气道球囊扩张型支架与自膨胀型支架的临床应用
作者：陈正贤 郭纪全 赵国栋 高兴林
单位：广东省人民医院呼吸内科 (广州510080)
关键词：气道支架；肺癌；治疗
中国内镜杂志990112
14例晚期肺癌患者应用气道支架置入术治疗其气道狭窄，其中6例置入球囊扩张型不锈钢Palmaz支架，8例置入钛记忆金属自膨胀Ultraflex支架，术后患者气促症状明显缓解，气促分级从(3.57±0.51)降至(1.36±0.49)。显示两种支架均能有效改善气道的狭窄病变，但两种支架的应用有所不同，Palmaz支架适宜于气道狭窄程度高，狭窄形式多样的患者，但易于出现少量咯血和支架网眼内肿瘤组织生长致再狭窄，后者可经激光消融术处理而改善，而Ultraflex支架适宜于气道狭窄程度低、管腔较大、狭窄情况单一的患者，但易于出现支架移位，可经活检钳牵引和球囊扩张固定解决。
, 百拇医药
分类号 R604
应用气道支架置入术治疗肺肿瘤、结核及其他原因造成的外压和环形气道狭窄是近年来发展起来的新技术，我科自开展该项目以来，应用球囊扩张不锈钢支架与自膨胀钛金属支架治疗相应患者取得良好疗效，但在工作中渐发现由于两种支架的特性、适应性、疗效等均有不同，我们评估和随访了一些病人，将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 病例
14例晚期肺癌患者，年龄47～70岁，全部经病理确诊，其中鳞癌11例，腺癌3例，均为气道外压和环形浸润性狭窄患者。经纤支镜和影像学方法确定狭窄部位：主气管3例，左总支气管7例，右总支气管4例。患者入院时体检均发现哮鸣音或呼气延长，血气分析示低氧血症，3例出现二氧化碳贮留，全部经吸氧治疗。美国胸科协会将气促症状分级为0～4级[1](0级：正常；1级：快步走气促；2级：平常速度步行气促；3级：平均速度步行因气促而停止；4级：轻微活动即气促)。本组病人3级者6例，4级8例。
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1.2 材料和器械
两种支架分别是Palmaz球囊扩张型网状不锈钢支架(美国Johnson and Johnson公司)，扩张前直径为2.5～3.4mm，长度18～30mm，扩张后直径9～16mm，长度17.6～29.2mm(根据不同型号)，Ultraflex自膨胀网状钛金属支架(美国Boston公司)，支架固定于推送杆上，膨胀前直径为6.0～7.4mm，膨胀后直径8～20mm，膨胀前后长度一致，为20～80mm(根据不同型号)。放支架所需器械有金属硬气管镜(硬镜)(德国Storz公司)，纤维支气管镜(日本Olympus公司)，球囊导管及其专用导丝(德国Schneider公司)，Ultraflex专用导丝等。
1.3 支架放置方法
参照常规方法进行[2]。术前根据影像学和纤支镜资料选用支架和型号。放置支架是在全麻下进行，先置入硬镜，接呼吸机机械通气，随后通过硬镜置入纤支镜并导入专用导丝(Palmaz支架用Schneider导丝，Ultraflex支架用其专用导丝)。如置入Palmaz支架则通过其专用导丝导入套上支架的Schneider球囊导管至狭窄部位，再向球囊内注入液体将球囊扩张，使套在球囊上的支架膨胀，撑起狭窄的气道壁，使气管扩张。如置入Ultraflex支架，则通过导丝将固定有支架的推送杆送入狭窄部位，拉去固定丝，使支架释放并自动膨胀，撑起狭窄部位。放置支架后，如支架远端尚有狭窄，则需加放支架至其全程畅通。随后撤去导丝、纤支镜、推送杆及硬镜，麻醉师撤去麻药后病人渐苏醒。全过程约30～40min，均需生命体征监护。
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2 结果
