特重型、重型颅脑损伤1049例救治经验
作者：徐如祥 杨俊 柯以铨 张世忠 陈长才 宁可
单位：第一军医大学珠江医院神经外科，广州，510282
关键词：脑损伤；颅内血肿；尼莫地平
第一军医大学学报990119 摘要：作者报告近15年收治的1049例特重型、重型颅脑损伤，所有病人格拉斯哥(GCS)评分均≤8分。采取手术及药物治疗等综合措施，治愈与好转率为68.1%，重残率为5.6%，病死率为26.3%。近6年来，在常规治疗基础上，加用钙拮抗剂尼莫地平治疗560例，使治愈和好转率上升为79.3%，重残率为1.8%，而病死率仅为18.9%，效果良好。
中图分类号：R651.15
Experience in the management of 1049 patients with severe craniocerebral trauma
, 百拇医药
Xu Ruxiang, Yang Jun, Ke Yiquan, Zhang Shizhong, Chen Changcai, Ning Ke
Department of Neurosurgery, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282
Abstract: The authors reviewed 1049 cases of extra-severe or severe craniocerebral trauma in the last 15 years. On the admission to hospital, all the patients had Glasgow Coma Scale score ≤8. After combined treatment of surgery and medicine, 68.1% of the patients made cure or good recovery, 5.6% had severe disability, and 26.3% died. In the last 6 years, 560 patients were treated with Nimodipine, besides the above routine management. Our clinical trials showed that Nimodipine could remarkably improve the therapeutic results. The cure and good recovery rate was increased to 79.3%. The severe disability rate and mortality were reduced to 1.8% and 18.9% respectively. Some clinical experiences in the treatment of patients with severe craniocerebral trauma are summarized and presented in this paper.
, 百拇医药
Key words: brain injury; intracranial hematoma; Nimodipine
特重型、重型颅脑损伤其病死率和伤残率均很高，是严重危害人们生命的急性创伤[1～3]。我科自1983-01～1997-03期间共收治急性特重型、重型颅脑损伤1 049例，本文就此进行分析、总结本病救治的一些经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 男836例, 女213例，年龄最小的出生才10 h，最大的83岁。特重型、重型颅脑损伤诊断标准按国际格拉斯哥(GCS)评分法，GCS 3~5分为特重型，占138例；GCS 6~8分为重型，占913例。
1.2 致伤原因 交通事故伤614例，坠落伤191例，跌伤107例，锐器伤83例，火器伤34例，其他20例。损伤类型：闭合性伤846例，开放性伤203例；脑挫裂伤542例(51.7%)，合并颅内血肿507例(48.3%)。其中硬膜外血肿161例，硬膜下血肿172例，脑内血肿141例，多发血肿33例。多发伤86例，特殊类型37例，其中上矢状窦断裂、缺损6例，视神经管骨折、视神经挤压伤11例，颅底骨折致颅内脑血管破裂口、鼻大出血9例；外伤颈内动脉海绵窦瘘11例；合并肺挫伤11例，腹部脏器伤9例，肢体损伤52例。合并休克67例。术后合并肺炎263例，胃肠道出血182例。颅内血肿均经CT或开颅手术所证实。
, 百拇医药
1.3 主要临床表现 入院时均有不同程度意识障碍，其中696例出现一侧瞳孔散大，87例出现双侧瞳孔散大，138例有脑干伤表现。治疗过程中发现视力丧失或仅存光感11例，9例有口鼻大出血。伤后住院期间出现博动性突眼的4例。
