支气管肺泡灌洗治疗气管切开并顽固性肺部感染
作者：王继旺 史秀华 张黎明 张修华
单位：山东济宁医学院附属医院呼吸科(济宁272129)
关键词：支气管肺泡灌洗术；气管切开；肺部感染；顽固性
中国内镜杂志990111
目的：探讨支气管肺泡灌洗治疗气管切开并顽固性肺部感染的价值。方法：用纤支镜经气管套管进镜，对肺部感染部位进行37℃左右无菌生理盐水灌洗治疗，术后局部应用抗生素。结果：对10例患者治疗，疗效显著者7例，有效2例，1例无效，总有效率90%。结论：支气管肺泡灌洗对治疗气管切开合并顽固性肺部感染是一种安全、可靠、有效的治疗方法。
分类号 R562.2
气管切开是用于危重病人的抢救而建立的人工气道。由于它破坏了呼吸道自然机械性防御机制，增加了肺部感染的发生率，其死亡率也随之上升。我们通过对10例气管切开合并肺部感染病人，在广谱抗生素治疗无效的情况下，行支气管肺泡灌洗(bronchoa Weo Lar Lavage BAL)治疗，获得了很好的疗效，现将结果报告如下：
, 百拇医药
1 对象及方法
1.1 临床资料
所选病例均为ICU气管切开住院患者，其中男性8例，女性2例，平均年龄36.5岁。其病因分别为颅脑外伤术后5例，重型复合型外伤4例，脑血管意外1例。全部病例机械通气均超过3d，广谱抗生素静脉滴注与气管雾化及气管内滴注，肺导管等途径应用广谱抗生素而未能控制的肺部感染病例。
1.2 诊断标准
参照美国疾病控制中心院内肺炎的诊断标准〔1〕，加之经静脉，气管途径给药治疗失败者均视为顽固性肺部感染。
2 方法
2.1 术前准备
熟悉病史、心电图及血气分析，阅读胸片、CT片，了解患者全身及病变部位，并有效控制患者的燥动。术前停止鼻饲4～6h，所有患者均在心电图、血压、无创血氧饱和度仪的监测下进行。术前高浓度给氧半小时，术中呼吸机随时备用。
, 百拇医药
2.2 操作步骤
患者平卧并固定患者头部，血氧饱和度在90%以上。经气管套管进镜，用37℃左右生理盐水反复冲洗吸引，清除气管内分泌物。对胸片或CT片显示有肺不张或大片状阴影的肺段作重点灌洗，每次15～20ml，一般总量为150～200ml，最多600ml。灌洗时间15～20min，少数病人可达1h，术中用氧导管置于套管口高浓度供氧，若血氧饱和度低于90%，暂停灌洗，并用呼吸机辅助呼吸，待血氧饱和度升至90%以上时再进行，直至灌洗液基本清亮，无脓性分泌物为止。灌洗前用防污毛刷进行采样培养，灌洗完后将地塞米松5mg、丁胺卡那霉素0.2～0.4g或其他敏感抗生素，用生理盐水5ml稀释注入病灶管腔后拔镜。术后常规行机械通气至少2h，灌洗次数2～10次，平均5次，每周1～2次，平均5次，每周1～2次。
3 疗效标准
显效：咳嗽、咳痰、气促症状明显好转或恢复正常；肺部音明显减少或消失；体温、外周血白细胞、血气分析正常；X线片炎性阴影减少或基本消失，肺不张复张；痰细菌、真菌培养阴性。有效：具有显效中的任何3点。无效：治疗前后无明显变化或恶化者。
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4 结果
10例患者行BAL后，疗效显著者7例，有效2例，无效1例。白细胞升高者3例，7例降至正常。肺部湿性音，6例全部消失，2例减少。治疗前全部病例均培养出致病菌，以革兰氏阴性杆菌为主(占70%)，2例培养出白色念球菌。治疗后细菌、真菌清除率100%。8例患者胸片或CT片均可见大片状阴影或肺不张影，经BAL后，7例肺部炎症基本吸收，不张肺全部复张，1例好转。7例术后血气分析正常。BAL治疗总有效率达90%。并发症及不良反应：应用BAL，无1例出现严重并发症如大咯血、窒息及严重心律失常，5例在灌洗过程中出现窦性心动过速，停止灌洗后恢复正常。10例均出现不同程度的血氧饱和度下降，但均控制在80%以上，停止操作并行机械通气后很快达到90%以上，有4例出现水泡音，12h后完全消失。
5 讨论
