运用螺旋CT观察TACE对门脉癌栓的作用
作者：刘 辉 李德泰 杨树仁 伍玉枝
单位：(第二附属医院放射科 长沙 410011)
关键词：化学栓塞；治疗性；癌栓*；肝肿瘤；癌；门脉系统
湖南医科大学学报990115 提要 运用螺旋CT观察36例合并门脉癌栓的巨块型肝癌患者经肝动脉化疗栓塞(TACE)后门脉癌栓的变化。随访3～20月。结果显示：双螺旋CT扫描能准确估计门静脉内癌栓的分布范围；经TACE治疗后14例门脉癌栓内有碘油存积，28例癌栓缩小；20例累计生存率达一年。提示TACE对门脉癌栓治疗有效。
中国图书分类号 R735.7 453.9
Efficacy of TACE in treatment of intraportal tumor
, 百拇医药
thrombi with double helical CT
Liu Hui Li Detai Yang Shuren Wu Yuzhi
(Department of Radiology, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
The present study observed alterations of the intraportal tumor thrombi before and after transcatheter hepatic arterial chemo-embolization(TACE) in 36 patients with massive hepatocellular carcinoma(HCC). Elscint double helical CT was used to scan liver in the portal phase before and after TACE. The results showed that the scan technique could be used to evaluate the distribution of intraportal tumor thrombi. After treating with TACE, retention of iodized oil was found in the intraportal tumor thrombi(14/36), and the intraportal tumor thrombi were reduced in 28 out of 36 cases. The survival rate was more than 1 year in 20 patients. These data indicate that the blood supply of the intraportal tumor thrombi comes from hepatic arterial system. TACE seems to be valuable for the treatment of intraportal tumor thrombi with massive HCC.
, 百拇医药
Key words chemoembolization,therapeutic; cancer embolus*； liver neoplasms; carcinoma; portal system
为了提高合并门脉癌栓的肝癌患者肝动脉化疗栓塞(TACE)后生存率，必须了解介入治疗门脉内癌栓的适应症及其疗效[1]。螺旋CT能选择性地显示肝动脉系或门静脉系的血管[2]，故能发现门脉内癌栓的存在及TACE治疗后癌栓内的碘油存积，据此分析TACE治疗后门脉内癌栓的变化。本文对36例巨块型肝癌并门脉癌栓患者TACE前后行螺旋CT检查，前瞻性地研究TACE对并有门脉癌栓的肝癌患者的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择下列患者作螺旋CT检查：1996年3月～1996年9月来我院就诊，B超示肝内大肿块并门脉癌栓(门脉主干癌栓小于主干直径的50%)，AFP(血清)阳性。检查后发现上述阳性指征者行介入化学治疗。经肝动脉化疗栓塞后嘱患者2～3月CT复查。共有36例患者再次来院复查并重复介入治疗；其中男34例，女2例，年龄范围31～70岁。
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1.2 CT扫描方法 对已选定的并门脉内癌栓的巨块型肝癌患者，运用Elscint双螺旋CT机作常规肝脏平扫，层厚10mm，间距10mm。用团注法注入国产60%泛影葡胺75～90ml。于注入造影剂后50～70s间(即门脉显影高峰期)进行扫描。扫描层厚2.5mm或5mm，间距为层厚的50%～60%(Pitch=1/s)。
1.3 介入化疗及栓塞方法 用Seldinger法经股动脉插管将导管送至肝肿瘤供血动脉，在排除了寄生血管对肿瘤供血的情况下，常规灌注化疗剂。为了达到肝癌主瘤和门脉内癌栓同时获得治疗的目的，将导管尖置于肝固有动脉内进行灌注及栓塞。此时尚未单纯针对门脉癌栓进行供血动脉的超选治疗。之后用卡铂60mg，5-Fu 0.25g及适量进口(法国Guerbet实验室)超液化碘油配成混悬液，确认导管位于靶血管后缓慢注入栓塞剂。待碘油开始逆流时拔管，然后将病人送至介入病房对症处理。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 肝癌并门脉癌栓TACE前后螺旋CT检查结果 本组病例经薄层扫描除较好地显示主瘤外，门静脉癌栓亦全部被清晰显示，即门静脉主干或其分支不显影或充盈缺损(图1)。本组病例癌栓位于门静脉右侧分支者4例，左侧分支4例，分布于左、右侧分支者16例，分布于主干及左右分支者12例。