1.4 救治方法 术前急救过程中注意保持气道通畅，维持呼吸和循环功能，尽量缩短术前准备时间。颅内血肿一旦明确诊断符合手术者立即手术清除血肿，术中颅压高者或合并广泛脑挫裂伤者行去骨瓣扩大骨窗减压。67例脑挫裂伤行颞肌下减压术，术后采用综合治疗原则，常规采用20%甘露醇、速尿、大剂量地塞米松和神经营养药物等治疗。
1.5 钙拮抗剂尼莫地平 对颅脑损伤的救治，自1991年以来，我们在实验研究的基础上，将尼莫地平用于急性重型颅脑损伤的救治，共治疗560例，其中男性457例，女性103例，GCS均为3~8分，有关尼莫地平的使用方法及部分病例已总结发表[4]。
, 百拇医药 1.6 治疗结果 治疗结果按国际Glasgow Outcome Scale (GOS)评定。1 049例中治愈及明显好转714例(68.1%)，重残95例(5.6%)，死亡276例(26.3%)，治疗效果满意。在原治疗方法的基础上，560例病人加用尼莫地平治疗后，临床效果进一步提高，治愈及好转444例(79.3%)，重残10例(1.8%)，死亡106例(18.9%)。
2 讨论
颅脑损伤是一种常见的伤病，特别是近10余年来，随着交通事故的不断增多，特重型、重型颅脑损伤所占的比例由过去的10%～30%上升为50%～80%[1,2]。重型颅脑损伤的病死率为30%～50%。虽然CT扫描为颅脑损伤的快捷、准确诊断提供了保证，为早期救治争取了时间，使颅脑损伤的病死率、伤残率有所降低，但是伤情的复杂性和严重性，又使脑继发性损害加剧；另外，伤后急救措施、手术时机和术后并发症等都对预后有不同的影响[2]。
, 百拇医药
2.1 早期急救与诊断 重型颅脑损伤的早期急救至关重要，除观察病人意识状态、神经定位体症外，更重要的是要在保证气道通畅、呼吸、循环功能的前提下行头颅CT扫描，以准确判断颅内血肿、脑挫裂伤及脑水肿等情况，如伤病员送到急诊室时已出现脑疝者应快速滴注20%甘露醇250 ml，以暂时降低颅内压，避免加重继发性脑损害。病情危急而来不及作全面检查需作紧急手术者可在急救室行开颅术清除颅内血肿，再行后继处理。我们曾在急救室为3例特急性颅内血肿，呼吸骤停病人开颅清除颅内血肿，挽救了病人的生命。
2.2 迅速缓解脑受压 脑损伤病人合并颅内血肿、脑水肿及脑脊液循环障碍等，常引起急性颅内压增高，严重者脑疝形成危及生命[5,6]。要针对不同情况采用不同处理措施以挽救病人生命。对颅内血肿应尽快行开颅手术清除血肿，术中如发现脑肿胀明显则去骨瓣扩大骨窗，切开硬脑膜以缓解颅内压增高。如为对冲伤双侧额部血肿宜行双侧开颅清除血肿，酌情去骨瓣减压。本组手术治疗颅内血肿507例，死亡率为24.9%。降低颅内血肿病死率的关键在于尽早手术，防止脑受压时间过长，以加重脑继发性损害。对于首次扫描未发现颅内血肿或血肿量较小者，在治疗过程中如出现意识障碍，或昏迷程度加深应立即再次行头颅CT扫描，以了解有无迟发性颅内血肿发生或原有血肿增大。这1 049例病人中发生迟发性颅内血肿36例，由于发现早手术处理及时，挽救了病人生命。
, 百拇医药
2.3 特殊类型脑损伤的处理 (1)合并上矢窦损伤6例，多系颅顶粉碎骨折或锐器伤所致，3例前1/3损伤，行结扎处理，3例中、后1/3损伤行修补。其中1例上矢状窦中后1/3缺损2.5 cm，病人表现为四肢瘫痪、休克，急诊行上矢窦重建术,挽救了病人生命。(2)合并颅底血管破裂9例，系颅底骨折所致，临床表现为口、鼻大出血，其中3例因出血凶猛抢救无效死亡；其余6例，行颈动脉结扎术2例，急诊血管内栓塞治疗4例，治疗成功。(3)视神经挤压伤11例，系前颅窝底骨折波及视神经管，压迫视神经所致。病人主要表现为伤后视力急剧下降或失明。此类病症一经明确诊断，宜尽早行视神经管减压术，以挽救视力。行单侧视神经管减压9例，双例视神经管减压2例；5例手术后视力恢复正常，4例视力部分恢复正常，4例外伤性颈内动脉海绵窦瘘均采用血管内栓塞治疗获痊愈。
2.4 钙拮抗剂尼莫地平的应用 我们以前的实验研究表明，脑损伤后神经细胞存在着严重的钙超载，是诱发和加剧脑继发性损害，导致神经细胞死亡的“最后共同”通路，采用钙通道阻滞剂尼莫地平能显著减轻神经细胞钙超载和脑继发性损害[4，7]。据此，近年来我们应用尼莫地平救治重型颅脑损伤共560例，取得了良好治疗效果，临床治愈和好转达79.3%，重残率为1.8%，病死率仅为18.9%，表明钙拮抗剂尼莫地平具显著的脑保护作用。此外，术后应加强呼吸、循环功能管理、防止肺部感染、胃肠道应激性溃疡出血，注意应用其他促进细胞功能恢复药物等亦有利于提高本病的治疗效果，降低病死率和伤残率。
, 百拇医药
作者简介：徐如祥，男，1956年出生,1981年毕业于第四军医大学,教授,博士导师
参考文献
1 Kadarieka A, Brakman REH. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scans after brain injury. Acta Neurochir, 1994, 129(1-2):1
