腹腔镜胆囊切除术无胆管损伤的临床经验
作者：许跃明 葛敦钧
单位：浙江省东阳市人民医院肝胆外科 (322100)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤
中国内镜杂志990140
分类号 R675.4
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)最严重而常见的并发症，如何减少和避免胆管损伤是腔镜外科医师所面临的一个重要课题。我院自1994年5月～1998年11月连续完成LC 350例，未发生1例胆管损伤[1]。本文就LC中如何防止胆管损伤谈一些经验和体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
本组共350例，男114例，女236例；年龄12～77岁。慢性结石性胆囊炎280例，急性胆囊炎22例，萎缩性胆囊炎11例，胆囊息肉37例。其中颈部结石嵌顿25例，Calot三角粘连致密23例，术中胆道造影52例。
1.2 方法
采用美国Solos公司的0°视角腹腔镜及其配套设备，全麻下CO2置气腹，压力1.87kPa，按四孔法技术操作，Calot三角全部用弯分离钳分离，不用电钩，由胆囊管插管造影。
1.3 结果
337例顺利完成LC，术后恢复良好。13例中转行开腹手术，分别为：因Calot三角粘连致密10例、出血1例、胆总管结石2例。术中胆道造影检出胆总管结石2例。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 LC术中胆管损伤的原因
根据文献报告，LC胆管损伤率国内为0.37%～5.1%，国外为0.65%～0.7%[2]。胆管损伤原因有：术野显露不良、解剖变异、Calot三角粘连致密、术中出血盲目钳夹或电凝止血、判断错误及经验不足等。且多见于开展初期，随着LC病例的增多而减少，甚至没有[1]。我们认为LC术中胆管损伤是可以避免的。
2.2 预防胆管损伤的措施
2.2.1 重视术者素质培养，人员相对固定 自开展LC以来，参加人员有较丰富开腹胆囊切除术经验，熟悉局部解剖，具备处理可预料情况的能力，经过培养，掌握镜下操作技巧，避免了走“学习曲线”的弯路。且人员相对固定，术中配合协调，减少了胆管损伤发生率。
2.2.2 灵活掌握手术适应证 在开展LC初期严格掌握手术适应证，随着经验的积累，逐渐放宽适应证，增加手术难度，如萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿的LC。同时术前以肝胆胰B超为重点，全面了解胆道病变，初步判断手术难度。
, 百拇医药
2.2.3 手术技巧 解剖Calot三角时首先辨认浅绿色的胆总管，清楚辨认胆囊管、胆总管、肝总管的关系。可用弯分离钳钝性分离解剖Calot三角，沿胆囊壶腹作开、合、进、退等组合动作解剖胆囊管，不用电灼分离胆囊管，防止胆管热损伤，在无张力状态下仔细辨认胆囊管与胆总管的关系后上钛夹。胆囊床则用电钩电凝分离。
2.2.4 采用逆行胆囊切除或胆囊次全切除 Calot三角粘连致密，解剖不清时，如按常规方法从Calot三角解剖胆囊管则易致胆管损伤，这是LC中损伤胆管的主要原因之一[3]。此时可采取从胆囊底部开始分离的逆行胆囊切除术，最后汇合到唯一通向胆总管的管道，这样可避免胆管损伤。也可采用胆囊次全切除，残留粘膜电灼处理，不必过多强调解剖胆囊管。
2.2.5 开展术中胆道造影 我们在LC 202例后开展了术中胆道造影52例，虽未见有胆管损伤，但检出胆总管结石2例、经中转开腹完成手术。术中胆道造影能发现胆管解剖变异，及时避免对胆管的损伤；能及时发现胆管损伤，及时处理，有助于降低LC的并发症和减轻损伤程度[4]，很显然术中胆道造影对降低胆管损伤率是行之有效的[5，6]。
, 百拇医药
2.2.6 防止术中大出血 LC术中出血多因解剖变异，解剖时撕破胆囊动脉或肝动脉、胆囊动脉后支及胆囊床迷走血管出血。为此术中处理胆囊血管时以贴近胆囊管分离为妥，不必作骨骼化分离，一般胆囊血管单独上钛夹，远离钛夹用电钩割断。如术中出血，要保持镇静，先用分离钳背侧压迫止血，吸尽积血，视野清楚情况下钳夹止血，然后上钛夹或烧灼止血，不应盲目钳夹止血，以免损伤胆管[7]。本组术中因钛夹交错割断胆囊动脉、分离切断胆囊后支血管、胆囊床迷走血管喷射状出血各2例，均经上述方法止血。1例LC完成后发现胃结肠韧带撕裂出血，经止血失败而中转开腹。
