高血压性脑出血电视内窥镜定向清除并基因工程链激酶灌引的临床应用*
作者：杨军 潘树茂 刘运祥 关茂武 张庆林
单位：山东医科大学第二附属医院神经外科(济南250033)
关键词：高血压性脑出血；电视内窥镜；基因工程链激酶；神经外科手术
中国内镜杂志990130 采用电视脑内窥镜定向清除高血压脑出血的脑内血肿并基因工程链激酶(r-SK)灌注引流治疗7例病人。内窥镜清除血肿在50%以上，余者局部用r-SK排出血肿量约10～25ml，平均16ml，无1例发生再出血及过敏反应，无死亡病人，按脑血管病疗效评分，均为优良。认为采用电视内窥镜定向清除血肿并r-SK局部应用溶化引流血肿治疗高血压性脑出血，是微创神经外科和基固工程药物结合应用的新思路，是值得推广的新方法。
分类号 R651
我们于1998年2月起采用微创神经外科的电视脑内窥镜定向清除高血压性脑出血7例，并用上海医科大学分子遗传研究室最新研制的基因工程链激酶(r-SK)溶化残余血肿，疗效满意，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
7例病人中，男6例，女1例。年龄46～58岁，平均52岁。病程6～72h，平均16h。
1.2 意识状况GCS评分
9～12分1例，6～8分4例，4～5分2例。有2例已出现脑疝征象。
1.3 CT扫描7例血肿部位均在基底节区
血肿量л/6 a.b.c公式计算<30ml 1例，30～50ml 5例，>50ml 1例，其中有2例脑出血破入脑室。
1.4 临床分型
采用上海神经病学科研究所的分级标准，轻型1例，中型3例，重型3例。
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1.5 方法 手术内窥镜采用硬质神经内窥镜，外径8mm，镜长24cm。内窥镜套管内具有4个相互独立的工作通道：光纤照明道，手术器械道，吸引道和冲洗道。每个孔道接口处都没有锁定开关，可有效地固定照明、手术、冲洗和吸引等相应微型器械。进行手术操作时，先将CT扫描后确定靶点，定向定位，颅骨钻开直径1cm孔洞，“十”字切开硬脑膜，内窥镜在定向仪引导装置固定下，缓缓置向手术靶点，在电视监视下进行手术操作，行血肿大部清除。有活动出血时，采用双极电凝及激光刀止血，然后放置自行设计环绕式双腔引流管，残余血肿用r-SK灌注引流3d，复查头颅CT，拔除引流管。
2 结果
7例均局部应用r-SK 15mg，血肿排出量10～25ml，平均16ml。2周复查CT显示血肿均消失。无1例发生再出血，亦无过敏反应发生。无1例死亡。随诊半年，按1995年全国脑血管病临床神经功能缺损评分标准进行疗效判断，均为优良。
, 百拇医药 3 讨论
高血压性脑出血的临床手术治疗，一直是神经外科工作的热点，也是我国防治脑血管疾病的重点项目，围绕尽早尽量清除脑内血肿，防治加重脑继发损害，提高生存率及生存质量，人们进行各方面的探索。1965年Benee等[1]报告采用立体定向技术，将吸引管插入脑内血肿中清除血凝块后，立体定向治疗高血压脑出血成为脑卒中手术的新热点。特别是CT的广泛应用，使立体定向技术走上新台阶。立体定向清除脑内血肿，定位准确，创伤小，但亦有两个主要缺点：一是不能在直视下止血，二是减压效果差。为能清除更多的血肿，人们向两个方向进行研究：一是改进器械，采用物理碎吸方法[2，3]或较少创伤的开颅术，用小骨窗开颅手术方法[4]清除血肿；另一方向是采用纤溶药物溶化凝固的血块，引流排空[5～7]。但机械碎吸方法有盲目性，仍不完善，可能损伤脑组织，引发再出血，小骨窗开颅术仍存在一定创伤，可加重脑继发损害。药物溶化血肿速度慢，不能迅速达到减压的目的，人们也在进行这方面探索。近几年微侵袭神经外科发展迅猛，各种尖端技术的应用，使手术方法更合理、更安全、更快捷。脑内窥镜近年来的应用，已证实在颅脑手术中占有重要席位，且会越来越受到重视[8]，因此，我们采用电视脑内窥镜，以极微小创伤来清除50%以上的血肿，达到较充分的减压，活动性出血在电视屏幕直视下给予双极电凝或激光刀止血，残留在血肿壁上的凝血块不强求剥离，术后应用纤溶药物溶化引流排空，是极合理的设计。
, http://www.100md.com
目前临床上应用较多的纤溶药物是尿激酶[5～6]。也有报道应用组织纤溶酶原激活因子[7]，但价格昂贵，临床少用。链激酶以往直接从溶血性链球菌中提取，纯度低，易出现出血倾向及寒战，高热等过敏反应，临床较少使用。上海医科大学分子遗传研究室最新研制的基因工程链激酶(r-SK)，系采用组DNA技术合成药物，比较安全有效。在所用的7例病人中，均未出现再出血及过敏反应，排出血肿量约10～25ml，平均16ml，术后2周复查CT，血肿基本吸收。无1例病人死亡，随访生活质量较高。但也看到，此组病人例数尚少，药物的副作用仍未能完全表现出来，为慎重治疗，r-SK的灌注每次剂量标准可选偏下剂量，随着临床的推广应用，人们的认识水平必有很大提高。
