多巴酚丁胺超声心动图负荷试验
作者：方理刚 朱文玲
单位：中国医学科学院北京协和医院心内科(北京 100730)
关键词：
实用医学进修杂志990102
静息二维超声心动图(2DE)不容易发现节段性室壁运动异常，难以诊断冠心病，故2DE在诊断冠心病方面有很大的局限性。采用超声心动图负荷试验可提高冠心病诊断率。最常用的负荷试验有两种，运动及药物负荷试验。运动负荷试验与心电图运动负荷试验的方案一致，有踏车和平板运动试验。药物负荷试验常用的药物为潘生丁和多巴酚丁胺。潘生丁通过扩张正常的冠状动脉，对狭窄的冠状动脉造成窃血的原理使病变血管相应心肌缺血而导致壁运动异常。潘生丁剂量为0.65mg/kg静注(4分钟内注入)，4分钟后如未出现室壁运动异常，再静注0.28mg/kg(2分钟内注入)。目前普遍采用的是多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)，安全性好，病人能接受。
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1984年Palac首先应用DSE诊断冠心病以来，应用范围愈来愈广，不仅用于冠心病诊断，还用于评价PTCA、CABG的疗效和再狭窄，预测非心脏手术患者围术期发生心脏事件的危险性，近年来用DSE判断心肌存活性的研究愈来愈受到重视。
多巴酚丁胺为人工合成的儿茶酚胺类正性肌力药，具有较强的β1受体兴奋作用，引起心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加，其增强心肌收缩力的作用大于增加心率的作用，对动脉阻力影响较弱，对血压的影响相对较小。在冠状动脉狭窄的病人因冠脉贮备功能低下，较大剂量多巴酚丁胺导致心肌氧的供求失衡，出现节段性室壁运动异常而诊断冠心病，并根据冠脉对心肌节段的支配范围推断病变血管。与大剂量多巴酚丁胺导致室壁运动异常相反，较低剂量多巴酚丁胺能改善静息状态时运动异常而有收缩力贮备的心肌节段的室壁运动而鉴别存活心肌。由于多巴酚丁胺具有较大的变力作用，小的变时作用，较小的外周血管作用，其作用迅速，半衰期短(2分钟)，副作用少，而成为心脏药物负荷试验的理想正性肌力刺激药物。
, 百拇医药
1 大剂量多巴酚丁胺试验
1.1 适应证
为确诊冠心病，判断AMI非梗塞血管病变，预测围手术期预后。
1.2 排除标准
不稳定型心绞痛，严重心衰，未控制的高血压，严重心律失常，瓣膜病。
1.3 方法
1.3.1 多巴酚丁胺剂量和用法 持续静脉注射，从5μg/(kg*min)开始，每3分钟递增至10，20，30μg/(kg*min)，最大剂量为30～50μg/(kg*min)。
1.3.2 2DE 左室长轴、短轴、心尖4腔、2腔心等切面。试验前、每一级剂量及终止后5分钟重复记录BP，HR，12导联ECG及2DE各切面图象。采用计算机软件将同一切面的2DE图象按休息时，低剂量，最大剂量和停药后5分钟4幅图排列在一幅画面上，便于对室壁运动进行肉眼比较。
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1.3.3 终止标准 ①多巴酚丁胺达峰值剂量；②达目标心率(按年龄预测的最大心率的85%)；③出现新的室壁运动异常或室壁运动异常加重；④心绞痛；⑤ECG ST段下降≥2mm；⑥频繁室性早搏或室速；⑦收缩压≥29.3kPa(220mmHg)或舒张压≥17.3kPa(130mmHg)；⑧受试者出现不能忍受的不良反应，如头痛，恶心，呕吐等。
1.3.4 室壁运动分析 采用16段分段法。每个节段由对应的冠状动脉供血，根据异常的室壁运动可判断病变的冠脉。室壁运动判断：正常室壁运动可见心内膜向心性移动，室壁厚度增加。用目测法将室壁运动分为正常、减低、无运动和矛盾运动。多巴酚丁胺负荷试验中，若室壁运动出现异常或异常运动恶化，定为阳性结果。
1.4 局限性
正常时所有节段室壁均增厚，但各节段增厚率可不一致，如心尖差些。判断负荷试验时，从正常运动到不运动，或矛盾运动，或严重的运动减弱比较容易判断，但对轻度运动减弱或运动增强的判断，不同的观察者之间会有变异，这就会影响缺血诊断的敏感性和特异性。