全部患者成功置入支架。6例置入Palmaze支架，2例置于右总支气管。4例置于左总支气管。其中2例需置入2个Palmaz支架。8例患者置入Ultraflex支架，3例置于主气管，2例置于右总支气管，3例置于左总支气管。
术后5d所有病人的气促症状均明显改善，气促分级从(3.57±0.51)降至(1.36±0.49)，血气分析均恢复正常，无需吸氧治疗，活动能力大大改善。全部患者均诉喉痛，与硬镜的损伤有关，2d后消失。置入Palmaz支架的6例患者中，4例于第2天起出现患侧胸痛(4/6，67%)，第4天明显减弱乃至消失。1例出现咳嗽、咳痰困难(1/6，17%)，经检查发现支架远端出现粘稠分泌物，经纤支镜吸引后消除，1例患者持续少量咯血(1/6，17%)，经纤支镜局部处理后，改善不大。6例患者经纤支镜和胸片复查示支架位置良好，无移动，管腔通畅。置入Ultraflex支架的8例患者，6例于第3天出现患侧胸痛(6/8，75%)，第5天消失。1例患者出现感染致排痰困难(1/8，13%)，经抗感染和纤支镜吸引后症状消失，2例主气管置入支架者，出现支架向远端移动(2/8，25%)，支架置于隆突之上，影响了左、右总支气管排痰，经用纤支镜活检钳牵引至狭窄部位，再用球囊扩张后使之固定。8例患者无1例出现咯血。
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3月后随访：14例患者尚存活，6例患者持续每月1次化疗，3例作局部姑息性放疗，3例患者仅作支持治疗，2例垂危。6例Palmaz支架置入者，3例因感染而致患侧分泌物堵塞，经处理后明显好转；1例原咯血患者一直少量咯血，且较刚置入支架时稍增多，但未引起明显贫血，经局部处理和放疗无好转。2例患者支架网眼内长出肿瘤组织，经激光消融后再通畅。8例Ultraflex支架置入者，无1例出现严重分泌物堵塞，尽管3例患者出现感染，但排痰尚好。支架网眼内亦无肿瘤组织长出。2例短暂咯血者经放疗后止血。所有患者均无气道异物感。
3 讨论
应用气道支架治疗气道的器质性狭窄，是目前广泛应用的方法，所使用的支架种类繁多，但常用的有硅胶支架和金属网状支架，后者以放置方便，疗效好，安全、位置准确，对纤毛活动影响小而被广泛应用。本组患者应用金属网状支架后，疗效显著。显示其一定的优越性。
两种金属网状支架的特性有所不同，Palmaz支架由于扩张前的直径小(2～3.4mm)、长度短(18～30mm)，依赖球囊扩张，适宜于处理一些狭窄程度高，狭窄形式多样的患者。我科曾处理1例左总支气管内膜结核患者，狭窄口直径约3～4mm，近端15mm为环形狭窄，远端为缝隙样狭窄，只能分段放置支架而使之全程畅通。而Ultraflex支架的直径则较大(6.0～7.4mm)，由于是自膨胀支架，需要一定的空间来膨胀，故适宜放置于狭窄程度低，管腔较大，狭窄情况单一的患者，否则可致膨胀不全而影响疗效。本组患者中的气管及左右总支气管狭窄程度不高者应用Ultraflex支架取得良好疗效。
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从随访的结果看，应用Palmaz支架部分患者于第2天即出现胸痛，是由于是球囊扩张型，扩张后即不会再改变，患者麻药过后开始深呼吸即出现轻微胸痛，而Ultraflex的胸痛出现于第3～4天，与其在24～48h才能得到最大的自膨胀，扩张至设定的直径有关。但胸痛均于呼吸适应后消失。
置入支架常见的副作用有支架移位，痰液排空困难和咯血以及支架网眼内和边缘部出现病变组织的增生而再梗阻[3]。本组2例Ultraflex置入者出现向远端移位，主要原因有： 放置时位置偏向远端； 支架早期未完全膨胀，位置不牢固。经牵引重放置后加球囊加压扩张可解决。而Pal?az经球囊足够压力扩张后能很好固定管壁，移动极小是其优点。