总之，采用电视内窥镜定向清除血肿并r-SK局部应用溶化引流血肿治疗高血压性脑出血，是微创神经外科和基因工程药物结合应用的新思路。此法微创，简便，安全且高效，是值得推广的新方法。
*山东省卫生厅资助课题 No.98110
, 百拇医药
作者简介：刘运祥 山东烟台毓璜顶医院
参考文献
1 Benee U,Vladyka V.Stereotatic evacuation of typical brain heamorrhage.Acta Neurochir，1965;13:419
2 Backland E,Von Holst.Controlled oubiotal evacuafion of intcerebral hematomas by stereolactic technique.Surg Neurol,1978;9:99
3 张 义，陈衔城，孙 安，等.基因重组链激酶在高血压脑出血中的应用.中国急救医学，1996；16(4)：14
4 Narayan R,Narayn T,Katz D,et al.Lysis of imtracanial hematomas with urokinase in rabbit model.J Neurosurg，1985；1：1
, 百拇医药
5 Matsumoto K,Hordo H.CT guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas.J Neurosurg，1984;61:440
6 Carlo s,Veit R,Bermbard M,et al.Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracercbral hemorrhage using recombinant tissue-plasminogen activater.Neurosure，1995;36:328
7 立体定向脑内窥镜手术50例临床分析，中华神经外科杂志，1998；14(3)：139～141
(1998-11-07收稿 刘运生审稿), 百拇医药
单位：山东医科大学第二附属医院神经外科(济南250033)
关键词：高血压性脑出血；电视内窥镜；基因工程链激酶；神经外科手术
中国内镜杂志990130 采用电视脑内窥镜定向清除高血压脑出血的脑内血肿并基因工程链激酶(r-SK)灌注引流治疗7例病人。内窥镜清除血肿在50%以上，余者局部用r-SK排出血肿量约10～25ml，平均16ml，无1例发生再出血及过敏反应，无死亡病人，按脑血管病疗效评分，均为优良。认为采用电视内窥镜定向清除血肿并r-SK局部应用溶化引流血肿治疗高血压性脑出血，是微创神经外科和基固工程药物结合应用的新思路，是值得推广的新方法。
分类号 R651
我们于1998年2月起采用微创神经外科的电视脑内窥镜定向清除高血压性脑出血7例，并用上海医科大学分子遗传研究室最新研制的基因工程链激酶(r-SK)溶化残余血肿，疗效满意，现报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料和方法
1.1 临床资料
7例病人中，男6例，女1例。年龄46～58岁，平均52岁。病程6～72h，平均16h。
1.2 意识状况GCS评分
9～12分1例，6～8分4例，4～5分2例。有2例已出现脑疝征象。
1.3 CT扫描7例血肿部位均在基底节区
血肿量л/6 a.b.c公式计算<30ml 1例，30～50ml 5例，>50ml 1例，其中有2例脑出血破入脑室。
1.4 临床分型
采用上海神经病学科研究所的分级标准，轻型1例，中型3例，重型3例。
, http://www.100md.com
1.5 方法 手术内窥镜采用硬质神经内窥镜，外径8mm，镜长24cm。内窥镜套管内具有4个相互独立的工作通道：光纤照明道，手术器械道，吸引道和冲洗道。每个孔道接口处都没有锁定开关，可有效地固定照明、手术、冲洗和吸引等相应微型器械。进行手术操作时，先将CT扫描后确定靶点，定向定位，颅骨钻开直径1cm孔洞，“十”字切开硬脑膜，内窥镜在定向仪引导装置固定下，缓缓置向手术靶点，在电视监视下进行手术操作，行血肿大部清除。有活动出血时，采用双极电凝及激光刀止血，然后放置自行设计环绕式双腔引流管，残余血肿用r-SK灌注引流3d，复查头颅CT，拔除引流管。
