全肺切除术后并发支气管胸膜瘘的处理
作者：陈钢 魏荣 杨锡耀 蔡瑞君 杨俊明
单位：第一军医大学南方医院心胸外科；麻醉科，广州，510515
关键词：全肺切除术；支气管胸膜瘘
第一军医大学学报990118 摘要：目的 探讨全肺切除术后合并支气管胸膜瘘的处理方法。方法 总结32例全肺切除术后合并支气管胸膜瘘6例的处理经验并结合文献复习进行讨论。结果 6例患者曾反复接受手术治疗。6例中支气管瘘完全愈合、脓腔消失者4例；1例带小支气管瘘及胸壁瘘道院外治疗，最终治愈；1例死于慢性消耗与对侧脓毒性肺炎，死亡率16.7%(1/6)。结论 同时兼顾消毒、消灭脓腔与采取措施闭合瘘口是必要的。
中图分类号：R655；R562
Surgical treatment of bronchopleural fistula after total pneumonectomy
, http://www.100md.com
Chen Gang Yang Xiyao Cai Ruijun Yang Junming
Department of Cardiothoracic Surgery
Wei Rong
Department of Anesthesia First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To review the experience of surgical treatment of bronchopleural fistula after one side total pneumonectomy. Method Of 32 patients underwent total pneumonectomy, 6 cases of bronchopleural fistula were retrospectively studied and literatures about it were reviewed. Results In the 6 patients who repeatedly underwent operation for the fistula, 4 were healed with complete disappearance of the abscess cavity and the fistula; One with a small bronchopleural fistula and thoracic fistula was treated outside our hospital and finally cured; One patient died of chronic failure and opposite septic pneumonia and the mortality rate was 16.7%. Conclusion It is necessary to disinfect, vanish the abscess cavity and close the fistula at the same time, which are mutually interactive.
, http://www.100md.com
Key words: total pneumonectomy; bronchopleural fistula
1975年10月～1997年10月，本院全肺切除手术32例，其中发生支气管胸膜瘘者6例，死亡1例。全肺切除手术后合并支气管胸膜瘘(Bronchopleural fistula, BPF )处理十分棘手，虽然处理方法有多种，但疗效多不理想。现根据本组病例在处理中的经验、教训，结合文献复习进行讨论。
1临床资料
32例全肺切除术中，男21，女11例；年龄17～70岁；20岁以下者2例，21～30岁6例，31～40岁11例，41～60岁9例，61岁以上者4例；左全肺切除25例，右侧7例；病变包括：损毁肺(结核)9例，多发性肺囊肿3例，慢性肺化脓性病变4例，肺癌15例，后续性全肺切除(Completion pneumonectomy)1例。术后发生BPF 6例，占18.75%。确诊后全部先行胸腔闭式引流术，其它手术尚包括：反复硝酸银与10%氢氧化钠局部烧灼支气管瘘口；梯形胸改；Schede氏胸膜内胸改；胸改加带蒂肌瓣或大网膜填补；胸膜剥脱加胸改；Clahett氏胸壁开窗以及胸壁开窗加胸改等。多数患者曾反复接受手术治疗，病程拖延151 d～15年。1例带胸管出院后死于慢性消耗与对侧脓毒性肺炎，死亡率(1/6)16.7%。6例中到目前支气管瘘完全愈合脓腔消失者4例，1例带小支气管瘘及胸壁瘘道院外治疗，最终闭合治愈。
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2讨论
Shemji[1]报道全肺切除后发生支气管胸膜瘘，最早确诊者45 d，最长者3年，平均14周。3周以内出现脓胸者占38.7%，6周以内占54.8%，12周以内占74.2%。早期BPF最好立即再次开胸，重新修补瘘口，以带蒂肌瓣加固，并充分引流、消灭胸内残腔。BPF存在数周以至数年者均伴有慢性脓胸，两者互相影响同时兼顾消毒、消灭脓胸腔与采用有效措施闭合BPF是改善处理本并发症的关键。本组6例在早年处理期间，多采用梯形胸改术或胸膜剥脱术，这将对合并支气管胸膜瘘、慢性脓胸患者的心肺功能和血液动力学产生严重影响，也常是手术不彻底的重要原因。Shamji 推荐Clahett[2]和Geraci胸壁开窗术并与Coldstraw[3]倡导的开窗术作了临床比较。前者使脓胸腔消毒无菌需2个月，后者仅需40 d。Weissberg[4]认为胸壁窗口的大小与冲洗消毒胸膜所需的时日直接相关。Clahett 在患者后外侧胸壁只切除8 cm长的一段第7肋骨，而Virkkula 等切除2条15~20 cm肋骨使胸壁窗口扩大，以0.25%新霉素生理盐水与1：1 000新洁尔灭交替使用，冲洗胸腔，逐日更换敷料。可使1/3(8/24)BPF 患者的脓胸感染在10 d至4个月完全消失，无需手术。随时间延长，胸膜残腔逐渐缩小，在需关闭胸壁窗口时，不论用带血管肌瓣或限局性胸改，手术规模小，术后对于呼吸、循环功能干扰较轻，患者易于耐受。
