(KPa)
PaCO2(KPa)
BE(mmol/L)
SaO2(%)
SpO2(%)
术前
, 百拇医药
7.44±0.09
13.07±0.93
5.43±1.82
0.43±2.83
98.01±1.02
97.17±1.38
术中
7.46±0.12
12.73±1.34
5.66±0.98
1.47±3.05
96.75±2.61
, 百拇医药
95.86±2.01
术后
7.44±0.08
12.67±1.07
5.27±1.12
2.08±2.74
98.27±1.45
96.73±1.85
与术前相比，术中、术后各组P>0.05
2 讨论
胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点、虽然创伤小，但麻醉处理上有其特殊性。
, 百拇医药
胸腔镜手术与腹腔镜手术不同，无需注CO2至胸腔，术中肺萎陷是靠开放患侧支气管导管与大气相通及健肺通气完成，术中单肺通气使术侧肺完全萎陷是保证胸腔镜手术顺利的关键，文献报道最好选用双腔支气管导管插管(1，2)，插管成功后听诊双肺呼吸音，确保左右两肺分隔无误，同时患者翻身固定体位后，应重新听诊确定导管位置。
对于术前存在严重血气胸肺压缩明显病人，应在麻醉前作胸腔闭式引流后再诱导，否则可能造成张力性气胸等严重后果，对于气胸或血气胸病人，术前肺萎陷72小时以上者，术中应避免高压吸引而引起胸腔负压过低，术毕患肺应缓慢膨胀，术后不作过度通气，同时严密观察，预防复张性肺水肿发生(3，4)。
胸腔镜手术麻醉期间应避免低氧血症和高碳酸血症发生，手术期间必须持续监测SPO2变化，同时采取以下措施：(1)纯氧人工呼吸；(2)单肺通气时潮气量保持5～8ml/kg，频率16次/分左右；(3)单肺通气出现低氧血症和高碳酸血症时应及时双肺通气，术中交替使用单、双肺通气，保持SPO2在正常范围；(4)加强术中监测；必要时作血气分析。由于右肺血流比左肺多10%，故对右肺萎陷手术更应警惕低氧血症和高碳酸血症发生，本组有两例右肺萎陷手术出现不同程度CO2蓄积，一旦出现低氧血症和(或)高碳酸血症应尽快找出原因并及时处理；(5)麻醉力求平稳，避免术中纵隔摆动。
, 百拇医药
胸腔镜手术时间可长可短，术前无法估计，所以麻醉深度要控制好，既能满足手术需要，术后又能及早苏醒。我们采用静吸复合麻醉，必要时辅以少量镇痛药芬太尼和肌松剂，异氟醚具有麻醉效能大、苏醒快，在单肺麻醉时对缺氧性肺血管收缩抑制最轻等特点(5)，故我们选用辅助吸入少量异氟醚麻醉。全组病人术毕10～20min即苏醒，复苏时间短，在60min内均能拔气管导管送回普通病房。
参考文献
[1] 刘晓江，王凤学，姚 婧.电视胸腔镜手术的麻醉处理54例.中华麻醉学杂志 1996；16(1)：38
[2] 尤新民，金熊元，鲍泽民.胸腔镜手术麻醉处理的体会.临床麻醉学杂志 1997；13(3)：150
[3] 尤新民，金熊元，鲍泽民.胸腔镜手术中发生复张性肺水肿三例.中华麻醉学杂志 1997；17(4)：252
[4] 孟庆祥，郑斯聚.复张性肺水肿.中华麻醉学杂志 1992；12(3)：179
[5] 金清尘.单肺麻醉的低氧血症.中华麻醉学杂志 1997；17(11)：699, 百拇医药
单位：黄燕娟 南宁市第二人民医院麻醉科
关键词：
广西医学990176 1997年至今我院新开展胸腔镜手术共11例，现就麻醉情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：全组共11例，均系男性，年龄19～80岁，体重40～83kg，病种为肺大泡4例，肺癌、上腔静脉阻塞综合症和纵隔肿瘤6例，外伤性血气胸1例。术前健康状况ASA分级均为Ⅱ级，一例结核性自发性气胸患者既往有哮喘病史，且检查提示轻度限制性通气功能障碍，纵隔肿瘤病人2年前因结核性胸膜炎、脓胸行胸科手术。
1.2 麻醉方法：术前30min肌注Luminal 0.1和Atropin0.5mg，诱导用药为静注安定10mg，2.5%硫喷妥纳4～5mg/kg(有哮喘病史者不用改用氯胺酮1mg/kg)、芬太尼0.1～0.2mg，潘库溴铵4mg，琥珀胆碱1mg/kg，插入37#Robertshaw双腔气管导管，左型和右型各为4和7例，以听诊法确定双腔导管放置位置。麻醉维持用2%普鲁卡因和0.2%琥珀胆碱静脉点滴，间断静脉注射芬太尼和辅助0.5～2%异氟醚吸入麻醉，气管插管成功后接麻醉机双肺通气，潮气量8ml/kg。手术切皮开始健侧单肺纯氧通气，手法控制呼吸，频率16～18次/分，潮气量约5～8ml/kg，使气道压力在20cmH2O左右，同时开放患侧支气管导管，在监视器下观察患肺萎缩状态。术中如发现有咳嗽，立即加深麻醉，防止因呛咳引起肺膨胀而影响手术操作，手法控制健肺通气可随时调整潮气量大小，同时配合术者检查患肺病灶部位和钳闭肺大胞后有无漏气情况。术毕改为双肺通气，在胸腔镜监视下患侧支气管手法膨肺，逐渐加压膨肺后拔出胸腔镜，经一个切口置闭式引流管。