, 百拇医药
我院82例多巴酚丁胺负荷试验与冠脉造影对照的结果中所得到的体会：①试验诊断冠心病的敏感性为90.9%，特异性84.2%，阳性预测率87%，阴性预测率88.9%，准确度87.8%，显著优于平板运动试验和多巴酚丁胺心电图试验。②不同病变血管的敏感性：一支，二支及三支血管病变分别为89.7%，90%和100%，说明病变血管支数愈多，敏感性愈高。③多巴酚丁胺终止剂量：正常人终止剂量为27.0±4.8μg/(kg.min)，而冠心病患者终止剂量为22.4±7.9μg/(kg.min)(P<0.001)。多支病变用量13.0±1.6μg/(kg.min)低于单支病变19.3±7.3μg/(kg.min)。80%患者用量≤20μg/(kg.min)即出现室壁运动异常，说明此检查对冠心病患者的安全性。④不良反应少而轻，少数出现恶心，呕吐，头痛，心悸或胸痛，停药即可消失。⑤血液动力学改变：心率随剂量增加而增加，增加幅度较大，收缩压也有幅度较小的增加，HR×BP也有增加，心肌收缩力增加，SV和EF在15μg/(kg.min)以内有增加，剂量继续增加，SV和EF反而缓慢下降，CO持续缓慢增加。
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2 小剂量多巴酚丁胺试验
小剂量多巴酚丁胺5～10μg/(kg*min)能增加存活心肌的血流量，改善室壁运动。AMI后，在梗塞区除一部分心肌坏死外，尚有一部分存活心肌，正确区别心肌存活与否，对选择药物或血管重建术，判断病人的预后均具有重要的临床意义。
AMI早期血管再通或再灌注使冠脉血流恢复，部分心肌存活，然而，存活心肌的收缩功能恢复需要几天，几周或更长时间，因此，存活和坏死心肌在静息2DE上均表现为不同程度的室壁运动异常，这类存活心肌称为顿抑心肌。存活心肌还有一种类型为冬眠心肌，由于静息时冠脉血流降低造成的左室功能损害的持续状态，导致心肌局部收缩功能下降，在静息状态也和坏死心肌一样，在2DE上示室壁运动异常。只有当冠脉血管重建术后，冬眠心肌的收缩功能才能得到改善。
顿抑心肌和冬眠心肌均表现为收缩功能减低，二者的区别为顿抑心肌冠脉血流是正常的，功能和血流不匹配；而冬眠心肌冠脉血流是减低的，功能和血流相匹配。
, 百拇医药
超声心动图上心肌存活的概念：在静息状态下不正常的心肌运动自发转为正常，或介入治疗后转为正常，这种情况下，静息状态的不运动心肌认为是存活的。当静息心肌活动差，但血流已恢复，称心肌顿抑，特征为：①血流已恢复；②无需治疗室壁运动能恢复。当静息心肌活动差，心肌内血流逐渐减少，心肌代谢减低，称心肌冬眠，特征为：①心功能减低；②心肌运动的恢复依赖于介入治疗和血运重建。小剂量多巴酚丁胺刺激存活心肌节段收缩，可区别心肌坏死，顿抑和冬眠。心肌梗塞：用多巴酚丁胺后室壁运动无改善；心肌顿抑：小剂量或更大剂量能改善局部室壁运动；心肌冬眠：小剂量用药无改善或轻度改善，大剂量时室壁运动恶化。
方法：多巴酚丁胺5μg/(kg.min)，5分钟后10μg/(kg.min)，静注5分钟后停药。用药前、5μg/(kg.min)、10μg/(kg.min)及停药后5分钟记录常规左室2DE各切面，分析室壁运动，室壁运动改善≥1级，判断心肌存活。矛盾运动变成无运动者不能认为心肌存活。
我院对73例AMI患者在发病2周内行小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验，判断存活心肌节段。3个月后随诊静息2DE，以随诊时室壁运动较急性期改善≥1级为心肌存活的参考指标，衡量小剂量多巴酚丁胺对AMI心肌存活的预测价值，发现小剂量多巴酚丁胺试验预测AMI存活心肌的敏感性74%，特异性92%，阳性预测率83%，阴性预测率86%，准确度85%。室壁运动减低的节段存活心肌较无运动节段多。试验安全性好。, http://www.100md.com
单位：中国医学科学院北京协和医院心内科(北京 100730)
