甲状腺机能亢进危象27例临床分析
作者：张 萍
单位：玉林市第一人民医院内分泌科 广西玉林市 537000
关键词：甲状腺机能亢进症；甲亢危象；急救
华夏医学990119 甲状腺机能亢进危象(简称甲亢危象)属内科急重症之一，是甲状腺机能亢进(简称甲亢)急剧恶化的临床症候群，常发生于未经治疗或虽经治疗而病情尚未被控制的甲亢患者，以及某些应激病例：如感染、精神创伤等，如果处理不及时，可很快导致昏迷，甚至死亡。我院1980年1月至1998年9月共收治甲亢患者1 611例，其中甲亢危象27例，占同期甲亢住院患者的1.68%，现将临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 诊断依据 甲亢危象的诊断标准至今并不统一，本组27例均参考国内多采用的北京协和医院的诊断标准(见表1)[1]：表中若有3项或3项以上符合即可成立诊断。
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表1 甲亢危象分期指标 症状和体征
危象前期
危象期
体温
<39℃
>39℃
脉搏
120～150次/min
>160次/min
出汗情况
多汗
大汗淋漓
神志
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烦躁、嗜睡
躁动、谵妄昏睡、昏迷
消化道症状
食纳差、恶心
食纳差、恶心、呕吐
大便
便次增加
腹泻加重
体重
常降至45kg以下
常降至45kg以下
1.2 一般资料 本组男性5例，女性22例，男女比为1∶4.4，年龄22～66岁，平均38.1岁，30岁以上24例(88.89%)，病程1个月至10年。
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1.3 诱因 非手术性25例(92.59%)：发生于感染者17例，其中急性化脓性扁桃体炎8例(7例伴粒细胞缺乏症)，肺部感染5例(2例伴有甲亢病情严重未治疗)，尿路感染3例，皮肤化脓性感染1例；6例与不适应停用抗甲状腺药有关，放射性131Ⅰ治疗、分娩各占1例。手术性诱因2例：甲亢病情未控制行甲状腺手术、十二指肠球部溃疡穿孔修补术各1例。
1.4 临床表现 发热：体温低于39℃者8例，39℃以上者19例，脉搏增快，均超过其与体温的正常比例关系，其中120～159次/min 11例，超过160次/min 16例。多汗8例，大汗淋漓15例，无汗2例；烦躁不安10例，嗜睡4例，谵妄2例，昏迷6例，神情淡漠2例，木僵状态1例(属淡漠型甲亢危象)，精神异常1例，抽搐2例，消瘦7例，恶液质3例,说话无力、饮水呛咳、呼吸困难、吞咽困难各4例，纳差12例，恶心呕吐8例，腹泻9例，消化道出血5例，心脏扩大6例，心律失常5例，均为心房纤维颤动，心尖部Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ级收缩期杂音6例，心力衰竭7例；肝大5例；危象前期6例，危象期21例。
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1.5 实验室检查 血白细胞总数<4.0×109/L 9例，其中7例为粒细胞缺乏，>10.0×109/L 7例，均由感染引起；肝功能SGPT升高5例，总胆红素、直接胆红素均升高各5例，GGT升高2例，空腹血糖及餐后2h血糖均升高各占2例(符合糖尿病诊断标准)；低血钾(1.9～3.0mmol/L)9例(1例同时低血钙)；有6例测定FT3、FT4均升高，13例测定T3、T4，其中6例升高，7例正常；2例测3h、24h吸131Ⅰ率均升高，且高峰前移。
1.6 治疗
1.6.1 抗甲状腺药物 10例用丙基硫氧嘧啶(PTU)，15例用他巴唑，2例由于严重粒细胞缺乏未应用此类药。PTU用量50～600mg/次，1～3次/d;他巴唑用量5～30mg/次,3～6次/d。
