关节镜对膝关节滑膜病变的诊疗价值
作者：李奇 靳安民 陈仲 邵振海
单位：第一军医大学珠江医院骨科 (广州 510282)
关键词：关节镜；膝关节；滑膜切除术
中国内镜杂志990125
膝关节滑膜病变常缺乏特异性表现，临床易误诊。该组66个经关节镜诊治的膝关节滑膜病变中，病种包括：慢性非特异性滑膜炎，类风湿性关节炎，色素沉着绒毛结节性滑膜炎，滑膜结核，滑膜软骨瘤病及痛风性关节炎，其中关节镜术后修正临床诊断10个膝关节。所有病例均行关节镜下滑膜切除，术后随访2～31个月，优良率80%。认为膝关节滑膜病变，若保守治疗效果欠佳，即应行关节镜检查治疗，部分病例尚应行术中冰冻病理检查，尽快明确诊断。关节镜下滑膜切除可大部分取代开放性滑膜切除，但对色素沉着绒毛结节性滑膜炎病例要慎重。
分类号 R686.7
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膝关节是全身最大的滑膜关节，膝关节的滑膜病变是膝关节疼痛的常见原因。单纯滑膜病变早期，由于缺乏典型的临床表现，诊断存在一定困难，对于滑膜病变的治疗，滑膜切除疗效是肯定的。随着关节镜技术的发展，镜下诊疗膝关节滑膜病变更显出其创伤小，并发症少的优点。我科1992年2月～1997年10月应用关节镜诊疗膝关节滑膜病变63例，共66个膝关节，效果满意，现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组63例，男30例，女33例，年龄12～61岁，平均36.1岁。所有病例均有不同程度的关节疼痛，其中伴关节肿胀49例，均分别有不同程度功能障碍。术前临床诊断以慢性非特异性滑膜炎为多(滑膜皱襞综合征及滑膜挤夹症病理改变为非特异性炎症，亦归入此类)，其它包括：类风湿性关节炎，滑膜结核，色素沉着绒毛结节性滑膜炎，滑膜软骨瘤病及痛风性关节炎，另有部分误诊为半月板损伤或诊断不明，见表1。
, 百拇医药
表1 病种膝关节数及术后疗效 病种
膝关节数(个)
术后疗效(个膝关节)
术后优良率
术前
术后
优
良
中
差
(%)
慢性非特异性滑膜炎
29
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33
12
15
5
-
84.4
类风湿性关节炎
17
19
5
9
2
3
73.7
, 百拇医药
色素沉着绒毛结节性滑膜炎
5
4
1
1
-
2
50
滑膜结核
3
4
1
3
-
, 百拇医药
-
100
滑膜软骨瘤病
2
3
-
2
1
-
66.7
痛风性关节炎
1
2
2
, 百拇医药
-
-
-
100
慢性化脓性关节炎
1
1
-
1
-
-
100
半月板损伤
3
, 百拇医药
-
-
-
-
-
诊断不明
5
-
-
-
-
-
总 计
66
, 百拇医药
66
21
31
8
5
80
1.2 手术方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者平卧，安放气囊止血带，用生理盐水作为灌注液扩张关节腔，常规用前内、前外、外上或内上关节镜入路，根据病情加用后内或后外入路。术中观察髌上囊、髌股关节、内侧胫股关节、髁间窝及外侧胫股关节间隙，少数病例观察后关节囊。取滑膜病变严重及典型部位留送病检，部分病例行术中冰冻切开。采用电动刨削器，按滑膜病变严重程度，首先切除病变最严重部位滑膜。彻底切除病变滑膜后冲洗关节腔。术后弹性绷带加压包扎，第2天开始股四头肌功能锻炼，第3～5天开始屈伸活动膝关节，部分病例采用持续被动活动器(CPM)协助活动。10d后拆线，下地活动。2 结果
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术后更正临床诊断10个膝关节。5个膝关节关节内积血，给予穿刺抽吸后治愈，无其它并发症。
术后随访62例，共65个膝关节，随访时间2～31个月，平均8.5个月。疗效评定参考Ogilvie-harris标准改良[1]，见表2，根据以上标准，随访组中优21个膝关节，占32.3%；良31个膝关节，占47.7%；中8个膝关节，占12.3%；差5个膝关节，占7.7%，各种不同病变的效果，见表1。
表2 疗效评定标准 项 目
结 果 评 分
0
1
2
3
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疼痛
痛严重
活动时痛较重