关键词：
实用医学进修杂志990102
静息二维超声心动图(2DE)不容易发现节段性室壁运动异常，难以诊断冠心病，故2DE在诊断冠心病方面有很大的局限性。采用超声心动图负荷试验可提高冠心病诊断率。最常用的负荷试验有两种，运动及药物负荷试验。运动负荷试验与心电图运动负荷试验的方案一致，有踏车和平板运动试验。药物负荷试验常用的药物为潘生丁和多巴酚丁胺。潘生丁通过扩张正常的冠状动脉，对狭窄的冠状动脉造成窃血的原理使病变血管相应心肌缺血而导致壁运动异常。潘生丁剂量为0.65mg/kg静注(4分钟内注入)，4分钟后如未出现室壁运动异常，再静注0.28mg/kg(2分钟内注入)。目前普遍采用的是多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)，安全性好，病人能接受。
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1984年Palac首先应用DSE诊断冠心病以来，应用范围愈来愈广，不仅用于冠心病诊断，还用于评价PTCA、CABG的疗效和再狭窄，预测非心脏手术患者围术期发生心脏事件的危险性，近年来用DSE判断心肌存活性的研究愈来愈受到重视。
多巴酚丁胺为人工合成的儿茶酚胺类正性肌力药，具有较强的β1受体兴奋作用，引起心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加，其增强心肌收缩力的作用大于增加心率的作用，对动脉阻力影响较弱，对血压的影响相对较小。在冠状动脉狭窄的病人因冠脉贮备功能低下，较大剂量多巴酚丁胺导致心肌氧的供求失衡，出现节段性室壁运动异常而诊断冠心病，并根据冠脉对心肌节段的支配范围推断病变血管。与大剂量多巴酚丁胺导致室壁运动异常相反，较低剂量多巴酚丁胺能改善静息状态时运动异常而有收缩力贮备的心肌节段的室壁运动而鉴别存活心肌。由于多巴酚丁胺具有较大的变力作用，小的变时作用，较小的外周血管作用，其作用迅速，半衰期短(2分钟)，副作用少，而成为心脏药物负荷试验的理想正性肌力刺激药物。
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1 大剂量多巴酚丁胺试验
1.1 适应证
为确诊冠心病，判断AMI非梗塞血管病变，预测围手术期预后。
1.2 排除标准
不稳定型心绞痛，严重心衰，未控制的高血压，严重心律失常，瓣膜病。
1.3 方法
1.3.1 多巴酚丁胺剂量和用法 持续静脉注射，从5μg/(kg*min)开始，每3分钟递增至10，20，30μg/(kg*min)，最大剂量为30～50μg/(kg*min)。
1.3.2 2DE 左室长轴、短轴、心尖4腔、2腔心等切面。试验前、每一级剂量及终止后5分钟重复记录BP，HR，12导联ECG及2DE各切面图象。采用计算机软件将同一切面的2DE图象按休息时，低剂量，最大剂量和停药后5分钟4幅图排列在一幅画面上，便于对室壁运动进行肉眼比较。
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1.3.3 终止标准 ①多巴酚丁胺达峰值剂量；②达目标心率(按年龄预测的最大心率的85%)；③出现新的室壁运动异常或室壁运动异常加重；④心绞痛；⑤ECG ST段下降≥2mm；⑥频繁室性早搏或室速；⑦收缩压≥29.3kPa(220mmHg)或舒张压≥17.3kPa(130mmHg)；⑧受试者出现不能忍受的不良反应，如头痛，恶心，呕吐等。
1.3.4 室壁运动分析 采用16段分段法。每个节段由对应的冠状动脉供血，根据异常的室壁运动可判断病变的冠脉。室壁运动判断：正常室壁运动可见心内膜向心性移动，室壁厚度增加。用目测法将室壁运动分为正常、减低、无运动和矛盾运动。多巴酚丁胺负荷试验中，若室壁运动出现异常或异常运动恶化，定为阳性结果。
1.4 局限性
正常时所有节段室壁均增厚，但各节段增厚率可不一致，如心尖差些。判断负荷试验时，从正常运动到不运动，或矛盾运动，或严重的运动减弱比较容易判断，但对轻度运动减弱或运动增强的判断，不同的观察者之间会有变异，这就会影响缺血诊断的敏感性和特异性。