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1.6.2 碘剂 20例用复方碘溶液(Lugol氏液)口服或静脉滴注，口服首次30～60滴，以后10～30gtt/次，3～4次/d，其中8例不能口服而采用鼻饲给药，1例应用静脉滴注1.0ml碘化钠加5%葡萄糖缓慢滴入，碘剂视病情好转而逐渐减药,一般3～7d停药。
1.6.3 心得安 14例应用心得安，用量10～20mg/次，3～6次/d，1例应用利血平。
1.6.4 肾上腺皮质激素 15例应用氢化可的松，用量为100～400mg/d；12例应用地塞米松，5～30mg/d,病情缓解后逐渐减药至停药。
1.6.5 其它 用物理降温19例，冬眠疗法5例，21例抗感染治疗，气管插管4例。心衰者应用强心、利尿剂。昏迷者应用甘露醇降颅压。粒细胞缺乏者应用升白细胞药治疗。治疗消化道出血,糖尿病者用胰岛素治疗，同时纠正水、电解质紊乱。
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2 治疗转归
治愈出院者19例， 死亡8例，病死率达29.63%，其中3例死于低血钾危象(1例为危象控制后死于此症，2例合并全身衰竭治疗无效)。2例死于合并急性甲亢性肌病呼吸肌麻痹，2例死于心原性休克、心脏骤停(其中1例心衰未控制应用心得安所致)，1例十二指肠球部溃疡穿孔修补术后诱发甲亢危象死亡于感染性休克及呼吸循环衰竭。平均住院18d。
3 讨论
3.1 甲亢危象的诱发因素 在尚无药物治疗甲亢的年代，甲亢危象多由手术所诱发，在使用硫脲类药物减少激素形成后，使甲状腺危象的发生减少，目前认为危象的诱因主要为非手术性的[2]。本组27例中只有2例为手术所诱发。其中1例为甲亢病情控制行甲状腺手术，1例为甲亢未治疗行甲状腺以外的手术，92.59%诱因为非手术性的，与文献相符。临床上最常见的诱因是感染(17/27例)，尤其是呼吸道感染。其中8例急性化脓性扁桃体炎中有7例与甲亢治疗过程中药物过敏反应致急性粒细胞缺乏症有关，这是值得引起重视的诱因，甲亢治疗过程中，特别是早期应注意白细胞的变化。
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3.2 甲亢危象的诊断 甲亢危象的临床表现多样化，临床上把甲亢危象分为危象前期及危象期[1]，实际上两者并无本质的区别。本组危象前期6例，危象期21例，均按危象处理，病死率仍达29.63%，与文献报道20%～50%[3]相似，所以临床上凡甲亢患者，一旦出现有严重高代谢症状伴有高热、大汗、显著的窦性或异位心动过速，就能够确定诊断，并予紧急处理，而不需要等待实验室证实[4]。对有可能发生危象的重症甲亢和危象前期应按危象处理。本组有4例合并急性甲亢性肌病。急性甲亢性肌病亦属重症甲亢，应高度警惕甲亢危象的可能。
淡漠型甲亢患者各年龄组均可发生甲亢危象。但以老年女性偏多，老年淡漠型甲亢患者出现危象时可无典型的危象表现，但合并有肌病或木僵状态者不少见[1]，本组伴恶液质的老年淡漠型甲亢危象2例，1例合并急性甲亢性肌病及木僵状态，故临床上遇到极度消瘦、恶液质的老年甲亢患者，迅速进入木僵状态或昏迷者应及时考虑到淡漠型甲亢危象，以免漏诊。
, 百拇医药
3.3 治疗及预后 本组10例应用PTU，首剂用600mg，以后200mg，1次/6h或1次/8h，亦有首剂用50mg的，后者是由于患者合并粒细胞缺乏症，所以首次剂量偏小，待末梢血白细胞上升至正常后再应用大剂量或中等剂量，亦取得较好疗效，但也有个别由于病情严重，未及时应用此药或剂量太小而死亡的。有20例口服或鼻饲Lugol氏液及1例静脉滴注碘化钠1.0g，于应用抗甲状腺药物1h后给予或同时应用，未见不良影响。14例应用心得安10～20mg，1次/4～8h，虽然剂量不大，但对改善交感神经兴奋性效果好。