气管切开多用于危重患者的抢救。它有保持呼吸道通畅，便于清除其分泌物，避免误吸，并能进行辅助性和机械通气等优点，但由于失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道，加之呼吸机管理、湿化器、雾化器及吸痰等气道管理操作的污染可造成细菌下行，使发生肺炎的危险性是一般人的2倍。而院内肺部感染死亡率很高，在全部院内感染中居首位，甚至可达50%〔2〕。目前虽采取了一些预防措施，但感染率仍无明显下降。我们通过对10例ICU气管切开并肺部感染住院患者，在经广谱抗生素治疗无效时经BAL治疗，效果显著。其机理为：局部清除作用：由于肺部感染产生炎性渗出物，加之腺体分泌的痰液较多，通过吸痰，刺激咳嗽、拍背及其他物理疗法难以奏效，应用纤支镜直视病变部位，准确地吸出炎性分泌物。给予生理盐水灌洗后，能稀释炎性渗出物，使之易于排出，减少细菌毒素反应；提高病灶局部药浓度。BAL后，直接将药物注入病灶，显著提高了病灶局部药物浓度，达到直接杀菌效果；改善肺部通气功能。BAL时，一方面可通过纤支镜直视下吸引分泌物及管腔口内的阻塞块，解除气道阻塞；另一方面生理盐水灌洗对局部气管粘膜的刺激，增强患者的咳嗽反射，有利于炎性分泌物的排出，解除局限性肺不张，从而改善了肺的通气功能〔3〕；为选择敏感有效抗生素提供依据。经纤支镜作防污毛刷，可准确采集病灶部位的分泌物作细菌学检查和药敏，更为准确可靠，从而为下一次灌洗及全身用药的选择提供依据，提高疗效；操作简单。经气管套管进镜，操作方便，可反复多次进镜，使灌洗时间可适当延长；BAL对危重病的治疗安全、可靠。Turner等〔4〕的一次前瞻性研究，对ICU病房的107例危重症患者进行了147次纤支镜检查，其中116次是在对正在进行机械通气的患者施行，结果表明纤支镜检查在ICU内是一项安全的，非常有价值的诊断和治疗技术。作者通过对10例危重患者进行BAL治疗，无1例出现严重并发症，并且随着监护水平不断提高，在进行BAL过程中，随时对心率、心电 图、血压、血氧饱和度的监测，并注意术前充分检查及准备、术中保持足够的氧供，操作轻柔、术后仔细观察，大大提高了BAL在危重病患者中治疗的安全性。
, 百拇医药
应用BAL治疗危重病患者气管切开并肺部顽固性感染，应注意以下几点：
5.1 要慎重选择病例
对于有不稳定心绞痛 病史，近期有心肌梗塞，有不能纠正的低氧血症和高碳酸血症、肺动脉高压、尿毒症和出血性疾病者，应列为禁忌。
5.2 术中应保证充分的供氧
因应用纤支镜治疗时，潮气量减少大约30%〔5〕，故在BAL前半小时，应高浓度供氧，术中持续给氧，必要时可用高频通气，术后继续吸氧和静脉补液，观察2～4h。
5.3 在行BAL时，应用标准纤支镜(直径5.7mm)，气管套管内径至少达8mm。对于气道阻力高的患者应尽可能使用较粗的气管套管。
5.4 纤支镜检查前 应做动脉血气分析
, 百拇医药
如吸入氧浓度为100%，而血氧饱和度仍小于90%，应延迟BAL治疗，待病情好转后再决定能否进行。
总之，BAL在危重症患者气管切开并肺部顽固性感染的治疗中，已成为一项积极有效的手段，只要采取预防措施，如高浓度吸氧、控制灌洗液量并及时吸引返流到大气道内的液体等，治疗性BAL是较安全的。相信治疗性BAL在临床上将会得到更进一步的推广应用。
参考文献
1 美国疾病控制中心.(CDC)诊断标准——院内感染的定义.实用内科杂志，1990；(5)：279
2 崔乃杰、刘 兵主编。实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993：462～466
3 吴奎隆，支气管肺泡灌洗治疗肺部感染10例报告，内镜，1994；1：30
4 Turner Js,Willcon PA,Hayhurst MD,et al.Fiberoptuc bronchoscopy in the intensive care unit-a prospective study of 147 procedures in 107 patients,Crit care Med,1994；22(2):259
5 张 杰，翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用.内科急危重症杂志，1997；3(3)：101