两种支架应用者均出现了一些患者排痰困难，与内膜病变和支架影响纤毛活动有关，但网状支架对后者影响不大。本组患者以Palmaz者排痰困难较多与病例选择有关，因狭窄程度高者多选用Palmaz支架。另1例Palmaz应用者持续咯血，2例Palmaz应用者网眼内有肿瘤组织生长。前者与Palmaz支架锐利边缘对组织的轻微损伤有关[2]，后者则因Palmaz网眼大于Ultraflex。而本组患者支架两端未有肿瘤组织生长与我们选择支架长度超越病变组织1cm有关。
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4 结论
气道支架是治疗器质性狭窄的有效手段。两种金属支架均能有效治疗气道内的器质性狭窄。Palmaz支架适宜于狭窄程度高，狭窄形式多样的患者，但有咯血和网眼内肿瘤组织生长继发阻塞的缺点。后者可用激光消融和放疗解决。Ultrofcex则适用于腔孔较大的狭窄部位，但出现移位的可能性较大，可加用球囊扩张使之固定来解决。
参考文献
1 Stulbarg MS,Adams L，Dyspnea.In:Murray JF,Nadel JA.Textbook of respiratory medicine.Philadelphia:B. Sauders company,U.S.A,1994:511
2 Colt HG,Dumon JF，Airway stents.In:Mathur PN,Beamis JF.Interventional pulmonology.Philadelphia:W.B.Saunders company,U.S.A,1995:465
3 Macha HN,Loddenkemper R.Interventional bronchoscopic procedures.In:Spiro SG.Carcinoma of the lung.Sheffield:European respiratory society journals Ltd.U.K,1995:332
(1998-12-07收稿 吴鄂生审稿), 百拇医药
单位：广东省人民医院呼吸内科 (广州510080)
关键词：气道支架；肺癌；治疗
中国内镜杂志990112
14例晚期肺癌患者应用气道支架置入术治疗其气道狭窄，其中6例置入球囊扩张型不锈钢Palmaz支架，8例置入钛记忆金属自膨胀Ultraflex支架，术后患者气促症状明显缓解，气促分级从(3.57±0.51)降至(1.36±0.49)。显示两种支架均能有效改善气道的狭窄病变，但两种支架的应用有所不同，Palmaz支架适宜于气道狭窄程度高，狭窄形式多样的患者，但易于出现少量咯血和支架网眼内肿瘤组织生长致再狭窄，后者可经激光消融术处理而改善，而Ultraflex支架适宜于气道狭窄程度低、管腔较大、狭窄情况单一的患者，但易于出现支架移位，可经活检钳牵引和球囊扩张固定解决。
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应用气道支架置入术治疗肺肿瘤、结核及其他原因造成的外压和环形气道狭窄是近年来发展起来的新技术，我科自开展该项目以来，应用球囊扩张不锈钢支架与自膨胀钛金属支架治疗相应患者取得良好疗效，但在工作中渐发现由于两种支架的特性、适应性、疗效等均有不同，我们评估和随访了一些病人，将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 病例
14例晚期肺癌患者，年龄47～70岁，全部经病理确诊，其中鳞癌11例，腺癌3例，均为气道外压和环形浸润性狭窄患者。经纤支镜和影像学方法确定狭窄部位：主气管3例，左总支气管7例，右总支气管4例。患者入院时体检均发现哮鸣音或呼气延长，血气分析示低氧血症，3例出现二氧化碳贮留，全部经吸氧治疗。美国胸科协会将气促症状分级为0～4级[1](0级：正常；1级：快步走气促；2级：平常速度步行气促；3级：平均速度步行因气促而停止；4级：轻微活动即气促)。本组病人3级者6例，4级8例。