2.2.7 果断中转开腹 如术中发生手术困难，术者感到没有把握继续完成手术时，应及时中转开腹，不必强调低中转开腹率，不应将中转开腹视为LC的失败或合并症。本组有10例因Calot三角粘连致解剖关系不清，为防止肝外胆管损伤经中转开腹顺利完成手术。在开展初期有一肥胖(89kg)、胆囊三角脂肪堆积伴炎症反应、粘连且有颈部结石嵌顿病例，虽经逆行胆囊切除完成手术，但手术难度大，耗时3h余，对此例应以中转开腹为妥。
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2.2.8 应重视对LC并发症的认识 在LC中应认真细致地对待每一个病例，过分自信和技术上的疏忽常常是发生胆管损伤的最危险因素[8，9]。在这方面有开展LC几百例、几千例后出现胆管损伤的教训[10]。
参考文献
1 胡 海，姜湘范，钱正东，等.腹腔镜胆囊切除术820例无胆道损伤.中国普通外科杂志，1997；12：242～244
2 周永碧，龚建平，王曙光.腹腔镜胆囊切除术前对合并症的诊治及术中对胆道损伤的预防.中华消化内镜杂志，1997；14：135～136
3 邹一平，萧荫祺.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治.中国普通外科杂志，1995；4：310～312
4 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：160～163
, http://www.100md.com
5 杨浩雷，张雪松.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的体会(附119例临床分析).中国内镜杂志，1998；4：70～71
6 王跃东，Urs M.Bryner,魏 琪，等.腹腔镜胆囊切除术中常规胆道造影的体会.普外临床，1997；12：125
7 陈汝岱.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防及体会(附386例报告).中国内镜杂志，1998；4：51～52
8 杜国盛，萧荫祺，许红兵，等.预防腹腔镜胆囊切除术并发症的体会.临床外科杂志，1996；4：45～46
9 毛静熙，陈训如，罗 丁，等.老年人腹腔镜胆囊切除术630例报告.中国内镜杂志，1998；4：28～30
10 朱炳光，师龙生，段留新，等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析.中国普通外科杂志，1995；4：301～302
(1998-12-07收稿 黄启明审稿), 百拇医药
单位：浙江省东阳市人民医院肝胆外科 (322100)
关键词：胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤
中国内镜杂志990140
分类号 R675.4
胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术(LC)最严重而常见的并发症，如何减少和避免胆管损伤是腔镜外科医师所面临的一个重要课题。我院自1994年5月～1998年11月连续完成LC 350例，未发生1例胆管损伤[1]。本文就LC中如何防止胆管损伤谈一些经验和体会。
1 临床资料
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
本组共350例，男114例，女236例；年龄12～77岁。慢性结石性胆囊炎280例，急性胆囊炎22例，萎缩性胆囊炎11例，胆囊息肉37例。其中颈部结石嵌顿25例，Calot三角粘连致密23例，术中胆道造影52例。
1.2 方法
采用美国Solos公司的0°视角腹腔镜及其配套设备，全麻下CO2置气腹，压力1.87kPa，按四孔法技术操作，Calot三角全部用弯分离钳分离，不用电钩，由胆囊管插管造影。
1.3 结果
337例顺利完成LC，术后恢复良好。13例中转行开腹手术，分别为：因Calot三角粘连致密10例、出血1例、胆总管结石2例。术中胆道造影检出胆总管结石2例。
2 讨论
, 百拇医药
2.1 LC术中胆管损伤的原因
根据文献报告，LC胆管损伤率国内为0.37%～5.1%，国外为0.65%～0.7%[2]。胆管损伤原因有：术野显露不良、解剖变异、Calot三角粘连致密、术中出血盲目钳夹或电凝止血、判断错误及经验不足等。且多见于开展初期，随着LC病例的增多而减少，甚至没有[1]。我们认为LC术中胆管损伤是可以避免的。
2.2 预防胆管损伤的措施
2.2.1 重视术者素质培养，人员相对固定 自开展LC以来，参加人员有较丰富开腹胆囊切除术经验，熟悉局部解剖，具备处理可预料情况的能力，经过培养，掌握镜下操作技巧，避免了走“学习曲线”的弯路。且人员相对固定，术中配合协调，减少了胆管损伤发生率。