, 百拇医药
治疗过程中，全身的营养治疗与保持氮平衡是手术成功和缩短病程的重要措施。
对全肺切除术合并BPF的合理处理主要包括：(1)同时兼顾胸膜 腔的引流、消毒处理(急性期用闭式引流，慢性期采用胸壁开窗术)、和对支气管胸膜瘘口烧灼或将带瘘口支气管近侧重新切断缝合，剔除残留带瘘的远端支气管。(2)用带蒂肌瓣或大网膜缝填瘘口，必须保证血运充足。(3)对残存的局限性胸腔间隙可辅以小型Schede氏胸改术，使胸膜腔内无死腔[5]。(4)始终保持全面充分的营养治疗，维持氮平衡是提高患者对手术创伤耐力，缩短病程的基本条件。(5)用Carlen氏或Robertshow氏导管插管以高频喷射通气法全身麻醉使患者更易于渡过手术关。
作者简介：陈钢，男，1954年出生，毕业于第二军医大学，硕士，副主任医师，电话85141821
参考文献
, http://www.100md.com
1 Shamji FM, Ginsberg RT, Cooper JD et al. Open window thoractomy in the management of postpneumonectomy. J Thorac Cardiovas Surg, 1983, 86: 818
2 Clahett OT, Geraci JE. A procedure for the management of post-pneumoctomy emppyema.J Thorac Cardiovasc Surg, 1963, 45 (2):141
3 Goldstraw P. Treatment of postpneumonectomy empyema, The case of fenestration. Thorax, 1979, 34:740
4 Weissberg D. Empyema and bronchopleural fistula. Chest, 1982, 82: 447
5 Peter RM. Empyema thoracis: Historical perspective. Ann thorac Surg, 1989, 48: 306
(收稿日期：1998-08-05), http://www.100md.com
单位：第一军医大学南方医院心胸外科；麻醉科，广州，510515
关键词：全肺切除术；支气管胸膜瘘
第一军医大学学报990118 摘要：目的 探讨全肺切除术后合并支气管胸膜瘘的处理方法。方法 总结32例全肺切除术后合并支气管胸膜瘘6例的处理经验并结合文献复习进行讨论。结果 6例患者曾反复接受手术治疗。6例中支气管瘘完全愈合、脓腔消失者4例；1例带小支气管瘘及胸壁瘘道院外治疗，最终治愈；1例死于慢性消耗与对侧脓毒性肺炎，死亡率16.7%(1/6)。结论 同时兼顾消毒、消灭脓腔与采取措施闭合瘘口是必要的。
中图分类号：R655；R562
Surgical treatment of bronchopleural fistula after total pneumonectomy
, http://www.100md.com
Chen Gang Yang Xiyao Cai Ruijun Yang Junming
Department of Cardiothoracic Surgery
Wei Rong
Department of Anesthesia First Military Medical University, Guangzhou, 510515
Abstract: Objective To review the experience of surgical treatment of bronchopleural fistula after one side total pneumonectomy. Method Of 32 patients underwent total pneumonectomy, 6 cases of bronchopleural fistula were retrospectively studied and literatures about it were reviewed. Results In the 6 patients who repeatedly underwent operation for the fistula, 4 were healed with complete disappearance of the abscess cavity and the fistula; One with a small bronchopleural fistula and thoracic fistula was treated outside our hospital and finally cured; One patient died of chronic failure and opposite septic pneumonia and the mortality rate was 16.7%. Conclusion It is necessary to disinfect, vanish the abscess cavity and close the fistula at the same time, which are mutually interactive.