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1.2 材料和器械
两种支架分别是Palmaz球囊扩张型网状不锈钢支架(美国Johnson and Johnson公司)，扩张前直径为2.5～3.4mm，长度18～30mm，扩张后直径9～16mm，长度17.6～29.2mm(根据不同型号)，Ultraflex自膨胀网状钛金属支架(美国Boston公司)，支架固定于推送杆上，膨胀前直径为6.0～7.4mm，膨胀后直径8～20mm，膨胀前后长度一致，为20～80mm(根据不同型号)。放支架所需器械有金属硬气管镜(硬镜)(德国Storz公司)，纤维支气管镜(日本Olympus公司)，球囊导管及其专用导丝(德国Schneider公司)，Ultraflex专用导丝等。
1.3 支架放置方法
参照常规方法进行[2]。术前根据影像学和纤支镜资料选用支架和型号。放置支架是在全麻下进行，先置入硬镜，接呼吸机机械通气，随后通过硬镜置入纤支镜并导入专用导丝(Palmaz支架用Schneider导丝，Ultraflex支架用其专用导丝)。如置入Palmaz支架则通过其专用导丝导入套上支架的Schneider球囊导管至狭窄部位，再向球囊内注入液体将球囊扩张，使套在球囊上的支架膨胀，撑起狭窄的气道壁，使气管扩张。如置入Ultraflex支架，则通过导丝将固定有支架的推送杆送入狭窄部位，拉去固定丝，使支架释放并自动膨胀，撑起狭窄部位。放置支架后，如支架远端尚有狭窄，则需加放支架至其全程畅通。随后撤去导丝、纤支镜、推送杆及硬镜，麻醉师撤去麻药后病人渐苏醒。全过程约30～40min，均需生命体征监护。
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2 结果
全部患者成功置入支架。6例置入Palmaze支架，2例置于右总支气管。4例置于左总支气管。其中2例需置入2个Palmaz支架。8例患者置入Ultraflex支架，3例置于主气管，2例置于右总支气管，3例置于左总支气管。
术后5d所有病人的气促症状均明显改善，气促分级从(3.57±0.51)降至(1.36±0.49)，血气分析均恢复正常，无需吸氧治疗，活动能力大大改善。全部患者均诉喉痛，与硬镜的损伤有关，2d后消失。置入Palmaz支架的6例患者中，4例于第2天起出现患侧胸痛(4/6，67%)，第4天明显减弱乃至消失。1例出现咳嗽、咳痰困难(1/6，17%)，经检查发现支架远端出现粘稠分泌物，经纤支镜吸引后消除，1例患者持续少量咯血(1/6，17%)，经纤支镜局部处理后，改善不大。6例患者经纤支镜和胸片复查示支架位置良好，无移动，管腔通畅。置入Ultraflex支架的8例患者，6例于第3天出现患侧胸痛(6/8，75%)，第5天消失。1例患者出现感染致排痰困难(1/8，13%)，经抗感染和纤支镜吸引后症状消失，2例主气管置入支架者，出现支架向远端移动(2/8，25%)，支架置于隆突之上，影响了左、右总支气管排痰，经用纤支镜活检钳牵引至狭窄部位，再用球囊扩张后使之固定。8例患者无1例出现咯血。
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3月后随访：14例患者尚存活，6例患者持续每月1次化疗，3例作局部姑息性放疗，3例患者仅作支持治疗，2例垂危。6例Palmaz支架置入者，3例因感染而致患侧分泌物堵塞，经处理后明显好转；1例原咯血患者一直少量咯血，且较刚置入支架时稍增多，但未引起明显贫血，经局部处理和放疗无好转。2例患者支架网眼内长出肿瘤组织，经激光消融后再通畅。8例Ultraflex支架置入者，无1例出现严重分泌物堵塞，尽管3例患者出现感染，但排痰尚好。支架网眼内亦无肿瘤组织长出。2例短暂咯血者经放疗后止血。所有患者均无气道异物感。
3 讨论