2 Michaud LJ, Rivara FP, Grady MS et al. Predictors of survival and severity of disability after severe brain injury in children. Neurosurgery, 1992, 31(2):254
3 Young B, Runge JW, Waxman KS et al. Effect of pregogotein on neurologic outcome of patients with severe head injury. A multi-center randomizad control trial. JAMA, 1996, 276(7):538
, 百拇医药
4 徐如祥，杨 俊，陈长才. 尼莫地平救治重型颅脑损伤的临床研究.中华创伤杂志, 1995, 11(增):9
5 Willians JM. Predicting outcome from closed head injury by early assessment of trauma severity. J Neurosurg, 1992, 60(4):8306
6 刘敬业，只达石，靳永恒等. 急性重型颅脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995, 11(3):141
7 Xu RX, Yi SY. The changes of neuronal Ca2+ channel and its effects on BBB permeability and cerebral edema associated with brain injury. J Med Coll PLA, 1994, 9(3):9
(收稿日期：1998-07-21), 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院神经外科，广州，510282
关键词：脑损伤；颅内血肿；尼莫地平
第一军医大学学报990119 摘要：作者报告近15年收治的1049例特重型、重型颅脑损伤，所有病人格拉斯哥(GCS)评分均≤8分。采取手术及药物治疗等综合措施，治愈与好转率为68.1%，重残率为5.6%，病死率为26.3%。近6年来，在常规治疗基础上，加用钙拮抗剂尼莫地平治疗560例，使治愈和好转率上升为79.3%，重残率为1.8%，而病死率仅为18.9%，效果良好。
中图分类号：R651.15
Experience in the management of 1049 patients with severe craniocerebral trauma
, 百拇医药
Xu Ruxiang, Yang Jun, Ke Yiquan, Zhang Shizhong, Chen Changcai, Ning Ke
Department of Neurosurgery, Zhujiang Hospital, First Military Medical University, Guangzhou, 510282
Abstract: The authors reviewed 1049 cases of extra-severe or severe craniocerebral trauma in the last 15 years. On the admission to hospital, all the patients had Glasgow Coma Scale score ≤8. After combined treatment of surgery and medicine, 68.1% of the patients made cure or good recovery, 5.6% had severe disability, and 26.3% died. In the last 6 years, 560 patients were treated with Nimodipine, besides the above routine management. Our clinical trials showed that Nimodipine could remarkably improve the therapeutic results. The cure and good recovery rate was increased to 79.3%. The severe disability rate and mortality were reduced to 1.8% and 18.9% respectively. Some clinical experiences in the treatment of patients with severe craniocerebral trauma are summarized and presented in this paper.