2.2 TACE治疗后门脉癌栓碘油沉积及癌栓的变化 TACE治疗后2～3月复查，发现14例癌栓内有碘油沉积(图2)，碘油多为散在充填。28例癌栓范围缩小(图3，4)；其中缩小>50%者8例，缩小介于50%至25%者12例，缩小<25%者8例。另有8例癌栓TACE后无变化或增大。
图1 双螺旋CT门脉期扫描见左侧门脉癌栓所致充盈缺损 图2 TACE治疗后二月，肝右叶主瘤内及癌栓内均有 碘油沉积(箭头所示)
, 百拇医药
Fig. 1 Double-helix CT in the portal phase showing filling defect of intraportal tumor thrombi in the left portal vein Fig. 2 Two months after TACE treatment, retention of iodized oil in the main tumor of right lobe and the intraportal tumor thrombi (arrow heads)
图3 TACE治疗前门脉期CT显示门脉右侧分支内大量癌栓，左侧分支内部分癌栓
Fig. 3 Before TACE treatment double-helix CT in the portal phase showing much thrombi in right portal vein, less thrombi in left portal vein
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图4 TACE治疗三月后(与图3为同一病例)门脉右侧分支癌栓缩小，左侧分支内癌栓消失(肝右叶肿块内有碘油沉积)
Fig. 4 After TACE treatment (the same case as Fig.3) right intraportal tumor thrombi shrinked, left intraportal tumor thrombi vanished (retention of iodized oil in the tumor in right lobe)
2.3 TACE疗效的追踪观察 本组病例所行介入治疗次数为1～4次不等，经追踪观察生存时间最长者为18月，最短者8月。平均生存率为10.5月，累计生存一年者20例。治疗次数与生存率见附表。TACE重复治疗效果高于单次治疗。
附表 门脉癌栓缩小及生存率与TACE治疗次数的关系 TACE
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治疗次数
病例数
门脉癌栓
缩小例数
平均生存
时间(月)
1
12
7(58%)
8.3
2
11
8(73%)
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9.7
3
9
9(100%)
10.3
4
4
4(100%)
12
合计
36
28
2.4 TACE后的并发症 本组病例行TACE治疗后未出现肝脏缺血坏死或肝功能衰竭等严重并发症，仅出现一些与未并有癌栓的肝癌患者相同的副反应，如恶心、呕吐、腹痛和发热等。经对症处理后症状缓解或消失。
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3 讨 论
执行螺旋CT扫描时，病人随扫描床连续推进，扫描轨迹呈一螺旋形曲线，故可一次性收集到扫描范围内全部容积和数据[3]。螺旋CT扫描速度很快，能选择地在门脉造影剂浓度高峰期进行扫描。门脉高峰时期一般为团注法注入造影剂后50～70s，而常规CT不可能在20s内对肝脏检查完毕，且难以清晰显示门脉和门脉内癌栓。文献报道，晚期肝癌病人合并门脉内癌栓的机率为62.2%～90.2%[4]，而普通CT显示门脉癌栓率仅为20.6%[4]。本组病例运用螺旋CT门脉期扫描能显示肝内门脉分支有否癌栓存在，明显提高了门脉癌栓的检出率。
门脉癌栓由动脉血管供血。供血动脉多为肝动脉细小分支、门脉周围的小动脉和胆管周围的毛细血管构成[5]，故经动脉途径化疗栓塞对门脉内癌栓治疗有效。TACE治疗是否可以达到肝主瘤和癌栓同时受益的效果呢?有作者选择性地经门静脉内癌栓供血动脉灌注栓塞后癌栓均有碘油沉积[6]。本组病例非选择性经肝固有动脉栓塞后的门脉癌栓内均有碘油沉积[6]，而本组可见碘油沉积在主瘤的同时也沉积在门脉癌栓内，共14例(38.9%)，低于选择性门脉癌栓的效果(100%)。说明主瘤和瘤栓虽然均为动脉供血，但供血动脉的起源不尽相同。如果要使癌栓化疗栓塞获得满意效果，应选择性地行门脉癌栓的化疗栓塞。
, 百拇医药
一般认为，并有门脉内癌栓的肝癌患者已失去手术机会或手术效果不佳[6]。对伴有门脉分支癌栓患者可常规TACE治疗；门脉主干有癌栓但小于门脉主干直径的50%时，癌栓对门脉血流影响不大，仍可常规TACE治疗。如果癌栓大于主干直径的50%应酌情减少栓塞剂量，甚至不宜行介入治疗，以免缺血坏死[1]。介入治疗能有效地使癌栓缩小或消失。本组病例中TACE治疗后28例(77.8%)癌栓缩小，其中14例癌栓内即使无碘油沉积，癌栓也缩小。分析其原因可能有如下几点：①TACE治疗时碘油沉积少，复查时癌栓内碘油已吸收；②化疗药物使癌栓缩小；③主瘤缩小后癌栓被机体部分吸收。另外，癌栓的缩小与TACE治疗次数也可能有关。本组病例介入治疗次数多者，其癌栓缩小较明显，生存率也较大，重复介入治疗是提高疗效的有效方法之一。并有门脉癌栓的肝癌患者TACE的疗效还与TACE前患者Child's分级相关，Child's A和Child's B级可行常规TACE治疗，且经TACE治疗后主瘤为单发者Child's A级和Child's B级疗效无显著差别。Child's C级患者肝功能较差不能耐受TACE治疗，故不选择本方法[7]。本组病例均为单发巨块型(最大径5～8cm)，且Child's分级为A或B级，门脉主干内癌栓小于50%，经TACE治疗未出现严重并发症，与文献报道相符。故认为此类病人行TACE治疗是安全有效的。