应用气道支架治疗气道的器质性狭窄，是目前广泛应用的方法，所使用的支架种类繁多，但常用的有硅胶支架和金属网状支架，后者以放置方便，疗效好，安全、位置准确，对纤毛活动影响小而被广泛应用。本组患者应用金属网状支架后，疗效显著。显示其一定的优越性。
两种金属网状支架的特性有所不同，Palmaz支架由于扩张前的直径小(2～3.4mm)、长度短(18～30mm)，依赖球囊扩张，适宜于处理一些狭窄程度高，狭窄形式多样的患者。我科曾处理1例左总支气管内膜结核患者，狭窄口直径约3～4mm，近端15mm为环形狭窄，远端为缝隙样狭窄，只能分段放置支架而使之全程畅通。而Ultraflex支架的直径则较大(6.0～7.4mm)，由于是自膨胀支架，需要一定的空间来膨胀，故适宜放置于狭窄程度低，管腔较大，狭窄情况单一的患者，否则可致膨胀不全而影响疗效。本组患者中的气管及左右总支气管狭窄程度不高者应用Ultraflex支架取得良好疗效。
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从随访的结果看，应用Palmaz支架部分患者于第2天即出现胸痛，是由于是球囊扩张型，扩张后即不会再改变，患者麻药过后开始深呼吸即出现轻微胸痛，而Ultraflex的胸痛出现于第3～4天，与其在24～48h才能得到最大的自膨胀，扩张至设定的直径有关。但胸痛均于呼吸适应后消失。
置入支架常见的副作用有支架移位，痰液排空困难和咯血以及支架网眼内和边缘部出现病变组织的增生而再梗阻[3]。本组2例Ultraflex置入者出现向远端移位，主要原因有： 放置时位置偏向远端； 支架早期未完全膨胀，位置不牢固。经牵引重放置后加球囊加压扩张可解决。而Pal?az经球囊足够压力扩张后能很好固定管壁，移动极小是其优点。
两种支架应用者均出现了一些患者排痰困难，与内膜病变和支架影响纤毛活动有关，但网状支架对后者影响不大。本组患者以Palmaz者排痰困难较多与病例选择有关，因狭窄程度高者多选用Palmaz支架。另1例Palmaz应用者持续咯血，2例Palmaz应用者网眼内有肿瘤组织生长。前者与Palmaz支架锐利边缘对组织的轻微损伤有关[2]，后者则因Palmaz网眼大于Ultraflex。而本组患者支架两端未有肿瘤组织生长与我们选择支架长度超越病变组织1cm有关。
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4 结论
气道支架是治疗器质性狭窄的有效手段。两种金属支架均能有效治疗气道内的器质性狭窄。Palmaz支架适宜于狭窄程度高，狭窄形式多样的患者，但有咯血和网眼内肿瘤组织生长继发阻塞的缺点。后者可用激光消融和放疗解决。Ultrofcex则适用于腔孔较大的狭窄部位，但出现移位的可能性较大，可加用球囊扩张使之固定来解决。
参考文献
1 Stulbarg MS,Adams L，Dyspnea.In:Murray JF,Nadel JA.Textbook of respiratory medicine.Philadelphia:B. Sauders company,U.S.A,1994:511
2 Colt HG,Dumon JF，Airway stents.In:Mathur PN,Beamis JF.Interventional pulmonology.Philadelphia:W.B.Saunders company,U.S.A,1995:465
3 Macha HN,Loddenkemper R.Interventional bronchoscopic procedures.In:Spiro SG.Carcinoma of the lung.Sheffield:European respiratory society journals Ltd.U.K,1995:332
(1998-12-07收稿 吴鄂生审稿), 百拇医药