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Key words: brain injury; intracranial hematoma; Nimodipine
特重型、重型颅脑损伤其病死率和伤残率均很高，是严重危害人们生命的急性创伤[1～3]。我科自1983-01～1997-03期间共收治急性特重型、重型颅脑损伤1 049例，本文就此进行分析、总结本病救治的一些经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 男836例, 女213例，年龄最小的出生才10 h，最大的83岁。特重型、重型颅脑损伤诊断标准按国际格拉斯哥(GCS)评分法，GCS 3~5分为特重型，占138例；GCS 6~8分为重型，占913例。
1.2 致伤原因 交通事故伤614例，坠落伤191例，跌伤107例，锐器伤83例，火器伤34例，其他20例。损伤类型：闭合性伤846例，开放性伤203例；脑挫裂伤542例(51.7%)，合并颅内血肿507例(48.3%)。其中硬膜外血肿161例，硬膜下血肿172例，脑内血肿141例，多发血肿33例。多发伤86例，特殊类型37例，其中上矢状窦断裂、缺损6例，视神经管骨折、视神经挤压伤11例，颅底骨折致颅内脑血管破裂口、鼻大出血9例；外伤颈内动脉海绵窦瘘11例；合并肺挫伤11例，腹部脏器伤9例，肢体损伤52例。合并休克67例。术后合并肺炎263例，胃肠道出血182例。颅内血肿均经CT或开颅手术所证实。
, 百拇医药
1.3 主要临床表现 入院时均有不同程度意识障碍，其中696例出现一侧瞳孔散大，87例出现双侧瞳孔散大，138例有脑干伤表现。治疗过程中发现视力丧失或仅存光感11例，9例有口鼻大出血。伤后住院期间出现博动性突眼的4例。
1.4 救治方法 术前急救过程中注意保持气道通畅，维持呼吸和循环功能，尽量缩短术前准备时间。颅内血肿一旦明确诊断符合手术者立即手术清除血肿，术中颅压高者或合并广泛脑挫裂伤者行去骨瓣扩大骨窗减压。67例脑挫裂伤行颞肌下减压术，术后采用综合治疗原则，常规采用20%甘露醇、速尿、大剂量地塞米松和神经营养药物等治疗。
1.5 钙拮抗剂尼莫地平 对颅脑损伤的救治，自1991年以来，我们在实验研究的基础上，将尼莫地平用于急性重型颅脑损伤的救治，共治疗560例，其中男性457例，女性103例，GCS均为3~8分，有关尼莫地平的使用方法及部分病例已总结发表[4]。
, 百拇医药 1.6 治疗结果 治疗结果按国际Glasgow Outcome Scale (GOS)评定。1 049例中治愈及明显好转714例(68.1%)，重残95例(5.6%)，死亡276例(26.3%)，治疗效果满意。在原治疗方法的基础上，560例病人加用尼莫地平治疗后，临床效果进一步提高，治愈及好转444例(79.3%)，重残10例(1.8%)，死亡106例(18.9%)。
2 讨论
颅脑损伤是一种常见的伤病，特别是近10余年来，随着交通事故的不断增多，特重型、重型颅脑损伤所占的比例由过去的10%～30%上升为50%～80%[1,2]。重型颅脑损伤的病死率为30%～50%。虽然CT扫描为颅脑损伤的快捷、准确诊断提供了保证，为早期救治争取了时间，使颅脑损伤的病死率、伤残率有所降低，但是伤情的复杂性和严重性，又使脑继发性损害加剧；另外，伤后急救措施、手术时机和术后并发症等都对预后有不同的影响[2]。
, 百拇医药
2.1 早期急救与诊断 重型颅脑损伤的早期急救至关重要，除观察病人意识状态、神经定位体症外，更重要的是要在保证气道通畅、呼吸、循环功能的前提下行头颅CT扫描，以准确判断颅内血肿、脑挫裂伤及脑水肿等情况，如伤病员送到急诊室时已出现脑疝者应快速滴注20%甘露醇250 ml，以暂时降低颅内压，避免加重继发性脑损害。病情危急而来不及作全面检查需作紧急手术者可在急救室行开颅术清除颅内血肿，再行后继处理。我们曾在急救室为3例特急性颅内血肿，呼吸骤停病人开颅清除颅内血肿，挽救了病人的生命。