, http://www.100md.com
1.3 监测项目：收缩压(SP)，舒张压(DP)，脉搏(PR)、SPO2、潮气量，气道压、心电图、血气分析。
1.4 结果：全组单肺通气时间为30～120min，心电图监测除在麻醉诱导时偶见一过室性早搏外，术中术后与术前相比无差异性改变。将术前术中术毕的血压、脉搏、血气分析和SpO2结果进行t检验统计学处理，P>0.05差异无显著性，见表1、表2。
表1 术前中后血压、脉搏结果(
±S)SP(KPa)
DP(KPa)
PR(次/分)
, 百拇医药
术前
18.40±1.91
10.67±1.93
87.57±9.23
术中
19.07±2.80
11.32±2.40
103.41±10.78
术后
17.14±2.41
10.12±2.13
99.03±12.01
, 百拇医药
与术前相比，术中、术后各组P>0.05
表2 术前中后血气分析和SPO2结果(
±S)PH
PaO2(KPa)
PaCO2(KPa)
BE(mmol/L)
SaO2(%)
SpO2(%)
术前
, 百拇医药
7.44±0.09
13.07±0.93
5.43±1.82
0.43±2.83
98.01±1.02
97.17±1.38
术中
7.46±0.12
12.73±1.34
5.66±0.98
1.47±3.05
96.75±2.61
, 百拇医药
95.86±2.01
术后
7.44±0.08
12.67±1.07
5.27±1.12
2.08±2.74
98.27±1.45
96.73±1.85
与术前相比，术中、术后各组P>0.05
2 讨论
胸腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点、虽然创伤小，但麻醉处理上有其特殊性。
, 百拇医药
胸腔镜手术与腹腔镜手术不同，无需注CO2至胸腔，术中肺萎陷是靠开放患侧支气管导管与大气相通及健肺通气完成，术中单肺通气使术侧肺完全萎陷是保证胸腔镜手术顺利的关键，文献报道最好选用双腔支气管导管插管(1，2)，插管成功后听诊双肺呼吸音，确保左右两肺分隔无误，同时患者翻身固定体位后，应重新听诊确定导管位置。
对于术前存在严重血气胸肺压缩明显病人，应在麻醉前作胸腔闭式引流后再诱导，否则可能造成张力性气胸等严重后果，对于气胸或血气胸病人，术前肺萎陷72小时以上者，术中应避免高压吸引而引起胸腔负压过低，术毕患肺应缓慢膨胀，术后不作过度通气，同时严密观察，预防复张性肺水肿发生(3，4)。
胸腔镜手术麻醉期间应避免低氧血症和高碳酸血症发生，手术期间必须持续监测SPO2变化，同时采取以下措施：(1)纯氧人工呼吸；(2)单肺通气时潮气量保持5～8ml/kg，频率16次/分左右；(3)单肺通气出现低氧血症和高碳酸血症时应及时双肺通气，术中交替使用单、双肺通气，保持SPO2在正常范围；(4)加强术中监测；必要时作血气分析。由于右肺血流比左肺多10%，故对右肺萎陷手术更应警惕低氧血症和高碳酸血症发生，本组有两例右肺萎陷手术出现不同程度CO2蓄积，一旦出现低氧血症和(或)高碳酸血症应尽快找出原因并及时处理；(5)麻醉力求平稳，避免术中纵隔摆动。
, 百拇医药
胸腔镜手术时间可长可短，术前无法估计，所以麻醉深度要控制好，既能满足手术需要，术后又能及早苏醒。我们采用静吸复合麻醉，必要时辅以少量镇痛药芬太尼和肌松剂，异氟醚具有麻醉效能大、苏醒快，在单肺麻醉时对缺氧性肺血管收缩抑制最轻等特点(5)，故我们选用辅助吸入少量异氟醚麻醉。全组病人术毕10～20min即苏醒，复苏时间短，在60min内均能拔气管导管送回普通病房。
参考文献
[1] 刘晓江，王凤学，姚 婧.电视胸腔镜手术的麻醉处理54例.中华麻醉学杂志 1996；16(1)：38
[2] 尤新民，金熊元，鲍泽民.胸腔镜手术麻醉处理的体会.临床麻醉学杂志 1997；13(3)：150
[3] 尤新民，金熊元，鲍泽民.胸腔镜手术中发生复张性肺水肿三例.中华麻醉学杂志 1997；17(4)：252
[4] 孟庆祥，郑斯聚.复张性肺水肿.中华麻醉学杂志 1992；12(3)：179
[5] 金清尘.单肺麻醉的低氧血症.中华麻醉学杂志 1997；17(11)：699, 百拇医药