活动时轻痛
无痛
肿胀
严重
中度
轻度
无肿胀
活动度
伸屈障碍>20%
伸屈障碍10%～20%
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伸屈障碍0～10%
无障碍
主观评价
完全无效
欠满意
尚满意
很满意
功能
难以应付日常生活
对生活影响大
对生活影响小
无甚影响
注： 1 最高15分，优15～13分，良12～8分，中7～4分，差3～0分
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2 正常关节活动度按150度计3 讨论
3.1 膝关节滑膜病变的镜下诊断
膝关节的滑膜病变非常常见，多表现膝关节疼痛、肿胀及部分功能障碍，且关节内其它疾患亦可累及滑膜，出现相应滑膜病变表现。因此，单纯滑膜病变的临床诊断较为困难。Flandry在总结一组23例色素沉着绒毛结节性滑膜炎中，术前各种不同诊断即达12种之多[2]。本组亦有5个关节术前临床诊断不明，5个关节误诊。即使在关节镜观察下，滑膜病变亦无赖以确诊的滑膜形态学改变，多表现滑膜增生、充血。虽然部分典型病例可提供一些形态学特点，如：类风湿性关节炎可见软骨边缘部或半月板上大量增生的血管翳，滑膜增生呈葡萄状；色素沉着绒毛结节性滑膜炎滑膜增生呈绒毛状或结节状，表面可见黄色色素沉着；滑膜结核可见小米粒状白色游离体；痛风性关节炎可见结晶体。但对大多数病变仍需靠术中滑膜活检，尤其对一些考虑特异性滑膜炎，如：色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜结核等，应行术中冰冻切片病理检查，以便尽快做出诊断及选择治疗方法。本组1例双膝关节肿痛，长期按类风湿性关节炎治疗，效果不佳，关节镜术中冰冻确诊为结核，经滑膜切除及抗痨治疗，症状缓解。
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非特异性滑膜炎，尤其滑膜皱襞综合征、滑膜挤夹症与半月板损伤的鉴别诊断较困难，临床易出现误诊，前者亦可出现麦氏征[3，4]。因此，在滑膜病变的关节镜检查中，要仔细用探针检查，排除合并半月板损伤，尤其半月板外缘损伤引起半月板松动。否则，关节镜检查亦可能漏诊或误诊。
3.2 关节镜下滑膜切除术的评价
随着电动刨削器械的不断完善，关节镜下滑膜切除治疗膝关节滑膜病变已取代了大部分开放性关节滑膜切除术。对于一些含有机械性因素引起的慢性非特异性滑膜炎，如：滑膜皱襞综合征及滑膜挤夹症等，由于病变范围较局限，镜下滑膜切除后，病因解除，疗效满意，恢复快。本组非特异性滑膜炎随访32个膝关节，优良率84.4%，与文献报告近似[5]，说明非特异性滑膜炎是关节镜下滑膜切除的理想适应证，而这类病变非手术疗法虽可好转，但难以治愈。
滑膜切除治疗一些特异性滑膜病变疗效受诸多因素影响，且术前、术后要配合相应药物治疗。滑膜切除治疗类风湿性关节炎，对于止痛、消胀及改善关节功能作用是肯定的。但严重程度不同的病例，其疗效相差较大。一期病例优良率可达100%，而三、四期仅33.3%[6]，关节镜下滑膜切除存在类似情况[7]。本组19个膝关节优良率73.7%，其中三期以上病变4个膝关节。因此，对于类风湿性关节炎的关节镜下滑膜切除术要注意掌握适应证，以选择一、二期病例为佳，术后继续抗类风湿治疗。
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膝关节单纯滑膜结核多系早期，术前怀疑滑膜结核的应先行抗痨治疗，防止扩散。由于单纯滑膜结核早期诊断存在困难，本组4个膝关节中，虽然术前仅1个膝关节行抗痨治疗，但4例均获满意疗效。因此，滑膜结核一旦确诊，应即行滑膜切除，同时全身抗痨治疗。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎行滑膜切除是主要治疗手段，但切除不彻底复发率较高[2，5]。本组4个膝关节中，复发2个膝关节，1个膝关节关节镜下滑膜切除18个月后，症状加重，在本院行开放滑膜切除。1个膝关节术后22个月在外院行开放滑膜切除。另2个膝关节分别随访8和18个月，未见复发，此2个膝关节病变范围较局限，主要位于髁间窝处，关节镜下切除彻底。所以，色素沉着绒毛结节性滑膜炎若病变广泛，尤其后关节囊病变严重，术中冰冻病理证实后，仍应行开放性滑膜切除。局限性病变可行关节镜下彻底切除。