(1998-08-18收稿 吴鄂生审稿), 百拇医药
单位：山东济宁医学院附属医院呼吸科(济宁272129)
关键词：支气管肺泡灌洗术；气管切开；肺部感染；顽固性
中国内镜杂志990111
目的：探讨支气管肺泡灌洗治疗气管切开并顽固性肺部感染的价值。方法：用纤支镜经气管套管进镜，对肺部感染部位进行37℃左右无菌生理盐水灌洗治疗，术后局部应用抗生素。结果：对10例患者治疗，疗效显著者7例，有效2例，1例无效，总有效率90%。结论：支气管肺泡灌洗对治疗气管切开合并顽固性肺部感染是一种安全、可靠、有效的治疗方法。
分类号 R562.2
气管切开是用于危重病人的抢救而建立的人工气道。由于它破坏了呼吸道自然机械性防御机制，增加了肺部感染的发生率，其死亡率也随之上升。我们通过对10例气管切开合并肺部感染病人，在广谱抗生素治疗无效的情况下，行支气管肺泡灌洗(bronchoa Weo Lar Lavage BAL)治疗，获得了很好的疗效，现将结果报告如下：
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1 对象及方法
1.1 临床资料
所选病例均为ICU气管切开住院患者，其中男性8例，女性2例，平均年龄36.5岁。其病因分别为颅脑外伤术后5例，重型复合型外伤4例，脑血管意外1例。全部病例机械通气均超过3d，广谱抗生素静脉滴注与气管雾化及气管内滴注，肺导管等途径应用广谱抗生素而未能控制的肺部感染病例。
1.2 诊断标准
参照美国疾病控制中心院内肺炎的诊断标准〔1〕，加之经静脉，气管途径给药治疗失败者均视为顽固性肺部感染。
2 方法
2.1 术前准备
熟悉病史、心电图及血气分析，阅读胸片、CT片，了解患者全身及病变部位，并有效控制患者的燥动。术前停止鼻饲4～6h，所有患者均在心电图、血压、无创血氧饱和度仪的监测下进行。术前高浓度给氧半小时，术中呼吸机随时备用。
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2.2 操作步骤
患者平卧并固定患者头部，血氧饱和度在90%以上。经气管套管进镜，用37℃左右生理盐水反复冲洗吸引，清除气管内分泌物。对胸片或CT片显示有肺不张或大片状阴影的肺段作重点灌洗，每次15～20ml，一般总量为150～200ml，最多600ml。灌洗时间15～20min，少数病人可达1h，术中用氧导管置于套管口高浓度供氧，若血氧饱和度低于90%，暂停灌洗，并用呼吸机辅助呼吸，待血氧饱和度升至90%以上时再进行，直至灌洗液基本清亮，无脓性分泌物为止。灌洗前用防污毛刷进行采样培养，灌洗完后将地塞米松5mg、丁胺卡那霉素0.2～0.4g或其他敏感抗生素，用生理盐水5ml稀释注入病灶管腔后拔镜。术后常规行机械通气至少2h，灌洗次数2～10次，平均5次，每周1～2次，平均5次，每周1～2次。
3 疗效标准
显效：咳嗽、咳痰、气促症状明显好转或恢复正常；肺部音明显减少或消失；体温、外周血白细胞、血气分析正常；X线片炎性阴影减少或基本消失，肺不张复张；痰细菌、真菌培养阴性。有效：具有显效中的任何3点。无效：治疗前后无明显变化或恶化者。
, 百拇医药
4 结果
10例患者行BAL后，疗效显著者7例，有效2例，无效1例。白细胞升高者3例，7例降至正常。肺部湿性音，6例全部消失，2例减少。治疗前全部病例均培养出致病菌，以革兰氏阴性杆菌为主(占70%)，2例培养出白色念球菌。治疗后细菌、真菌清除率100%。8例患者胸片或CT片均可见大片状阴影或肺不张影，经BAL后，7例肺部炎症基本吸收，不张肺全部复张，1例好转。7例术后血气分析正常。BAL治疗总有效率达90%。并发症及不良反应：应用BAL，无1例出现严重并发症如大咯血、窒息及严重心律失常，5例在灌洗过程中出现窦性心动过速，停止灌洗后恢复正常。10例均出现不同程度的血氧饱和度下降，但均控制在80%以上，停止操作并行机械通气后很快达到90%以上，有4例出现水泡音，12h后完全消失。
5 讨论