2 结果
7例均局部应用r-SK 15mg，血肿排出量10～25ml，平均16ml。2周复查CT显示血肿均消失。无1例发生再出血，亦无过敏反应发生。无1例死亡。随诊半年，按1995年全国脑血管病临床神经功能缺损评分标准进行疗效判断，均为优良。
, 百拇医药 3 讨论
高血压性脑出血的临床手术治疗，一直是神经外科工作的热点，也是我国防治脑血管疾病的重点项目，围绕尽早尽量清除脑内血肿，防治加重脑继发损害，提高生存率及生存质量，人们进行各方面的探索。1965年Benee等[1]报告采用立体定向技术，将吸引管插入脑内血肿中清除血凝块后，立体定向治疗高血压脑出血成为脑卒中手术的新热点。特别是CT的广泛应用，使立体定向技术走上新台阶。立体定向清除脑内血肿，定位准确，创伤小，但亦有两个主要缺点：一是不能在直视下止血，二是减压效果差。为能清除更多的血肿，人们向两个方向进行研究：一是改进器械，采用物理碎吸方法[2，3]或较少创伤的开颅术，用小骨窗开颅手术方法[4]清除血肿；另一方向是采用纤溶药物溶化凝固的血块，引流排空[5～7]。但机械碎吸方法有盲目性，仍不完善，可能损伤脑组织，引发再出血，小骨窗开颅术仍存在一定创伤，可加重脑继发损害。药物溶化血肿速度慢，不能迅速达到减压的目的，人们也在进行这方面探索。近几年微侵袭神经外科发展迅猛，各种尖端技术的应用，使手术方法更合理、更安全、更快捷。脑内窥镜近年来的应用，已证实在颅脑手术中占有重要席位，且会越来越受到重视[8]，因此，我们采用电视脑内窥镜，以极微小创伤来清除50%以上的血肿，达到较充分的减压，活动性出血在电视屏幕直视下给予双极电凝或激光刀止血，残留在血肿壁上的凝血块不强求剥离，术后应用纤溶药物溶化引流排空，是极合理的设计。
, http://www.100md.com
目前临床上应用较多的纤溶药物是尿激酶[5～6]。也有报道应用组织纤溶酶原激活因子[7]，但价格昂贵，临床少用。链激酶以往直接从溶血性链球菌中提取，纯度低，易出现出血倾向及寒战，高热等过敏反应，临床较少使用。上海医科大学分子遗传研究室最新研制的基因工程链激酶(r-SK)，系采用组DNA技术合成药物，比较安全有效。在所用的7例病人中，均未出现再出血及过敏反应，排出血肿量约10～25ml，平均16ml，术后2周复查CT，血肿基本吸收。无1例病人死亡，随访生活质量较高。但也看到，此组病人例数尚少，药物的副作用仍未能完全表现出来，为慎重治疗，r-SK的灌注每次剂量标准可选偏下剂量，随着临床的推广应用，人们的认识水平必有很大提高。
总之，采用电视内窥镜定向清除血肿并r-SK局部应用溶化引流血肿治疗高血压性脑出血，是微创神经外科和基因工程药物结合应用的新思路。此法微创，简便，安全且高效，是值得推广的新方法。
*山东省卫生厅资助课题 No.98110
, 百拇医药
作者简介：刘运祥 山东烟台毓璜顶医院
参考文献
1 Benee U,Vladyka V.Stereotatic evacuation of typical brain heamorrhage.Acta Neurochir，1965;13:419
2 Backland E,Von Holst.Controlled oubiotal evacuafion of intcerebral hematomas by stereolactic technique.Surg Neurol,1978;9:99
3 张 义，陈衔城，孙 安，等.基因重组链激酶在高血压脑出血中的应用.中国急救医学，1996；16(4)：14
4 Narayan R,Narayn T,Katz D,et al.Lysis of imtracanial hematomas with urokinase in rabbit model.J Neurosurg，1985；1：1
, 百拇医药
5 Matsumoto K,Hordo H.CT guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas.J Neurosurg，1984;61:440
6 Carlo s,Veit R,Bermbard M,et al.Stereotactic puncture and lysis of spontaneous intracercbral hemorrhage using recombinant tissue-plasminogen activater.Neurosure，1995;36:328
7 立体定向脑内窥镜手术50例临床分析，中华神经外科杂志，1998；14(3)：139～141
(1998-11-07收稿 刘运生审稿), 百拇医药