胆囊切除术中误伤门静脉、胆总管和肝动脉致死
作者：罗 开 李 宁 全竹富 黎介寿
单位：南京市南京军区总医院全军普通外科研究所[210002]
关键词：胆结石；外科学；胆囊切除术；副作用；门静脉；损伤；胆管；损伤；休克；出血性；并发症
临床误诊误治990155
Key words Cholelithiasis/surgery Cholecystectomy/adverse effects Portal vein/injuries Bile ducts/injuries Shock,hemorrhagic/complications
1 病例资料
男，35岁。1997年3月17日因慢性结石性胆囊炎在当地医院行胆囊切除，术后出现血压下降，转上级医院再次剖腹探查见腹腔内积血约2 500 ml，且混有胆汁。吸尽后发现胆总管、门静脉和肝动脉均已被横断或结扎，无法处理，急转我院。入我院时距第一次手术已20小时，立即手术探查。术中见腹腔内又有血性液体约2 000 ml，混有胆汁，全部小肠呈淤血样改变，肝脏色灰暗，无弹性。吸尽积血，发现肝十二指肠韧带被多处结扎，胆总管横断游离，肝动脉已完全横断，门静脉中段约3/4管壁被切断，门静脉右支有一破口，十二指肠有一约0.5 cm×1.0 cm之破口，肠液外漏。间断缝合十二指肠破口，立即行肝动脉和门静脉插管，与股动脉和股静脉连接，恢复肝脏血流，同时行血液过滤，清除循环中有害物质。用桑氏钳暂时阻断血管断端，充分游离门静脉和肝动脉。血液过滤2小时后，病人生命体征转平稳，行门静脉人造血管架桥，胆总管引流，小肠部分切除，小肠断端外置造口。术后诊断：①门静脉、肝动脉、胆总管横断性损伤；②肝缺血性坏死，急性肝功能衰竭；③小肠淤血性坏死；④急性肾功能衰竭。术后病人一直处于昏迷状态，升压药维持血压，无尿。于术后第3天死于多器官功能衰竭。
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2 讨论
门静脉和胆总管损伤是胆囊切除术中的严重并发症。肝脏受肝动脉和门静脉的双重血供，在基础状态下，肝动脉血流占全肝血流的30%，供氧占40%～50%；门静脉血流占全肝血流的70%，供氧占50%～60%。结扎肝动脉并不严重影响肝脏供氧，如单纯结扎正常门静脉的80%，此时血液仍可通过胃冠状静脉、幽门静脉和胰十二指肠静脉等回流入肝。但在肝动脉和门静脉同时横断时势必引起全肝血流阻断，此时，肝脏仅能耐受15～20分钟，最长不过1小时，过长则引起肝脏缺血性坏死[1]。
2.1 胆总管和门静脉损伤的常见原因 ①术者操作不熟练，由于出血使术野显露不清，盲目操作以致损伤胆总管；也可能由于对胆囊管的牵拉而误伤胆总管和肝总管。②胆囊三角解剖变异、胆囊颈部结石嵌顿或急性胆囊炎，使胆囊三角解剖关系不清，均易引起胆总管损伤[2]。胆囊切除致门静脉损伤的报道并不多见，主要原因是胆囊三角显露不清，分离胆囊动脉或胆囊管时损伤肝右动脉或门静脉右支；也可能因为术野出血而盲目大块结扎、缝扎引起门静脉损伤[3]。本例胆总管和门静脉横断性损伤的主要原因是在剥离胆囊床时损伤了门静脉右支，导致术中出血；术者又盲目的钳夹，致大块组织被结扎，造成损伤。
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2.2 门静脉和胆总管损伤的处理 处理关键应是尽快恢复肝脏的血液灌流，即刻重建门静脉系统。门静脉重建的方法：①门静脉对端吻合；②自体静脉移植和人造血管移植术；③在无血管吻合条件时可采用血液转流管建立临时性肝血流通道，争取时间转送上一级医院。本例在发现门静脉和肝动脉横断性损伤后，没有及时采取恰当的措施，造成病人出现严重的肝脏缺血性坏死和小肠淤血性坏死，失去了抢救机会。
2.3 预防措施 术中对胆囊三角始终应保持清楚的显露，认清胆囊管和肝总管的解剖关系，小心分离出胆囊管并先结扎悬吊，再逆行切除胆囊。门静脉的损伤是不多见的，在解剖胆囊颈部时应紧贴胆囊分离，防止损伤门静脉右支。在分离过程中如出现胆囊动脉出血，切不可盲目钳夹或结扎大块组织，应阻断肝十二指肠韧带，吸尽积血，显露术野，对明确的出血点予以结扎止血。
胆总管损伤早期修复的时机和质量对病人预后有重大影响，手术的基本原则是恢复胆道系统的完整和通畅，安置适当的胆道支撑管引流。常用的方法有胆总管破损时的缝合或对端吻合，然后在其上方或下方安置T管支撑引流，支撑胆道达半年以上。胆总管缺损时可采用胃壁、肝圆韧带和胆囊壁修补，不能修补则可采用胆肠内引流手术，吻合口仍需支撑引流半年以上。
参考文献
[1] 黄志强.现代腹部外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994：208
[2] 刘健.单纯胆囊切除术中胆管损伤的防治体会.普外临床，1995，10(6)：346
[3] 高寰.胆道手术并发门静脉损伤的原因及防治.普外临床，1995，10(2)：126