气管切开多用于危重患者的抢救。它有保持呼吸道通畅，便于清除其分泌物，避免误吸，并能进行辅助性和机械通气等优点，但由于失去了正常情况下上呼吸道对病原菌的过滤和非特异免疫保护作用，病原体可直接进入下呼吸道，加之呼吸机管理、湿化器、雾化器及吸痰等气道管理操作的污染可造成细菌下行，使发生肺炎的危险性是一般人的2倍。而院内肺部感染死亡率很高，在全部院内感染中居首位，甚至可达50%〔2〕。目前虽采取了一些预防措施，但感染率仍无明显下降。我们通过对10例ICU气管切开并肺部感染住院患者，在经广谱抗生素治疗无效时经BAL治疗，效果显著。其机理为：局部清除作用：由于肺部感染产生炎性渗出物，加之腺体分泌的痰液较多，通过吸痰，刺激咳嗽、拍背及其他物理疗法难以奏效，应用纤支镜直视病变部位，准确地吸出炎性分泌物。给予生理盐水灌洗后，能稀释炎性渗出物，使之易于排出，减少细菌毒素反应；提高病灶局部药浓度。BAL后，直接将药物注入病灶，显著提高了病灶局部药物浓度，达到直接杀菌效果；改善肺部通气功能。BAL时，一方面可通过纤支镜直视下吸引分泌物及管腔口内的阻塞块，解除气道阻塞；另一方面生理盐水灌洗对局部气管粘膜的刺激，增强患者的咳嗽反射，有利于炎性分泌物的排出，解除局限性肺不张，从而改善了肺的通气功能〔3〕；为选择敏感有效抗生素提供依据。经纤支镜作防污毛刷，可准确采集病灶部位的分泌物作细菌学检查和药敏，更为准确可靠，从而为下一次灌洗及全身用药的选择提供依据，提高疗效；操作简单。经气管套管进镜，操作方便，可反复多次进镜，使灌洗时间可适当延长；BAL对危重病的治疗安全、可靠。Turner等〔4〕的一次前瞻性研究，对ICU病房的107例危重症患者进行了147次纤支镜检查，其中116次是在对正在进行机械通气的患者施行，结果表明纤支镜检查在ICU内是一项安全的，非常有价值的诊断和治疗技术。作者通过对10例危重患者进行BAL治疗，无1例出现严重并发症，并且随着监护水平不断提高，在进行BAL过程中，随时对心率、心电 图、血压、血氧饱和度的监测，并注意术前充分检查及准备、术中保持足够的氧供，操作轻柔、术后仔细观察，大大提高了BAL在危重病患者中治疗的安全性。
, 百拇医药
应用BAL治疗危重病患者气管切开并肺部顽固性感染，应注意以下几点：
5.1 要慎重选择病例
对于有不稳定心绞痛 病史，近期有心肌梗塞，有不能纠正的低氧血症和高碳酸血症、肺动脉高压、尿毒症和出血性疾病者，应列为禁忌。
5.2 术中应保证充分的供氧
因应用纤支镜治疗时，潮气量减少大约30%〔5〕，故在BAL前半小时，应高浓度供氧，术中持续给氧，必要时可用高频通气，术后继续吸氧和静脉补液，观察2～4h。
5.3 在行BAL时，应用标准纤支镜(直径5.7mm)，气管套管内径至少达8mm。对于气道阻力高的患者应尽可能使用较粗的气管套管。
5.4 纤支镜检查前 应做动脉血气分析
, 百拇医药
如吸入氧浓度为100%，而血氧饱和度仍小于90%，应延迟BAL治疗，待病情好转后再决定能否进行。
总之，BAL在危重症患者气管切开并肺部顽固性感染的治疗中，已成为一项积极有效的手段，只要采取预防措施，如高浓度吸氧、控制灌洗液量并及时吸引返流到大气道内的液体等，治疗性BAL是较安全的。相信治疗性BAL在临床上将会得到更进一步的推广应用。
参考文献
1 美国疾病控制中心.(CDC)诊断标准——院内感染的定义.实用内科杂志，1990；(5)：279
2 崔乃杰、刘 兵主编。实用危重病急救医学.天津：天津科技翻译出版公司，1993：462～466
3 吴奎隆，支气管肺泡灌洗治疗肺部感染10例报告，内镜，1994；1：30
4 Turner Js,Willcon PA,Hayhurst MD,et al.Fiberoptuc bronchoscopy in the intensive care unit-a prospective study of 147 procedures in 107 patients,Crit care Med,1994；22(2):259
5 张 杰，翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用.内科急危重症杂志，1997；3(3)：101
(1998-08-18收稿 吴鄂生审稿), 百拇医药