心脏不停跳心内直视手术的体外循环管理体会
作者：胡卫 肖颖彬 刘梅 彭莉
单位：第三军医大学新桥医院心外科 400037
关键词：
重庆医学990121
我院自1997年12月～1998年5月间共施行心脏不停跳下心内直视手术110例，取得较好的临床效果。现就灌注中的体会报告如下。
临床资料
本组病例中男性61例，女性49例，年龄7个半月～54岁，体重4.5～91公斤，其中双瓣膜置换术12例，二尖瓣置换术18例，主动脉置换术6例；法乐氏四联症11例，室间隔缺损修补术39例，房间隔缺损修补术16例，左房粘液瘤摘除术1例，双腔右心室矫治术1例，三房心并房缺1例，动脉导管未闭伴主动脉毁损(亚急性心内膜炎)行动脉导管缝合和主动脉瓣替换术1例，肺动脉瓣狭窄行交界切开术4例。
, http://www.100md.com
体外循环时间17分～215分，阻断主动脉时间(除换主动脉外，均不阻断主动脉)54分～130分，除26例为前外侧小切口外，其余均为正中劈开胸骨切口。
人工心肺机与氧合器：用丹麦Polystan心肺机23，sarns8000型82例。科威鼓泡式87氧合器87例，MAXIMA膜肺13例。AVECOR膜肺18例，TERUMO膜肺4例。
方法及结果
预充液加温，全身(3mg/kg)肝素化后，建立体外循环，并循降温至33～34℃，阻断上，下腔静脉，(换主动脉瓣的病人要阻主动脉，并行温血逆灌)，心脏不停跳，转流中鼻咽温维持在31～33℃。停机后鱼精蛋白中和肝素。
结果：本组110例病人转流中平均灌注压维持在8～10kPa。中心静脉压0.38～0.78kPa。转流中最低鼻咽温度30.8℃，最高34℃，转中尿量最多1800毫升，最少200毫升。术中5例发生室颤，均由于温度降得过快造成，2例电击复跳，3例自动复跳，愈后良好。术后一过性血色素尿15例，均在24小时内消失。本组病人术后死亡3例，占2.7%。1例患儿为法四伴左肺动脉缺如，3岁，12kg。术后测桡动脉压8.2/5.0kPa，右室压7.0/1.2kPa，死于低心排。1例患儿为重症法四，10岁，18.5kg。因肺动脉主干发育极差，肺动脉瓣基本闭锁，术后测压提示肺循环阻力过大，术后并发顽固性低心排死亡。1例患儿7个半月，6.5kg。为肺动脉闭锁伴动脉导管未闭，左上腔静脉。术后并发低心排死亡。
, 百拇医药
讨论
体外循环插管的选择：主动脉插管选用弯头插管，且在插管转弯处开一后向小孔，腔静脉插管无特殊。常规放置左房引流，因心脏不停跳，在双瓣膜置换与法乐氏四联症手术时可多准备一根心内吸引管，以保证手术野的清晰。术中监测桡动脉压和中心静脉压，动脉端常规安装微栓过滤。
体外循环中的变温：预充液在转流前需加温(36℃)左右，以免冷预充液突然灌入心脏，而致心脏骤停。转中选择浅低温，一般维持鼻咽温度在32℃左右即可，因为人体冷动时有个“生物零度”，在生物零度时，机体的器官和组织停止其特有的生理活动。大脑皮层的生物零度为31～33℃，心脏的生物零度为28～30℃。33℃以下时出现室颤不要紧张，因为随着温度的下降，心肌摄氧量下降，有资料统计：32℃时，心肌总耗氧量为正常的70%，28℃时，总耗氧量为正常的40%，摄氧量为正常的65%～80%。浅低温麻醉条件下，耗氧量下降，兴奋传导变慢，致心率变慢，便于手术操作。
, 百拇医药
血钾的维持：由于心脏不停跳，高钾(5.10mmol/L以上)易导致心肌收缩无力，尤其是心内操作完毕，恢复呼吸后，高钾会导致心跳变慢，心脏骤停。造成高血钾的原因有酸中毒，(pH下降时，使细胞内钾转移至细胞外)血液破坏(使细胞内钾释放到细胞外)，摄入过多等。本组共有3例换瓣膜的病人转中出现高血钾(5.5～6mmol/L)，均伴有酸中毒，(pH：7.23～7.31；SBE-4至-5)，用5%氯化钙0.01/公斤拮抗，5%碳酸氢钠中和，利尿后，血钾恢复正常范围。反之低于3.5mmol/L，也易引起心律紊乱，心脏骤停。故转中要尽量把血钾维持在3.5～4.5mmol/L之间。
流量与压力：心脏不停跳手术的体外循环灌注流量比心脏停跳手术的灌注流量要大，一般成人2.4～2.8L/m2.min-1，10公斤以下婴幼儿3.0～3.2L/m2.min-1，10公斤以上的小儿2.8～3.10L/m2.min-1。体外循环中要求灌注压维持在7.5～10.0kPa左右，因为心脏不停跳，压力太高，会造成手术野血太多，影响术者操作。太低又影响体内重要脏器(心，脑，肾)的灌注。降温与复温时要高流量灌注，以保证心肌的血供。
转中血色素尿的预防：血色素尿的出现主要跟转流时间长，压泵过紧，左右心吸引来回吸引致血液破坏所致，故在装机时应调试好机器的紧密度，转流后在不影响手术野的情况下，应尽量调小吸引的流量。出现血色素尿后，可用5%碳酸氢钠碱化尿液。
参考文献：
1 赵明杰.体外循环期间有氧心肌保护的进展，临床心血管病杂志，1994；5：(10)74-375