, 百拇医药
作者：刘辉 男 33岁 主治医师
参考文献
[1]王建华，颜志平，王小林，等.肝癌介入治疗若干问题探讨.介入放射学杂志，1996，5：3-6
[2]Philippe S, David A, Bluemke M, et al. Variations in the intra hepatic portions of the hepatic and portal veins: Findings on helical CT scans during arterial portography. AJR, 1995,164:103-108
[3]姜蔚国，赵弘，佟丹，等.螺旋CT的原理及应用.中华放射学杂志，1995，29：60-61
[4]刘崎，贾雨辰，贺佳，等.肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗.中华放射学杂志，1995，29：239-242
, http://www.100md.com
[5]Toshiro N. Pathology of hepatocellular carcinoma in Japan 232 consective cases autopsied in ten years. Cancer, 1983,51:863
[6]姜卫剑，任安，张雪哲.肝癌门静脉癌栓的经肝动脉碘油化疗栓塞.中华放射学杂志，1994，28：669-672
[7]Jin WC, Jae HP, Joon KH, et al. Hepatocellular carcinoma and portal vein invasion: Results of treatment with transcatheter oily chemoembolization. AJR, 1995,165:315-321
1998-03-18 收稿, 百拇医药
单位：(第二附属医院放射科 长沙 410011)
关键词：化学栓塞；治疗性；癌栓*；肝肿瘤；癌；门脉系统
湖南医科大学学报990115 提要 运用螺旋CT观察36例合并门脉癌栓的巨块型肝癌患者经肝动脉化疗栓塞(TACE)后门脉癌栓的变化。随访3～20月。结果显示：双螺旋CT扫描能准确估计门静脉内癌栓的分布范围；经TACE治疗后14例门脉癌栓内有碘油存积，28例癌栓缩小；20例累计生存率达一年。提示TACE对门脉癌栓治疗有效。
中国图书分类号 R735.7 453.9
Efficacy of TACE in treatment of intraportal tumor
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thrombi with double helical CT
Liu Hui Li Detai Yang Shuren Wu Yuzhi
(Department of Radiology, The Second Affiliated Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410011)
The present study observed alterations of the intraportal tumor thrombi before and after transcatheter hepatic arterial chemo-embolization(TACE) in 36 patients with massive hepatocellular carcinoma(HCC). Elscint double helical CT was used to scan liver in the portal phase before and after TACE. The results showed that the scan technique could be used to evaluate the distribution of intraportal tumor thrombi. After treating with TACE, retention of iodized oil was found in the intraportal tumor thrombi(14/36), and the intraportal tumor thrombi were reduced in 28 out of 36 cases. The survival rate was more than 1 year in 20 patients. These data indicate that the blood supply of the intraportal tumor thrombi comes from hepatic arterial system. TACE seems to be valuable for the treatment of intraportal tumor thrombi with massive HCC.