滑膜软骨瘤病、痛风性关节炎及慢性化脓性关节炎关节镜下滑膜切除后，疗效都较满意，尤其痛风性关节炎滑膜切除后，服抗尿酸药物，疗效非常满意。但本组该3种病变病例数少，有待进一步总结研究。
, 百拇医药
总之，对于膝关节肿痛，非手术治疗1月以上无效，均应考虑行关节镜检查治疗，结合病理检查，同时行滑膜切除，但对色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病例则应慎重。
参考文献
1 Ogilvie-harris DJ,Melean J,Zarnett ME.Pigmented villonodular synovitis of the knee.J Bone Joint Surg(AM),1992；74:119
2 Flandry F,Hughston JC,Mccann SB,et al.Diagnostic features of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee.Clin Orthop,1994；298:212
3 董天祥，王秀莲.膝关节滑膜组织挤夹综合征.中华外科杂志，1986；24：586
, 百拇医药
4 Hardaker W T，Whipple T C,Bassett F H.Diagnosis and treatment of the plica syndrome of the knee.J Bone Joint Surg(AM),1980；62:221
5 蔡道章，陈其勋，戎利民.关节镜在单关节滑膜炎诊治中的作用.中华骨科杂志，1996；16：221
6 吕厚山，孙 炜，冠伯龙，等.滑膜切除术治疗膝类风湿关节炎(附45例短期随访报告).中华骨科杂志，1996;16：4
7 陈俊伟，谢君鹤，徐锦森，等.类风湿关节炎关节镜下滑膜切除术(附119例随访分析).中华骨科杂志，1996;16：11
(1998-09-23收稿 李康华审稿), 百拇医药
单位：第一军医大学珠江医院骨科 (广州 510282)
关键词：关节镜；膝关节；滑膜切除术
中国内镜杂志990125
膝关节滑膜病变常缺乏特异性表现，临床易误诊。该组66个经关节镜诊治的膝关节滑膜病变中，病种包括：慢性非特异性滑膜炎，类风湿性关节炎，色素沉着绒毛结节性滑膜炎，滑膜结核，滑膜软骨瘤病及痛风性关节炎，其中关节镜术后修正临床诊断10个膝关节。所有病例均行关节镜下滑膜切除，术后随访2～31个月，优良率80%。认为膝关节滑膜病变，若保守治疗效果欠佳，即应行关节镜检查治疗，部分病例尚应行术中冰冻病理检查，尽快明确诊断。关节镜下滑膜切除可大部分取代开放性滑膜切除，但对色素沉着绒毛结节性滑膜炎病例要慎重。
分类号 R686.7
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膝关节是全身最大的滑膜关节，膝关节的滑膜病变是膝关节疼痛的常见原因。单纯滑膜病变早期，由于缺乏典型的临床表现，诊断存在一定困难，对于滑膜病变的治疗，滑膜切除疗效是肯定的。随着关节镜技术的发展，镜下诊疗膝关节滑膜病变更显出其创伤小，并发症少的优点。我科1992年2月～1997年10月应用关节镜诊疗膝关节滑膜病变63例，共66个膝关节，效果满意，现报告如下：
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组63例，男30例，女33例，年龄12～61岁，平均36.1岁。所有病例均有不同程度的关节疼痛，其中伴关节肿胀49例，均分别有不同程度功能障碍。术前临床诊断以慢性非特异性滑膜炎为多(滑膜皱襞综合征及滑膜挤夹症病理改变为非特异性炎症，亦归入此类)，其它包括：类风湿性关节炎，滑膜结核，色素沉着绒毛结节性滑膜炎，滑膜软骨瘤病及痛风性关节炎，另有部分误诊为半月板损伤或诊断不明，见表1。
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表1 病种膝关节数及术后疗效 病种
膝关节数(个)
术后疗效(个膝关节)
术后优良率
术前
术后
优
良
中
差
(%)
慢性非特异性滑膜炎
29
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33
12
15
5
-
84.4
类风湿性关节炎
17
19
5
9
2
3
73.7
