腹腔镜胆囊切除术7例严重并发症的教训
作者：田新顺 王刚
单位：陕西省西安市东郊第二职工医院 (710043)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症
中国内镜杂志990141
分类号 R657.4
我院1995年3月～1998年5月共有600例有手术指征的胆囊疾病患者经筛选后拟行腹腔镜胆囊切除术(LC)，结果：LC成功者564例(占94%)，改开腹成功完成胆囊切除术者29例。由LC引起术中、术后严重并发症共7例(占1.17%)，现将其原因和教训分析如下：
1 临床资料
本组共7例，男性2例，女性5例，年龄在25～66岁之间，平均51岁。胆囊原发病变均系结石性胆囊炎，其损伤的类型、原因、发现时间、治疗及结果见附表。
, 百拇医药
附表 产生并发症的类型、原因及治疗结果情况 序号
并发症类型
原 因
发现时间、治疗及结果
1
肝总管横断
胆囊萎缩伴胆囊管结石，误将肝总管当胆囊管夹闭、剪断。
术后出现黄疸，第3天开腹行肝总管端端吻合，T型管引流支撑，半年痊愈。
2
左右肝管横断
胆囊萎缩，误将左右肝管当胆囊管夹闭、剪断。
, http://www.100md.com
术中解剖标本时发现，即改开腹将左右肝管两口拉拢后行胆管空肠内引流术，3月痊愈。
3
胆漏、远端肝总管狭窄
胆囊萎缩，广泛粘连，勉强分离三角区时电钩烧灼肝总管前壁。
术后第3天从引流管引出胆汁，后经造影发现肝总管前壁有一小孔，7周胆漏停止，3个月后出现黄疸。ERCP证明狭窄行胆肠吻合痊愈。
4
胆漏、肝总管狭窄
处理胆囊前支动脉后忽略了后支动脉，切断引起出血，勉强电凝止血致肝总管严重烧伤。
术后第3天经引流管引出胆汁，造影发现肝总管损伤，保守治疗无效，于3个月后行开腹探查见胆管狭窄，行胆肠内引流术。
, http://www.100md.com
5
胆囊动脉术后出血
术中未找见胆囊动脉，对三角区条索样组织，未夹闭。
术后病人出现失血性表现，第3天开腹见胆囊动脉分支出血，结扎，痊愈。
6
胆总管部分横断
先天左位肝脏、胆囊，将胆总管误认为胆囊管，部分剪断。
术中发现即开腹行端端修补吻合，放置T管支撑引流，半年痊愈。
7
膈下脓肿
手术顺利可能是由于病人肥胖、体弱。未放引流所致。
, http://www.100md.com
术后第3天出现发热，B超发现脓肿，经抗感染无效，于第11天开腹行脓肿引流痊愈。
注：例4～7胆囊大小正常、无粘连、炎症轻 附表可见：胆道损伤5例；胆囊动脉术后出血及膈下脓肿各1例。其中胆囊萎缩者占3例，正常大小无粘连者4例。
2 教训分析
2.1 认真对待每例手术
术者必须思想集中，遵循稳、准、轻的原则，一丝不苟地进行每一个操作，不粗暴解剖，不盲目钳夹，不随意切割和电凝。本组并发症中，“容易”手术反比“复杂”手术发生并发症多，可见对“容易”手术重视不够。因此，对复杂的要认真从事，对容易简单的也绝不能放松任何一个环节。
2.2 正确处理胆囊三角区
本组6例并发症就发生在处理胆囊三角过程中，因此，该区的处理是决定手术能否成功的关键。
, 百拇医药
(1) 沿胆囊颈切线方向充分打开三角区前后的浆膜。这样，三角区就会松弛、扩大，肝外胆道距胆囊的距离增大，不易损伤。
(2) 必须准确地辨认胆囊管。本组3例胆道损伤就是因为辨认错误而造成。例1、例2因胆囊萎缩壶腹部也萎缩，失去了寻找胆囊管的重要标志，在这种情况下，必须确定该管是从胆囊颈发出的“唯一管道”，明确“三管”之间的关系后将更加可靠，但不要过多地向肝门方向分离或一味地追求“三管一壶”的关系。例6是因先天性左位胆囊判断不习惯造成。因此，对不能确认胆囊管者应中转开腹处理。
(3) 处理胆囊管后，对三角区内的组织进行钝性分离，紧靠胆囊对条索样组织应一一钳夹。本组例3、例4、例5均是未做到这一点而发生错误的，应引以为戒。
(4) 牵拉胆囊时用力要适当。牵拉用力过大，将胆总管拉成角，易将胆总管或肝总管误认为胆囊管。在夹闭胆囊管前，一定要放松牵拉，再辨认一次。
, 百拇医药
2.3 胆囊取出后要仔细检查标本
如发现或可疑损伤，应及时开腹探查。例2因发现及时，挽回了不必要的损失。
2.4 适时中转开腹
本组2例(例3，例4)并发症分别是勉强分离和勉强电凝止血时造成的。因此，在遇到上述情况应及时中转开腹。否则，将会出现并发症。
2.5 放宽引流的指征
本组例3、例4因放了引流，使其术后并发症胆漏和胆道损伤得以及时发现，同时为其二期处理创造了充分的条件。而例7手术虽然顺利，但体胖、抵抗力差，局部积液未及时引出继发感染而形成脓肿。因此，我们认为对手术一但不放心即要放置引流，对体弱者也应常规放置。
2.6 术后严密观察
不论手术简单与复杂，都应做到这一点。重点观察有无出血、胆漏、黄疸。注意脉搏、血压，动态观察血色素变化；注意引流物的量及性状，有无腹膜炎体征，有无黄疸表现。