2 龙村.体外循环手册，北京：人民卫生出版社出版141, 百拇医药
单位：第三军医大学新桥医院心外科 400037
关键词：
重庆医学990121
我院自1997年12月～1998年5月间共施行心脏不停跳下心内直视手术110例，取得较好的临床效果。现就灌注中的体会报告如下。
临床资料
本组病例中男性61例，女性49例，年龄7个半月～54岁，体重4.5～91公斤，其中双瓣膜置换术12例，二尖瓣置换术18例，主动脉置换术6例；法乐氏四联症11例，室间隔缺损修补术39例，房间隔缺损修补术16例，左房粘液瘤摘除术1例，双腔右心室矫治术1例，三房心并房缺1例，动脉导管未闭伴主动脉毁损(亚急性心内膜炎)行动脉导管缝合和主动脉瓣替换术1例，肺动脉瓣狭窄行交界切开术4例。
, http://www.100md.com
体外循环时间17分～215分，阻断主动脉时间(除换主动脉外，均不阻断主动脉)54分～130分，除26例为前外侧小切口外，其余均为正中劈开胸骨切口。
人工心肺机与氧合器：用丹麦Polystan心肺机23，sarns8000型82例。科威鼓泡式87氧合器87例，MAXIMA膜肺13例。AVECOR膜肺18例，TERUMO膜肺4例。
方法及结果
预充液加温，全身(3mg/kg)肝素化后，建立体外循环，并循降温至33～34℃，阻断上，下腔静脉，(换主动脉瓣的病人要阻主动脉，并行温血逆灌)，心脏不停跳，转流中鼻咽温维持在31～33℃。停机后鱼精蛋白中和肝素。
结果：本组110例病人转流中平均灌注压维持在8～10kPa。中心静脉压0.38～0.78kPa。转流中最低鼻咽温度30.8℃，最高34℃，转中尿量最多1800毫升，最少200毫升。术中5例发生室颤，均由于温度降得过快造成，2例电击复跳，3例自动复跳，愈后良好。术后一过性血色素尿15例，均在24小时内消失。本组病人术后死亡3例，占2.7%。1例患儿为法四伴左肺动脉缺如，3岁，12kg。术后测桡动脉压8.2/5.0kPa，右室压7.0/1.2kPa，死于低心排。1例患儿为重症法四，10岁，18.5kg。因肺动脉主干发育极差，肺动脉瓣基本闭锁，术后测压提示肺循环阻力过大，术后并发顽固性低心排死亡。1例患儿7个半月，6.5kg。为肺动脉闭锁伴动脉导管未闭，左上腔静脉。术后并发低心排死亡。
, 百拇医药
讨论
体外循环插管的选择：主动脉插管选用弯头插管，且在插管转弯处开一后向小孔，腔静脉插管无特殊。常规放置左房引流，因心脏不停跳，在双瓣膜置换与法乐氏四联症手术时可多准备一根心内吸引管，以保证手术野的清晰。术中监测桡动脉压和中心静脉压，动脉端常规安装微栓过滤。
体外循环中的变温：预充液在转流前需加温(36℃)左右，以免冷预充液突然灌入心脏，而致心脏骤停。转中选择浅低温，一般维持鼻咽温度在32℃左右即可，因为人体冷动时有个“生物零度”，在生物零度时，机体的器官和组织停止其特有的生理活动。大脑皮层的生物零度为31～33℃，心脏的生物零度为28～30℃。33℃以下时出现室颤不要紧张，因为随着温度的下降，心肌摄氧量下降，有资料统计：32℃时，心肌总耗氧量为正常的70%，28℃时，总耗氧量为正常的40%，摄氧量为正常的65%～80%。浅低温麻醉条件下，耗氧量下降，兴奋传导变慢，致心率变慢，便于手术操作。
, 百拇医药
血钾的维持：由于心脏不停跳，高钾(5.10mmol/L以上)易导致心肌收缩无力，尤其是心内操作完毕，恢复呼吸后，高钾会导致心跳变慢，心脏骤停。造成高血钾的原因有酸中毒，(pH下降时，使细胞内钾转移至细胞外)血液破坏(使细胞内钾释放到细胞外)，摄入过多等。本组共有3例换瓣膜的病人转中出现高血钾(5.5～6mmol/L)，均伴有酸中毒，(pH：7.23～7.31；SBE-4至-5)，用5%氯化钙0.01/公斤拮抗，5%碳酸氢钠中和，利尿后，血钾恢复正常范围。反之低于3.5mmol/L，也易引起心律紊乱，心脏骤停。故转中要尽量把血钾维持在3.5～4.5mmol/L之间。
流量与压力：心脏不停跳手术的体外循环灌注流量比心脏停跳手术的灌注流量要大，一般成人2.4～2.8L/m2.min-1，10公斤以下婴幼儿3.0～3.2L/m2.min-1，10公斤以上的小儿2.8～3.10L/m2.min-1。体外循环中要求灌注压维持在7.5～10.0kPa左右，因为心脏不停跳，压力太高，会造成手术野血太多，影响术者操作。太低又影响体内重要脏器(心，脑，肾)的灌注。降温与复温时要高流量灌注，以保证心肌的血供。
转中血色素尿的预防：血色素尿的出现主要跟转流时间长，压泵过紧，左右心吸引来回吸引致血液破坏所致，故在装机时应调试好机器的紧密度，转流后在不影响手术野的情况下，应尽量调小吸引的流量。出现血色素尿后，可用5%碳酸氢钠碱化尿液。
参考文献：
1 赵明杰.体外循环期间有氧心肌保护的进展，临床心血管病杂志，1994；5：(10)74-375
2 龙村.体外循环手册，北京：人民卫生出版社出版141, 百拇医药