2.2 迅速缓解脑受压 脑损伤病人合并颅内血肿、脑水肿及脑脊液循环障碍等，常引起急性颅内压增高，严重者脑疝形成危及生命[5,6]。要针对不同情况采用不同处理措施以挽救病人生命。对颅内血肿应尽快行开颅手术清除血肿，术中如发现脑肿胀明显则去骨瓣扩大骨窗，切开硬脑膜以缓解颅内压增高。如为对冲伤双侧额部血肿宜行双侧开颅清除血肿，酌情去骨瓣减压。本组手术治疗颅内血肿507例，死亡率为24.9%。降低颅内血肿病死率的关键在于尽早手术，防止脑受压时间过长，以加重脑继发性损害。对于首次扫描未发现颅内血肿或血肿量较小者，在治疗过程中如出现意识障碍，或昏迷程度加深应立即再次行头颅CT扫描，以了解有无迟发性颅内血肿发生或原有血肿增大。这1 049例病人中发生迟发性颅内血肿36例，由于发现早手术处理及时，挽救了病人生命。
, 百拇医药
2.3 特殊类型脑损伤的处理 (1)合并上矢窦损伤6例，多系颅顶粉碎骨折或锐器伤所致，3例前1/3损伤，行结扎处理，3例中、后1/3损伤行修补。其中1例上矢状窦中后1/3缺损2.5 cm，病人表现为四肢瘫痪、休克，急诊行上矢窦重建术,挽救了病人生命。(2)合并颅底血管破裂9例，系颅底骨折所致，临床表现为口、鼻大出血，其中3例因出血凶猛抢救无效死亡；其余6例，行颈动脉结扎术2例，急诊血管内栓塞治疗4例，治疗成功。(3)视神经挤压伤11例，系前颅窝底骨折波及视神经管，压迫视神经所致。病人主要表现为伤后视力急剧下降或失明。此类病症一经明确诊断，宜尽早行视神经管减压术，以挽救视力。行单侧视神经管减压9例，双例视神经管减压2例；5例手术后视力恢复正常，4例视力部分恢复正常，4例外伤性颈内动脉海绵窦瘘均采用血管内栓塞治疗获痊愈。
2.4 钙拮抗剂尼莫地平的应用 我们以前的实验研究表明，脑损伤后神经细胞存在着严重的钙超载，是诱发和加剧脑继发性损害，导致神经细胞死亡的“最后共同”通路，采用钙通道阻滞剂尼莫地平能显著减轻神经细胞钙超载和脑继发性损害[4，7]。据此，近年来我们应用尼莫地平救治重型颅脑损伤共560例，取得了良好治疗效果，临床治愈和好转达79.3%，重残率为1.8%，病死率仅为18.9%，表明钙拮抗剂尼莫地平具显著的脑保护作用。此外，术后应加强呼吸、循环功能管理、防止肺部感染、胃肠道应激性溃疡出血，注意应用其他促进细胞功能恢复药物等亦有利于提高本病的治疗效果，降低病死率和伤残率。
, 百拇医药
作者简介：徐如祥，男，1956年出生,1981年毕业于第四军医大学,教授,博士导师
参考文献
1 Kadarieka A, Brakman REH. Clinical significance of the finding of subarachnoid blood on CT scans after brain injury. Acta Neurochir, 1994, 129(1-2):1
2 Michaud LJ, Rivara FP, Grady MS et al. Predictors of survival and severity of disability after severe brain injury in children. Neurosurgery, 1992, 31(2):254
3 Young B, Runge JW, Waxman KS et al. Effect of pregogotein on neurologic outcome of patients with severe head injury. A multi-center randomizad control trial. JAMA, 1996, 276(7):538
, 百拇医药
4 徐如祥，杨 俊，陈长才. 尼莫地平救治重型颅脑损伤的临床研究.中华创伤杂志, 1995, 11(增):9
5 Willians JM. Predicting outcome from closed head injury by early assessment of trauma severity. J Neurosurg, 1992, 60(4):8306
6 刘敬业，只达石，靳永恒等. 急性重型颅脑损伤453例临床分析.中华神经外科杂志，1995, 11(3):141
7 Xu RX, Yi SY. The changes of neuronal Ca2+ channel and its effects on BBB permeability and cerebral edema associated with brain injury. J Med Coll PLA, 1994, 9(3):9
(收稿日期：1998-07-21), 百拇医药