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Key words chemoembolization,therapeutic; cancer embolus*； liver neoplasms; carcinoma; portal system
为了提高合并门脉癌栓的肝癌患者肝动脉化疗栓塞(TACE)后生存率，必须了解介入治疗门脉内癌栓的适应症及其疗效[1]。螺旋CT能选择性地显示肝动脉系或门静脉系的血管[2]，故能发现门脉内癌栓的存在及TACE治疗后癌栓内的碘油存积，据此分析TACE治疗后门脉内癌栓的变化。本文对36例巨块型肝癌并门脉癌栓患者TACE前后行螺旋CT检查，前瞻性地研究TACE对并有门脉癌栓的肝癌患者的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择下列患者作螺旋CT检查：1996年3月～1996年9月来我院就诊，B超示肝内大肿块并门脉癌栓(门脉主干癌栓小于主干直径的50%)，AFP(血清)阳性。检查后发现上述阳性指征者行介入化学治疗。经肝动脉化疗栓塞后嘱患者2～3月CT复查。共有36例患者再次来院复查并重复介入治疗；其中男34例，女2例，年龄范围31～70岁。
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1.2 CT扫描方法 对已选定的并门脉内癌栓的巨块型肝癌患者，运用Elscint双螺旋CT机作常规肝脏平扫，层厚10mm，间距10mm。用团注法注入国产60%泛影葡胺75～90ml。于注入造影剂后50～70s间(即门脉显影高峰期)进行扫描。扫描层厚2.5mm或5mm，间距为层厚的50%～60%(Pitch=1/s)。
1.3 介入化疗及栓塞方法 用Seldinger法经股动脉插管将导管送至肝肿瘤供血动脉，在排除了寄生血管对肿瘤供血的情况下，常规灌注化疗剂。为了达到肝癌主瘤和门脉内癌栓同时获得治疗的目的，将导管尖置于肝固有动脉内进行灌注及栓塞。此时尚未单纯针对门脉癌栓进行供血动脉的超选治疗。之后用卡铂60mg，5-Fu 0.25g及适量进口(法国Guerbet实验室)超液化碘油配成混悬液，确认导管位于靶血管后缓慢注入栓塞剂。待碘油开始逆流时拔管，然后将病人送至介入病房对症处理。
2 结 果
, 百拇医药
2.1 肝癌并门脉癌栓TACE前后螺旋CT检查结果 本组病例经薄层扫描除较好地显示主瘤外，门静脉癌栓亦全部被清晰显示，即门静脉主干或其分支不显影或充盈缺损(图1)。本组病例癌栓位于门静脉右侧分支者4例，左侧分支4例，分布于左、右侧分支者16例，分布于主干及左右分支者12例。
2.2 TACE治疗后门脉癌栓碘油沉积及癌栓的变化 TACE治疗后2～3月复查，发现14例癌栓内有碘油沉积(图2)，碘油多为散在充填。28例癌栓范围缩小(图3，4)；其中缩小>50%者8例，缩小介于50%至25%者12例，缩小<25%者8例。另有8例癌栓TACE后无变化或增大。
图1 双螺旋CT门脉期扫描见左侧门脉癌栓所致充盈缺损 图2 TACE治疗后二月，肝右叶主瘤内及癌栓内均有 碘油沉积(箭头所示)
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Fig. 1 Double-helix CT in the portal phase showing filling defect of intraportal tumor thrombi in the left portal vein Fig. 2 Two months after TACE treatment, retention of iodized oil in the main tumor of right lobe and the intraportal tumor thrombi (arrow heads)
图3 TACE治疗前门脉期CT显示门脉右侧分支内大量癌栓，左侧分支内部分癌栓
Fig. 3 Before TACE treatment double-helix CT in the portal phase showing much thrombi in right portal vein, less thrombi in left portal vein
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图4 TACE治疗三月后(与图3为同一病例)门脉右侧分支癌栓缩小，左侧分支内癌栓消失(肝右叶肿块内有碘油沉积)
Fig. 4 After TACE treatment (the same case as Fig.3) right intraportal tumor thrombi shrinked, left intraportal tumor thrombi vanished (retention of iodized oil in the tumor in right lobe)
2.3 TACE疗效的追踪观察 本组病例所行介入治疗次数为1～4次不等，经追踪观察生存时间最长者为18月，最短者8月。平均生存率为10.5月，累计生存一年者20例。治疗次数与生存率见附表。TACE重复治疗效果高于单次治疗。
附表 门脉癌栓缩小及生存率与TACE治疗次数的关系 TACE