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Key words: total pneumonectomy; bronchopleural fistula
1975年10月～1997年10月，本院全肺切除手术32例，其中发生支气管胸膜瘘者6例，死亡1例。全肺切除手术后合并支气管胸膜瘘(Bronchopleural fistula, BPF )处理十分棘手，虽然处理方法有多种，但疗效多不理想。现根据本组病例在处理中的经验、教训，结合文献复习进行讨论。
1临床资料
32例全肺切除术中，男21，女11例；年龄17～70岁；20岁以下者2例，21～30岁6例，31～40岁11例，41～60岁9例，61岁以上者4例；左全肺切除25例，右侧7例；病变包括：损毁肺(结核)9例，多发性肺囊肿3例，慢性肺化脓性病变4例，肺癌15例，后续性全肺切除(Completion pneumonectomy)1例。术后发生BPF 6例，占18.75%。确诊后全部先行胸腔闭式引流术，其它手术尚包括：反复硝酸银与10%氢氧化钠局部烧灼支气管瘘口；梯形胸改；Schede氏胸膜内胸改；胸改加带蒂肌瓣或大网膜填补；胸膜剥脱加胸改；Clahett氏胸壁开窗以及胸壁开窗加胸改等。多数患者曾反复接受手术治疗，病程拖延151 d～15年。1例带胸管出院后死于慢性消耗与对侧脓毒性肺炎，死亡率(1/6)16.7%。6例中到目前支气管瘘完全愈合脓腔消失者4例，1例带小支气管瘘及胸壁瘘道院外治疗，最终闭合治愈。
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2讨论
Shemji[1]报道全肺切除后发生支气管胸膜瘘，最早确诊者45 d，最长者3年，平均14周。3周以内出现脓胸者占38.7%，6周以内占54.8%，12周以内占74.2%。早期BPF最好立即再次开胸，重新修补瘘口，以带蒂肌瓣加固，并充分引流、消灭胸内残腔。BPF存在数周以至数年者均伴有慢性脓胸，两者互相影响同时兼顾消毒、消灭脓胸腔与采用有效措施闭合BPF是改善处理本并发症的关键。本组6例在早年处理期间，多采用梯形胸改术或胸膜剥脱术，这将对合并支气管胸膜瘘、慢性脓胸患者的心肺功能和血液动力学产生严重影响，也常是手术不彻底的重要原因。Shamji 推荐Clahett[2]和Geraci胸壁开窗术并与Coldstraw[3]倡导的开窗术作了临床比较。前者使脓胸腔消毒无菌需2个月，后者仅需40 d。Weissberg[4]认为胸壁窗口的大小与冲洗消毒胸膜所需的时日直接相关。Clahett 在患者后外侧胸壁只切除8 cm长的一段第7肋骨，而Virkkula 等切除2条15~20 cm肋骨使胸壁窗口扩大，以0.25%新霉素生理盐水与1：1 000新洁尔灭交替使用，冲洗胸腔，逐日更换敷料。可使1/3(8/24)BPF 患者的脓胸感染在10 d至4个月完全消失，无需手术。随时间延长，胸膜残腔逐渐缩小，在需关闭胸壁窗口时，不论用带血管肌瓣或限局性胸改，手术规模小，术后对于呼吸、循环功能干扰较轻，患者易于耐受。
, 百拇医药
治疗过程中，全身的营养治疗与保持氮平衡是手术成功和缩短病程的重要措施。
对全肺切除术合并BPF的合理处理主要包括：(1)同时兼顾胸膜 腔的引流、消毒处理(急性期用闭式引流，慢性期采用胸壁开窗术)、和对支气管胸膜瘘口烧灼或将带瘘口支气管近侧重新切断缝合，剔除残留带瘘的远端支气管。(2)用带蒂肌瓣或大网膜缝填瘘口，必须保证血运充足。(3)对残存的局限性胸腔间隙可辅以小型Schede氏胸改术，使胸膜腔内无死腔[5]。(4)始终保持全面充分的营养治疗，维持氮平衡是提高患者对手术创伤耐力，缩短病程的基本条件。(5)用Carlen氏或Robertshow氏导管插管以高频喷射通气法全身麻醉使患者更易于渡过手术关。
作者简介：陈钢，男，1954年出生，毕业于第二军医大学，硕士，副主任医师，电话85141821
参考文献
, http://www.100md.com
1 Shamji FM, Ginsberg RT, Cooper JD et al. Open window thoractomy in the management of postpneumonectomy. J Thorac Cardiovas Surg, 1983, 86: 818
2 Clahett OT, Geraci JE. A procedure for the management of post-pneumoctomy emppyema.J Thorac Cardiovasc Surg, 1963, 45 (2):141
3 Goldstraw P. Treatment of postpneumonectomy empyema, The case of fenestration. Thorax, 1979, 34:740
4 Weissberg D. Empyema and bronchopleural fistula. Chest, 1982, 82: 447
5 Peter RM. Empyema thoracis: Historical perspective. Ann thorac Surg, 1989, 48: 306
(收稿日期：1998-08-05), http://www.100md.com