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色素沉着绒毛结节性滑膜炎
5
4
1
1
-
2
50
滑膜结核
3
4
1
3
-
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-
100
滑膜软骨瘤病
2
3
-
2
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66.7
痛风性关节炎
1
2
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-
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-
100
慢性化脓性关节炎
1
1
-
1
-
-
100
半月板损伤
3
, 百拇医药
-
-
-
-
-
诊断不明
5
-
-
-
-
-
总 计
66
, 百拇医药
66
21
31
8
5
80
1.2 手术方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者平卧，安放气囊止血带，用生理盐水作为灌注液扩张关节腔，常规用前内、前外、外上或内上关节镜入路，根据病情加用后内或后外入路。术中观察髌上囊、髌股关节、内侧胫股关节、髁间窝及外侧胫股关节间隙，少数病例观察后关节囊。取滑膜病变严重及典型部位留送病检，部分病例行术中冰冻切开。采用电动刨削器，按滑膜病变严重程度，首先切除病变最严重部位滑膜。彻底切除病变滑膜后冲洗关节腔。术后弹性绷带加压包扎，第2天开始股四头肌功能锻炼，第3～5天开始屈伸活动膝关节，部分病例采用持续被动活动器(CPM)协助活动。10d后拆线，下地活动。2 结果
, http://www.100md.com
术后更正临床诊断10个膝关节。5个膝关节关节内积血，给予穿刺抽吸后治愈，无其它并发症。
术后随访62例，共65个膝关节，随访时间2～31个月，平均8.5个月。疗效评定参考Ogilvie-harris标准改良[1]，见表2，根据以上标准，随访组中优21个膝关节，占32.3%；良31个膝关节，占47.7%；中8个膝关节，占12.3%；差5个膝关节，占7.7%，各种不同病变的效果，见表1。
表2 疗效评定标准 项 目
结 果 评 分
0
1
2
3
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疼痛
痛严重
活动时痛较重
活动时轻痛
无痛
肿胀
严重
中度
轻度
无肿胀
活动度
伸屈障碍>20%
伸屈障碍10%～20%
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伸屈障碍0～10%
无障碍
主观评价
完全无效
欠满意
尚满意
很满意
功能
难以应付日常生活
对生活影响大
对生活影响小
无甚影响
注： 1 最高15分，优15～13分，良12～8分，中7～4分，差3～0分
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2 正常关节活动度按150度计3 讨论
3.1 膝关节滑膜病变的镜下诊断
膝关节的滑膜病变非常常见，多表现膝关节疼痛、肿胀及部分功能障碍，且关节内其它疾患亦可累及滑膜，出现相应滑膜病变表现。因此，单纯滑膜病变的临床诊断较为困难。Flandry在总结一组23例色素沉着绒毛结节性滑膜炎中，术前各种不同诊断即达12种之多[2]。本组亦有5个关节术前临床诊断不明，5个关节误诊。即使在关节镜观察下，滑膜病变亦无赖以确诊的滑膜形态学改变，多表现滑膜增生、充血。虽然部分典型病例可提供一些形态学特点，如：类风湿性关节炎可见软骨边缘部或半月板上大量增生的血管翳，滑膜增生呈葡萄状；色素沉着绒毛结节性滑膜炎滑膜增生呈绒毛状或结节状，表面可见黄色色素沉着；滑膜结核可见小米粒状白色游离体；痛风性关节炎可见结晶体。但对大多数病变仍需靠术中滑膜活检，尤其对一些考虑特异性滑膜炎，如：色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜结核等，应行术中冰冻切片病理检查，以便尽快做出诊断及选择治疗方法。本组1例双膝关节肿痛，长期按类风湿性关节炎治疗，效果不佳，关节镜术中冰冻确诊为结核，经滑膜切除及抗痨治疗，症状缓解。