(1998-09-27收稿 刘 恕审稿), 百拇医药
单位：陕西省西安市东郊第二职工医院 (710043)
关键词：腹腔镜胆囊切除术；并发症
中国内镜杂志990141
分类号 R657.4
我院1995年3月～1998年5月共有600例有手术指征的胆囊疾病患者经筛选后拟行腹腔镜胆囊切除术(LC)，结果：LC成功者564例(占94%)，改开腹成功完成胆囊切除术者29例。由LC引起术中、术后严重并发症共7例(占1.17%)，现将其原因和教训分析如下：
1 临床资料
本组共7例，男性2例，女性5例，年龄在25～66岁之间，平均51岁。胆囊原发病变均系结石性胆囊炎，其损伤的类型、原因、发现时间、治疗及结果见附表。
, 百拇医药
附表 产生并发症的类型、原因及治疗结果情况 序号
并发症类型
原 因
发现时间、治疗及结果
1
肝总管横断
胆囊萎缩伴胆囊管结石，误将肝总管当胆囊管夹闭、剪断。
术后出现黄疸，第3天开腹行肝总管端端吻合，T型管引流支撑，半年痊愈。
2
左右肝管横断
胆囊萎缩，误将左右肝管当胆囊管夹闭、剪断。
, http://www.100md.com
术中解剖标本时发现，即改开腹将左右肝管两口拉拢后行胆管空肠内引流术，3月痊愈。
3
胆漏、远端肝总管狭窄
胆囊萎缩，广泛粘连，勉强分离三角区时电钩烧灼肝总管前壁。
术后第3天从引流管引出胆汁，后经造影发现肝总管前壁有一小孔，7周胆漏停止，3个月后出现黄疸。ERCP证明狭窄行胆肠吻合痊愈。
4
胆漏、肝总管狭窄
处理胆囊前支动脉后忽略了后支动脉，切断引起出血，勉强电凝止血致肝总管严重烧伤。
术后第3天经引流管引出胆汁，造影发现肝总管损伤，保守治疗无效，于3个月后行开腹探查见胆管狭窄，行胆肠内引流术。
, http://www.100md.com
5
胆囊动脉术后出血
术中未找见胆囊动脉，对三角区条索样组织，未夹闭。
术后病人出现失血性表现，第3天开腹见胆囊动脉分支出血，结扎，痊愈。
6
胆总管部分横断
先天左位肝脏、胆囊，将胆总管误认为胆囊管，部分剪断。
术中发现即开腹行端端修补吻合，放置T管支撑引流，半年痊愈。
7
膈下脓肿
手术顺利可能是由于病人肥胖、体弱。未放引流所致。
, http://www.100md.com
术后第3天出现发热，B超发现脓肿，经抗感染无效，于第11天开腹行脓肿引流痊愈。
注：例4～7胆囊大小正常、无粘连、炎症轻 附表可见：胆道损伤5例；胆囊动脉术后出血及膈下脓肿各1例。其中胆囊萎缩者占3例，正常大小无粘连者4例。
2 教训分析
2.1 认真对待每例手术
术者必须思想集中，遵循稳、准、轻的原则，一丝不苟地进行每一个操作，不粗暴解剖，不盲目钳夹，不随意切割和电凝。本组并发症中，“容易”手术反比“复杂”手术发生并发症多，可见对“容易”手术重视不够。因此，对复杂的要认真从事，对容易简单的也绝不能放松任何一个环节。
2.2 正确处理胆囊三角区
本组6例并发症就发生在处理胆囊三角过程中，因此，该区的处理是决定手术能否成功的关键。
, 百拇医药
(1) 沿胆囊颈切线方向充分打开三角区前后的浆膜。这样，三角区就会松弛、扩大，肝外胆道距胆囊的距离增大，不易损伤。
(2) 必须准确地辨认胆囊管。本组3例胆道损伤就是因为辨认错误而造成。例1、例2因胆囊萎缩壶腹部也萎缩，失去了寻找胆囊管的重要标志，在这种情况下，必须确定该管是从胆囊颈发出的“唯一管道”，明确“三管”之间的关系后将更加可靠，但不要过多地向肝门方向分离或一味地追求“三管一壶”的关系。例6是因先天性左位胆囊判断不习惯造成。因此，对不能确认胆囊管者应中转开腹处理。
(3) 处理胆囊管后，对三角区内的组织进行钝性分离，紧靠胆囊对条索样组织应一一钳夹。本组例3、例4、例5均是未做到这一点而发生错误的，应引以为戒。
(4) 牵拉胆囊时用力要适当。牵拉用力过大，将胆总管拉成角，易将胆总管或肝总管误认为胆囊管。在夹闭胆囊管前，一定要放松牵拉，再辨认一次。
, 百拇医药
2.3 胆囊取出后要仔细检查标本
如发现或可疑损伤，应及时开腹探查。例2因发现及时，挽回了不必要的损失。
2.4 适时中转开腹
本组2例(例3，例4)并发症分别是勉强分离和勉强电凝止血时造成的。因此，在遇到上述情况应及时中转开腹。否则，将会出现并发症。
2.5 放宽引流的指征
本组例3、例4因放了引流，使其术后并发症胆漏和胆道损伤得以及时发现，同时为其二期处理创造了充分的条件。而例7手术虽然顺利，但体胖、抵抗力差，局部积液未及时引出继发感染而形成脓肿。因此，我们认为对手术一但不放心即要放置引流，对体弱者也应常规放置。
2.6 术后严密观察
不论手术简单与复杂，都应做到这一点。重点观察有无出血、胆漏、黄疸。注意脉搏、血压，动态观察血色素变化；注意引流物的量及性状，有无腹膜炎体征，有无黄疸表现。
(1998-09-27收稿 刘 恕审稿), 百拇医药