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治疗次数
病例数
门脉癌栓
缩小例数
平均生存
时间(月)
1
12
7(58%)
8.3
2
11
8(73%)
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9.7
3
9
9(100%)
10.3
4
4
4(100%)
12
合计
36
28
2.4 TACE后的并发症 本组病例行TACE治疗后未出现肝脏缺血坏死或肝功能衰竭等严重并发症，仅出现一些与未并有癌栓的肝癌患者相同的副反应，如恶心、呕吐、腹痛和发热等。经对症处理后症状缓解或消失。
, http://www.100md.com
3 讨 论
执行螺旋CT扫描时，病人随扫描床连续推进，扫描轨迹呈一螺旋形曲线，故可一次性收集到扫描范围内全部容积和数据[3]。螺旋CT扫描速度很快，能选择地在门脉造影剂浓度高峰期进行扫描。门脉高峰时期一般为团注法注入造影剂后50～70s，而常规CT不可能在20s内对肝脏检查完毕，且难以清晰显示门脉和门脉内癌栓。文献报道，晚期肝癌病人合并门脉内癌栓的机率为62.2%～90.2%[4]，而普通CT显示门脉癌栓率仅为20.6%[4]。本组病例运用螺旋CT门脉期扫描能显示肝内门脉分支有否癌栓存在，明显提高了门脉癌栓的检出率。
门脉癌栓由动脉血管供血。供血动脉多为肝动脉细小分支、门脉周围的小动脉和胆管周围的毛细血管构成[5]，故经动脉途径化疗栓塞对门脉内癌栓治疗有效。TACE治疗是否可以达到肝主瘤和癌栓同时受益的效果呢?有作者选择性地经门静脉内癌栓供血动脉灌注栓塞后癌栓均有碘油沉积[6]。本组病例非选择性经肝固有动脉栓塞后的门脉癌栓内均有碘油沉积[6]，而本组可见碘油沉积在主瘤的同时也沉积在门脉癌栓内，共14例(38.9%)，低于选择性门脉癌栓的效果(100%)。说明主瘤和瘤栓虽然均为动脉供血，但供血动脉的起源不尽相同。如果要使癌栓化疗栓塞获得满意效果，应选择性地行门脉癌栓的化疗栓塞。
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一般认为，并有门脉内癌栓的肝癌患者已失去手术机会或手术效果不佳[6]。对伴有门脉分支癌栓患者可常规TACE治疗；门脉主干有癌栓但小于门脉主干直径的50%时，癌栓对门脉血流影响不大，仍可常规TACE治疗。如果癌栓大于主干直径的50%应酌情减少栓塞剂量，甚至不宜行介入治疗，以免缺血坏死[1]。介入治疗能有效地使癌栓缩小或消失。本组病例中TACE治疗后28例(77.8%)癌栓缩小，其中14例癌栓内即使无碘油沉积，癌栓也缩小。分析其原因可能有如下几点：①TACE治疗时碘油沉积少，复查时癌栓内碘油已吸收；②化疗药物使癌栓缩小；③主瘤缩小后癌栓被机体部分吸收。另外，癌栓的缩小与TACE治疗次数也可能有关。本组病例介入治疗次数多者，其癌栓缩小较明显，生存率也较大，重复介入治疗是提高疗效的有效方法之一。并有门脉癌栓的肝癌患者TACE的疗效还与TACE前患者Child's分级相关，Child's A和Child's B级可行常规TACE治疗，且经TACE治疗后主瘤为单发者Child's A级和Child's B级疗效无显著差别。Child's C级患者肝功能较差不能耐受TACE治疗，故不选择本方法[7]。本组病例均为单发巨块型(最大径5～8cm)，且Child's分级为A或B级，门脉主干内癌栓小于50%，经TACE治疗未出现严重并发症，与文献报道相符。故认为此类病人行TACE治疗是安全有效的。
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作者：刘辉 男 33岁 主治医师
参考文献
[1]王建华，颜志平，王小林，等.肝癌介入治疗若干问题探讨.介入放射学杂志，1996，5：3-6
[2]Philippe S, David A, Bluemke M, et al. Variations in the intra hepatic portions of the hepatic and portal veins: Findings on helical CT scans during arterial portography. AJR, 1995,164:103-108
[3]姜蔚国，赵弘，佟丹，等.螺旋CT的原理及应用.中华放射学杂志，1995，29：60-61
[4]刘崎，贾雨辰，贺佳，等.肝癌合并门脉癌栓的化疗栓塞治疗.中华放射学杂志，1995，29：239-242
, http://www.100md.com
[5]Toshiro N. Pathology of hepatocellular carcinoma in Japan 232 consective cases autopsied in ten years. Cancer, 1983,51:863
[6]姜卫剑，任安，张雪哲.肝癌门静脉癌栓的经肝动脉碘油化疗栓塞.中华放射学杂志，1994，28：669-672
[7]Jin WC, Jae HP, Joon KH, et al. Hepatocellular carcinoma and portal vein invasion: Results of treatment with transcatheter oily chemoembolization. AJR, 1995,165:315-321
1998-03-18 收稿, 百拇医药