(收稿时间1998-06-25 修回时间1998-09-11), 百拇医药
单位：南京市南京军区总医院全军普通外科研究所[210002]
关键词：胆结石；外科学；胆囊切除术；副作用；门静脉；损伤；胆管；损伤；休克；出血性；并发症
临床误诊误治990155
Key words Cholelithiasis/surgery Cholecystectomy/adverse effects Portal vein/injuries Bile ducts/injuries Shock,hemorrhagic/complications
1 病例资料
男，35岁。1997年3月17日因慢性结石性胆囊炎在当地医院行胆囊切除，术后出现血压下降，转上级医院再次剖腹探查见腹腔内积血约2 500 ml，且混有胆汁。吸尽后发现胆总管、门静脉和肝动脉均已被横断或结扎，无法处理，急转我院。入我院时距第一次手术已20小时，立即手术探查。术中见腹腔内又有血性液体约2 000 ml，混有胆汁，全部小肠呈淤血样改变，肝脏色灰暗，无弹性。吸尽积血，发现肝十二指肠韧带被多处结扎，胆总管横断游离，肝动脉已完全横断，门静脉中段约3/4管壁被切断，门静脉右支有一破口，十二指肠有一约0.5 cm×1.0 cm之破口，肠液外漏。间断缝合十二指肠破口，立即行肝动脉和门静脉插管，与股动脉和股静脉连接，恢复肝脏血流，同时行血液过滤，清除循环中有害物质。用桑氏钳暂时阻断血管断端，充分游离门静脉和肝动脉。血液过滤2小时后，病人生命体征转平稳，行门静脉人造血管架桥，胆总管引流，小肠部分切除，小肠断端外置造口。术后诊断：①门静脉、肝动脉、胆总管横断性损伤；②肝缺血性坏死，急性肝功能衰竭；③小肠淤血性坏死；④急性肾功能衰竭。术后病人一直处于昏迷状态，升压药维持血压，无尿。于术后第3天死于多器官功能衰竭。
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2 讨论
门静脉和胆总管损伤是胆囊切除术中的严重并发症。肝脏受肝动脉和门静脉的双重血供，在基础状态下，肝动脉血流占全肝血流的30%，供氧占40%～50%；门静脉血流占全肝血流的70%，供氧占50%～60%。结扎肝动脉并不严重影响肝脏供氧，如单纯结扎正常门静脉的80%，此时血液仍可通过胃冠状静脉、幽门静脉和胰十二指肠静脉等回流入肝。但在肝动脉和门静脉同时横断时势必引起全肝血流阻断，此时，肝脏仅能耐受15～20分钟，最长不过1小时，过长则引起肝脏缺血性坏死[1]。
2.1 胆总管和门静脉损伤的常见原因 ①术者操作不熟练，由于出血使术野显露不清，盲目操作以致损伤胆总管；也可能由于对胆囊管的牵拉而误伤胆总管和肝总管。②胆囊三角解剖变异、胆囊颈部结石嵌顿或急性胆囊炎，使胆囊三角解剖关系不清，均易引起胆总管损伤[2]。胆囊切除致门静脉损伤的报道并不多见，主要原因是胆囊三角显露不清，分离胆囊动脉或胆囊管时损伤肝右动脉或门静脉右支；也可能因为术野出血而盲目大块结扎、缝扎引起门静脉损伤[3]。本例胆总管和门静脉横断性损伤的主要原因是在剥离胆囊床时损伤了门静脉右支，导致术中出血；术者又盲目的钳夹，致大块组织被结扎，造成损伤。
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2.2 门静脉和胆总管损伤的处理 处理关键应是尽快恢复肝脏的血液灌流，即刻重建门静脉系统。门静脉重建的方法：①门静脉对端吻合；②自体静脉移植和人造血管移植术；③在无血管吻合条件时可采用血液转流管建立临时性肝血流通道，争取时间转送上一级医院。本例在发现门静脉和肝动脉横断性损伤后，没有及时采取恰当的措施，造成病人出现严重的肝脏缺血性坏死和小肠淤血性坏死，失去了抢救机会。
2.3 预防措施 术中对胆囊三角始终应保持清楚的显露，认清胆囊管和肝总管的解剖关系，小心分离出胆囊管并先结扎悬吊，再逆行切除胆囊。门静脉的损伤是不多见的，在解剖胆囊颈部时应紧贴胆囊分离，防止损伤门静脉右支。在分离过程中如出现胆囊动脉出血，切不可盲目钳夹或结扎大块组织，应阻断肝十二指肠韧带，吸尽积血，显露术野，对明确的出血点予以结扎止血。
胆总管损伤早期修复的时机和质量对病人预后有重大影响，手术的基本原则是恢复胆道系统的完整和通畅，安置适当的胆道支撑管引流。常用的方法有胆总管破损时的缝合或对端吻合，然后在其上方或下方安置T管支撑引流，支撑胆道达半年以上。胆总管缺损时可采用胃壁、肝圆韧带和胆囊壁修补，不能修补则可采用胆肠内引流手术，吻合口仍需支撑引流半年以上。
参考文献
[1] 黄志强.现代腹部外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1994：208
[2] 刘健.单纯胆囊切除术中胆管损伤的防治体会.普外临床，1995，10(6)：346
[3] 高寰.胆道手术并发门静脉损伤的原因及防治.普外临床，1995，10(2)：126
(收稿时间1998-06-25 修回时间1998-09-11), 百拇医药