但有1例未控制心衰患者应用心得安导致心脏骤停，因此，应用β-受体阻滞剂应等心衰控制后选用有选择性β-阻滞剂较安全，1例不能应用心得安者应用利血平亦能达到同样好的效果，但此药作用时间较慢。27例应用糖皮质激素者，诊断和处理及时的效果均好，有5例合并应激性消化道出血，给予止血、制酸、保持胃粘膜治疗。对体温过高者行物理降温；对烦躁不安、谵妄者给予镇定药或人工冬眠；腹泻者止泻；心衰时吸氧、强心、利尿等；合并感染者应用有效抗生素治疗；对合并急性粒细胞缺乏症者用成份输血及升白细胞药治疗，对呼吸困难者予气管插管及呼吸机辅助呼吸，合并糖尿病者应用胰岛素调整血糖，合并肝损害者则护肝治疗。本组有3例死于低血钾危象者其中1例为甲亢危象控制后死于此症，故甲亢危象治疗过程中应注意维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，提高治愈率。
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本组临床资料表明本病若能避免诱因，可减少发病率，能早期诊断，及时给予适当治疗，大剂量应用抗甲状腺药物和适量应用碘剂以快速抑制甲状腺激素的合成和释放是治疗成功的关键。本组8例死亡，为合并低血钾危象、急性甲亢性肌病、心原性休克、感染性休克、抗甲状腺药物偏少等所导致。因此，及时防治严重并发症的发生是临床上不能忽视的重要环节。
参考文献
[1] 贺杏清.甲状腺机能亢进危象.综合临床医学，1990，6(4)：177
[2] Henry B Burch ,Leonard Wartofsry.Life-threatening thyrotoxicosic thyroid strom.Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1993,22:263
[3] 刘新民主编.实用内分泌学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.78
[4] 刘隆田，舒昌达.甲状腺危象致死原因探讨.重庆医科大学学报，1996，21(1)：74
(收稿 1998-12-08), 百拇医药
单位：玉林市第一人民医院内分泌科 广西玉林市 537000
关键词：甲状腺机能亢进症；甲亢危象；急救
华夏医学990119 甲状腺机能亢进危象(简称甲亢危象)属内科急重症之一，是甲状腺机能亢进(简称甲亢)急剧恶化的临床症候群，常发生于未经治疗或虽经治疗而病情尚未被控制的甲亢患者，以及某些应激病例：如感染、精神创伤等，如果处理不及时，可很快导致昏迷，甚至死亡。我院1980年1月至1998年9月共收治甲亢患者1 611例，其中甲亢危象27例，占同期甲亢住院患者的1.68%，现将临床资料分析如下。
1 临床资料
1.1 诊断依据 甲亢危象的诊断标准至今并不统一，本组27例均参考国内多采用的北京协和医院的诊断标准(见表1)[1]：表中若有3项或3项以上符合即可成立诊断。
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表1 甲亢危象分期指标 症状和体征
危象前期
危象期
体温
<39℃
>39℃
脉搏
120～150次/min
>160次/min
出汗情况
多汗
大汗淋漓
神志
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烦躁、嗜睡
躁动、谵妄昏睡、昏迷
消化道症状
食纳差、恶心
食纳差、恶心、呕吐
大便
便次增加
腹泻加重
体重
常降至45kg以下
常降至45kg以下
1.2 一般资料 本组男性5例，女性22例，男女比为1∶4.4，年龄22～66岁，平均38.1岁，30岁以上24例(88.89%)，病程1个月至10年。