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非特异性滑膜炎，尤其滑膜皱襞综合征、滑膜挤夹症与半月板损伤的鉴别诊断较困难，临床易出现误诊，前者亦可出现麦氏征[3，4]。因此，在滑膜病变的关节镜检查中，要仔细用探针检查，排除合并半月板损伤，尤其半月板外缘损伤引起半月板松动。否则，关节镜检查亦可能漏诊或误诊。
3.2 关节镜下滑膜切除术的评价
随着电动刨削器械的不断完善，关节镜下滑膜切除治疗膝关节滑膜病变已取代了大部分开放性关节滑膜切除术。对于一些含有机械性因素引起的慢性非特异性滑膜炎，如：滑膜皱襞综合征及滑膜挤夹症等，由于病变范围较局限，镜下滑膜切除后，病因解除，疗效满意，恢复快。本组非特异性滑膜炎随访32个膝关节，优良率84.4%，与文献报告近似[5]，说明非特异性滑膜炎是关节镜下滑膜切除的理想适应证，而这类病变非手术疗法虽可好转，但难以治愈。
滑膜切除治疗一些特异性滑膜病变疗效受诸多因素影响，且术前、术后要配合相应药物治疗。滑膜切除治疗类风湿性关节炎，对于止痛、消胀及改善关节功能作用是肯定的。但严重程度不同的病例，其疗效相差较大。一期病例优良率可达100%，而三、四期仅33.3%[6]，关节镜下滑膜切除存在类似情况[7]。本组19个膝关节优良率73.7%，其中三期以上病变4个膝关节。因此，对于类风湿性关节炎的关节镜下滑膜切除术要注意掌握适应证，以选择一、二期病例为佳，术后继续抗类风湿治疗。
, http://www.100md.com
膝关节单纯滑膜结核多系早期，术前怀疑滑膜结核的应先行抗痨治疗，防止扩散。由于单纯滑膜结核早期诊断存在困难，本组4个膝关节中，虽然术前仅1个膝关节行抗痨治疗，但4例均获满意疗效。因此，滑膜结核一旦确诊，应即行滑膜切除，同时全身抗痨治疗。
色素沉着绒毛结节性滑膜炎行滑膜切除是主要治疗手段，但切除不彻底复发率较高[2，5]。本组4个膝关节中，复发2个膝关节，1个膝关节关节镜下滑膜切除18个月后，症状加重，在本院行开放滑膜切除。1个膝关节术后22个月在外院行开放滑膜切除。另2个膝关节分别随访8和18个月，未见复发，此2个膝关节病变范围较局限，主要位于髁间窝处，关节镜下切除彻底。所以，色素沉着绒毛结节性滑膜炎若病变广泛，尤其后关节囊病变严重，术中冰冻病理证实后，仍应行开放性滑膜切除。局限性病变可行关节镜下彻底切除。
滑膜软骨瘤病、痛风性关节炎及慢性化脓性关节炎关节镜下滑膜切除后，疗效都较满意，尤其痛风性关节炎滑膜切除后，服抗尿酸药物，疗效非常满意。但本组该3种病变病例数少，有待进一步总结研究。
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总之，对于膝关节肿痛，非手术治疗1月以上无效，均应考虑行关节镜检查治疗，结合病理检查，同时行滑膜切除，但对色素沉着绒毛结节性滑膜炎的病例则应慎重。
参考文献
1 Ogilvie-harris DJ,Melean J,Zarnett ME.Pigmented villonodular synovitis of the knee.J Bone Joint Surg(AM),1992；74:119
2 Flandry F,Hughston JC,Mccann SB,et al.Diagnostic features of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee.Clin Orthop,1994；298:212
3 董天祥，王秀莲.膝关节滑膜组织挤夹综合征.中华外科杂志，1986；24：586
, 百拇医药
4 Hardaker W T，Whipple T C,Bassett F H.Diagnosis and treatment of the plica syndrome of the knee.J Bone Joint Surg(AM),1980；62:221
5 蔡道章，陈其勋，戎利民.关节镜在单关节滑膜炎诊治中的作用.中华骨科杂志，1996；16：221
6 吕厚山，孙 炜，冠伯龙，等.滑膜切除术治疗膝类风湿关节炎(附45例短期随访报告).中华骨科杂志，1996;16：4
7 陈俊伟，谢君鹤，徐锦森，等.类风湿关节炎关节镜下滑膜切除术(附119例随访分析).中华骨科杂志，1996;16：11
(1998-09-23收稿 李康华审稿), 百拇医药