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我院82例多巴酚丁胺负荷试验与冠脉造影对照的结果中所得到的体会：①试验诊断冠心病的敏感性为90.9%，特异性84.2%，阳性预测率87%，阴性预测率88.9%，准确度87.8%，显著优于平板运动试验和多巴酚丁胺心电图试验。②不同病变血管的敏感性：一支，二支及三支血管病变分别为89.7%，90%和100%，说明病变血管支数愈多，敏感性愈高。③多巴酚丁胺终止剂量：正常人终止剂量为27.0±4.8μg/(kg.min)，而冠心病患者终止剂量为22.4±7.9μg/(kg.min)(P<0.001)。多支病变用量13.0±1.6μg/(kg.min)低于单支病变19.3±7.3μg/(kg.min)。80%患者用量≤20μg/(kg.min)即出现室壁运动异常，说明此检查对冠心病患者的安全性。④不良反应少而轻，少数出现恶心，呕吐，头痛，心悸或胸痛，停药即可消失。⑤血液动力学改变：心率随剂量增加而增加，增加幅度较大，收缩压也有幅度较小的增加，HR×BP也有增加，心肌收缩力增加，SV和EF在15μg/(kg.min)以内有增加，剂量继续增加，SV和EF反而缓慢下降，CO持续缓慢增加。
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2 小剂量多巴酚丁胺试验
小剂量多巴酚丁胺5～10μg/(kg*min)能增加存活心肌的血流量，改善室壁运动。AMI后，在梗塞区除一部分心肌坏死外，尚有一部分存活心肌，正确区别心肌存活与否，对选择药物或血管重建术，判断病人的预后均具有重要的临床意义。
AMI早期血管再通或再灌注使冠脉血流恢复，部分心肌存活，然而，存活心肌的收缩功能恢复需要几天，几周或更长时间，因此，存活和坏死心肌在静息2DE上均表现为不同程度的室壁运动异常，这类存活心肌称为顿抑心肌。存活心肌还有一种类型为冬眠心肌，由于静息时冠脉血流降低造成的左室功能损害的持续状态，导致心肌局部收缩功能下降，在静息状态也和坏死心肌一样，在2DE上示室壁运动异常。只有当冠脉血管重建术后，冬眠心肌的收缩功能才能得到改善。
顿抑心肌和冬眠心肌均表现为收缩功能减低，二者的区别为顿抑心肌冠脉血流是正常的，功能和血流不匹配；而冬眠心肌冠脉血流是减低的，功能和血流相匹配。
, 百拇医药
超声心动图上心肌存活的概念：在静息状态下不正常的心肌运动自发转为正常，或介入治疗后转为正常，这种情况下，静息状态的不运动心肌认为是存活的。当静息心肌活动差，但血流已恢复，称心肌顿抑，特征为：①血流已恢复；②无需治疗室壁运动能恢复。当静息心肌活动差，心肌内血流逐渐减少，心肌代谢减低，称心肌冬眠，特征为：①心功能减低；②心肌运动的恢复依赖于介入治疗和血运重建。小剂量多巴酚丁胺刺激存活心肌节段收缩，可区别心肌坏死，顿抑和冬眠。心肌梗塞：用多巴酚丁胺后室壁运动无改善；心肌顿抑：小剂量或更大剂量能改善局部室壁运动；心肌冬眠：小剂量用药无改善或轻度改善，大剂量时室壁运动恶化。
方法：多巴酚丁胺5μg/(kg.min)，5分钟后10μg/(kg.min)，静注5分钟后停药。用药前、5μg/(kg.min)、10μg/(kg.min)及停药后5分钟记录常规左室2DE各切面，分析室壁运动，室壁运动改善≥1级，判断心肌存活。矛盾运动变成无运动者不能认为心肌存活。
我院对73例AMI患者在发病2周内行小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验，判断存活心肌节段。3个月后随诊静息2DE，以随诊时室壁运动较急性期改善≥1级为心肌存活的参考指标，衡量小剂量多巴酚丁胺对AMI心肌存活的预测价值，发现小剂量多巴酚丁胺试验预测AMI存活心肌的敏感性74%，特异性92%，阳性预测率83%，阴性预测率86%，准确度85%。室壁运动减低的节段存活心肌较无运动节段多。试验安全性好。, http://www.100md.com