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1.3 诱因 非手术性25例(92.59%)：发生于感染者17例，其中急性化脓性扁桃体炎8例(7例伴粒细胞缺乏症)，肺部感染5例(2例伴有甲亢病情严重未治疗)，尿路感染3例，皮肤化脓性感染1例；6例与不适应停用抗甲状腺药有关，放射性131Ⅰ治疗、分娩各占1例。手术性诱因2例：甲亢病情未控制行甲状腺手术、十二指肠球部溃疡穿孔修补术各1例。
1.4 临床表现 发热：体温低于39℃者8例，39℃以上者19例，脉搏增快，均超过其与体温的正常比例关系，其中120～159次/min 11例，超过160次/min 16例。多汗8例，大汗淋漓15例，无汗2例；烦躁不安10例，嗜睡4例，谵妄2例，昏迷6例，神情淡漠2例，木僵状态1例(属淡漠型甲亢危象)，精神异常1例，抽搐2例，消瘦7例，恶液质3例,说话无力、饮水呛咳、呼吸困难、吞咽困难各4例，纳差12例，恶心呕吐8例，腹泻9例，消化道出血5例，心脏扩大6例，心律失常5例，均为心房纤维颤动，心尖部Ⅱ～Ⅲ/Ⅳ级收缩期杂音6例，心力衰竭7例；肝大5例；危象前期6例，危象期21例。
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1.5 实验室检查 血白细胞总数<4.0×109/L 9例，其中7例为粒细胞缺乏，>10.0×109/L 7例，均由感染引起；肝功能SGPT升高5例，总胆红素、直接胆红素均升高各5例，GGT升高2例，空腹血糖及餐后2h血糖均升高各占2例(符合糖尿病诊断标准)；低血钾(1.9～3.0mmol/L)9例(1例同时低血钙)；有6例测定FT3、FT4均升高，13例测定T3、T4，其中6例升高，7例正常；2例测3h、24h吸131Ⅰ率均升高，且高峰前移。
1.6 治疗
1.6.1 抗甲状腺药物 10例用丙基硫氧嘧啶(PTU)，15例用他巴唑，2例由于严重粒细胞缺乏未应用此类药。PTU用量50～600mg/次，1～3次/d;他巴唑用量5～30mg/次,3～6次/d。
, 百拇医药
1.6.2 碘剂 20例用复方碘溶液(Lugol氏液)口服或静脉滴注，口服首次30～60滴，以后10～30gtt/次，3～4次/d，其中8例不能口服而采用鼻饲给药，1例应用静脉滴注1.0ml碘化钠加5%葡萄糖缓慢滴入，碘剂视病情好转而逐渐减药,一般3～7d停药。
1.6.3 心得安 14例应用心得安，用量10～20mg/次，3～6次/d，1例应用利血平。
1.6.4 肾上腺皮质激素 15例应用氢化可的松，用量为100～400mg/d；12例应用地塞米松，5～30mg/d,病情缓解后逐渐减药至停药。
1.6.5 其它 用物理降温19例，冬眠疗法5例，21例抗感染治疗，气管插管4例。心衰者应用强心、利尿剂。昏迷者应用甘露醇降颅压。粒细胞缺乏者应用升白细胞药治疗。治疗消化道出血,糖尿病者用胰岛素治疗，同时纠正水、电解质紊乱。
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2 治疗转归
治愈出院者19例， 死亡8例，病死率达29.63%，其中3例死于低血钾危象(1例为危象控制后死于此症，2例合并全身衰竭治疗无效)。2例死于合并急性甲亢性肌病呼吸肌麻痹，2例死于心原性休克、心脏骤停(其中1例心衰未控制应用心得安所致)，1例十二指肠球部溃疡穿孔修补术后诱发甲亢危象死亡于感染性休克及呼吸循环衰竭。平均住院18d。
3 讨论
3.1 甲亢危象的诱发因素 在尚无药物治疗甲亢的年代，甲亢危象多由手术所诱发，在使用硫脲类药物减少激素形成后，使甲状腺危象的发生减少，目前认为危象的诱因主要为非手术性的[2]。本组27例中只有2例为手术所诱发。其中1例为甲亢病情控制行甲状腺手术，1例为甲亢未治疗行甲状腺以外的手术，92.59%诱因为非手术性的，与文献相符。临床上最常见的诱因是感染(17/27例)，尤其是呼吸道感染。其中8例急性化脓性扁桃体炎中有7例与甲亢治疗过程中药物过敏反应致急性粒细胞缺乏症有关，这是值得引起重视的诱因，甲亢治疗过程中，特别是早期应注意白细胞的变化。