2.2.2 灵活掌握手术适应证 在开展LC初期严格掌握手术适应证，随着经验的积累，逐渐放宽适应证，增加手术难度，如萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿的LC。同时术前以肝胆胰B超为重点，全面了解胆道病变，初步判断手术难度。
, 百拇医药
2.2.3 手术技巧 解剖Calot三角时首先辨认浅绿色的胆总管，清楚辨认胆囊管、胆总管、肝总管的关系。可用弯分离钳钝性分离解剖Calot三角，沿胆囊壶腹作开、合、进、退等组合动作解剖胆囊管，不用电灼分离胆囊管，防止胆管热损伤，在无张力状态下仔细辨认胆囊管与胆总管的关系后上钛夹。胆囊床则用电钩电凝分离。
2.2.4 采用逆行胆囊切除或胆囊次全切除 Calot三角粘连致密，解剖不清时，如按常规方法从Calot三角解剖胆囊管则易致胆管损伤，这是LC中损伤胆管的主要原因之一[3]。此时可采取从胆囊底部开始分离的逆行胆囊切除术，最后汇合到唯一通向胆总管的管道，这样可避免胆管损伤。也可采用胆囊次全切除，残留粘膜电灼处理，不必过多强调解剖胆囊管。
2.2.5 开展术中胆道造影 我们在LC 202例后开展了术中胆道造影52例，虽未见有胆管损伤，但检出胆总管结石2例、经中转开腹完成手术。术中胆道造影能发现胆管解剖变异，及时避免对胆管的损伤；能及时发现胆管损伤，及时处理，有助于降低LC的并发症和减轻损伤程度[4]，很显然术中胆道造影对降低胆管损伤率是行之有效的[5，6]。
, 百拇医药
2.2.6 防止术中大出血 LC术中出血多因解剖变异，解剖时撕破胆囊动脉或肝动脉、胆囊动脉后支及胆囊床迷走血管出血。为此术中处理胆囊血管时以贴近胆囊管分离为妥，不必作骨骼化分离，一般胆囊血管单独上钛夹，远离钛夹用电钩割断。如术中出血，要保持镇静，先用分离钳背侧压迫止血，吸尽积血，视野清楚情况下钳夹止血，然后上钛夹或烧灼止血，不应盲目钳夹止血，以免损伤胆管[7]。本组术中因钛夹交错割断胆囊动脉、分离切断胆囊后支血管、胆囊床迷走血管喷射状出血各2例，均经上述方法止血。1例LC完成后发现胃结肠韧带撕裂出血，经止血失败而中转开腹。
2.2.7 果断中转开腹 如术中发生手术困难，术者感到没有把握继续完成手术时，应及时中转开腹，不必强调低中转开腹率，不应将中转开腹视为LC的失败或合并症。本组有10例因Calot三角粘连致解剖关系不清，为防止肝外胆管损伤经中转开腹顺利完成手术。在开展初期有一肥胖(89kg)、胆囊三角脂肪堆积伴炎症反应、粘连且有颈部结石嵌顿病例，虽经逆行胆囊切除完成手术，但手术难度大，耗时3h余，对此例应以中转开腹为妥。
, http://www.100md.com
2.2.8 应重视对LC并发症的认识 在LC中应认真细致地对待每一个病例，过分自信和技术上的疏忽常常是发生胆管损伤的最危险因素[8，9]。在这方面有开展LC几百例、几千例后出现胆管损伤的教训[10]。
参考文献
1 胡 海，姜湘范，钱正东，等.腹腔镜胆囊切除术820例无胆道损伤.中国普通外科杂志，1997；12：242～244
2 周永碧，龚建平，王曙光.腹腔镜胆囊切除术前对合并症的诊治及术中对胆道损伤的预防.中华消化内镜杂志，1997；14：135～136
3 邹一平，萧荫祺.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治.中国普通外科杂志，1995；4：310～312
4 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994：160～163
, http://www.100md.com
5 杨浩雷，张雪松.腹腔镜胆囊切除术中胆道造影的体会(附119例临床分析).中国内镜杂志，1998；4：70～71
6 王跃东，Urs M.Bryner,魏 琪，等.腹腔镜胆囊切除术中常规胆道造影的体会.普外临床，1997；12：125
7 陈汝岱.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防及体会(附386例报告).中国内镜杂志，1998；4：51～52
8 杜国盛，萧荫祺，许红兵，等.预防腹腔镜胆囊切除术并发症的体会.临床外科杂志，1996；4：45～46
9 毛静熙，陈训如，罗 丁，等.老年人腹腔镜胆囊切除术630例报告.中国内镜杂志，1998；4：28～30
10 朱炳光，师龙生，段留新，等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析.中国普通外科杂志，1995；4：301～302
(1998-12-07收稿 黄启明审稿), 百拇医药