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3.2 甲亢危象的诊断 甲亢危象的临床表现多样化，临床上把甲亢危象分为危象前期及危象期[1]，实际上两者并无本质的区别。本组危象前期6例，危象期21例，均按危象处理，病死率仍达29.63%，与文献报道20%～50%[3]相似，所以临床上凡甲亢患者，一旦出现有严重高代谢症状伴有高热、大汗、显著的窦性或异位心动过速，就能够确定诊断，并予紧急处理，而不需要等待实验室证实[4]。对有可能发生危象的重症甲亢和危象前期应按危象处理。本组有4例合并急性甲亢性肌病。急性甲亢性肌病亦属重症甲亢，应高度警惕甲亢危象的可能。
淡漠型甲亢患者各年龄组均可发生甲亢危象。但以老年女性偏多，老年淡漠型甲亢患者出现危象时可无典型的危象表现，但合并有肌病或木僵状态者不少见[1]，本组伴恶液质的老年淡漠型甲亢危象2例，1例合并急性甲亢性肌病及木僵状态，故临床上遇到极度消瘦、恶液质的老年甲亢患者，迅速进入木僵状态或昏迷者应及时考虑到淡漠型甲亢危象，以免漏诊。
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3.3 治疗及预后 本组10例应用PTU，首剂用600mg，以后200mg，1次/6h或1次/8h，亦有首剂用50mg的，后者是由于患者合并粒细胞缺乏症，所以首次剂量偏小，待末梢血白细胞上升至正常后再应用大剂量或中等剂量，亦取得较好疗效，但也有个别由于病情严重，未及时应用此药或剂量太小而死亡的。有20例口服或鼻饲Lugol氏液及1例静脉滴注碘化钠1.0g，于应用抗甲状腺药物1h后给予或同时应用，未见不良影响。14例应用心得安10～20mg，1次/4～8h，虽然剂量不大，但对改善交感神经兴奋性效果好。但有1例未控制心衰患者应用心得安导致心脏骤停，因此，应用β-受体阻滞剂应等心衰控制后选用有选择性β-阻滞剂较安全，1例不能应用心得安者应用利血平亦能达到同样好的效果，但此药作用时间较慢。27例应用糖皮质激素者，诊断和处理及时的效果均好，有5例合并应激性消化道出血，给予止血、制酸、保持胃粘膜治疗。对体温过高者行物理降温；对烦躁不安、谵妄者给予镇定药或人工冬眠；腹泻者止泻；心衰时吸氧、强心、利尿等；合并感染者应用有效抗生素治疗；对合并急性粒细胞缺乏症者用成份输血及升白细胞药治疗，对呼吸困难者予气管插管及呼吸机辅助呼吸，合并糖尿病者应用胰岛素调整血糖，合并肝损害者则护肝治疗。本组有3例死于低血钾危象者其中1例为甲亢危象控制后死于此症，故甲亢危象治疗过程中应注意维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，提高治愈率。
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本组临床资料表明本病若能避免诱因，可减少发病率，能早期诊断，及时给予适当治疗，大剂量应用抗甲状腺药物和适量应用碘剂以快速抑制甲状腺激素的合成和释放是治疗成功的关键。本组8例死亡，为合并低血钾危象、急性甲亢性肌病、心原性休克、感染性休克、抗甲状腺药物偏少等所导致。因此，及时防治严重并发症的发生是临床上不能忽视的重要环节。
参考文献
[1] 贺杏清.甲状腺机能亢进危象.综合临床医学，1990，6(4)：177
[2] Henry B Burch ,Leonard Wartofsry.Life-threatening thyrotoxicosic thyroid strom.Endocrinology and Metabolism Clinics of North America,1993,22:263
[3] 刘新民主编.实用内分泌学.第2版.北京：人民军医出版社，1997.78
[4] 刘隆田，舒昌达.甲状腺危象致死原因探讨.重庆医科大学学报，1996，21(1)：74
(收稿 1998-12-08), 百拇医药