二尖瓣置换术后迟发性心包填塞二例误诊教训
作者：房玉庆 罗立国 徐善明 张仁福
单位：房玉庆 罗立国 徐善明(江苏省连云港市解放军第149医院[222042])；张仁福(沈阳市沈阳军区总医院[110015])
关键词：心包疾病；诊断；心脏外科手术；副作用；手术后并发症；心脏压塞；并发症；误诊；心排出量；低；诊断；肾功能衰竭；急性；诊断
临床误诊误治990154
Key words Pericardial disease/diagnosis Heart surgery/adverse effects Postoperative complications Cardiac tamponade/complications Diagnostic errors Cardiac output,low/diagnosis Renal failure,acute/diagnosis
, 百拇医药
1 病例资料
【例1】 男，23岁。因风湿性心脏病二尖瓣狭窄，用国产机械瓣行二尖瓣置换术，手术过程顺利。术后口服华法林3.75 mg/d至第8天，全身皮肤出现出血点。查凝血酶原时间(PT)1 min 50 s(正常对照为14 s)，立即停用华法林。5天后PT恢复至15 s，继续服用华法林2.5～3.75 mg/d。此后逐渐出现胸闷、气促、不能平卧。查体：颈静脉怒张，心率快，奇脉，心音遥远，下肢水肿，血压降至10/7 kPa。诊断为低心排综合征，用多巴胺及多巴酚丁胺加入葡萄糖液中静脉滴注，血压仍难以维持正常水平。输入胶体液后颈静脉怒张更明显，考虑为迟发性心包填塞。立即在床旁经原切口下方切开，探查心包，涌出暗红色不凝血性液约500 ml。30 min后血压回升，尿量增加。心包引流3天，治愈出院。
【例2】 女，46岁。因风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全，用国产机械瓣行二尖瓣置换术，术后第4天始用华法林12.5 mg/d至第11天，查PT为1 min 20 s(正常对照为14.5 s)，并出现腹胀、少尿。急查血肌酐190 μmol/L，尿素氮8 mmol/L，诊断为急性肾功能衰竭。因血压低(9.0/6.5 kPa)，予小剂量多巴胺静脉滴注无效。行腹膜透析36小时，病情逐渐加重。疑心包积血，查超声心动图，提示心包内液性暗区，厚3.5～4.2 cm。立即于剑突下切开心包，排出不凝血液420 ml。此后病情逐渐好转，治愈出院。
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2 讨论
心脏瓣膜置换术后迟发性心包填塞，是心脏手术病人使用抗凝剂后的少见并发症。当心包腔和纵隔引流不畅，血液和血块凝聚使心脏舒张期充盈障碍，致心排血量降低。本症大都发生在术后7天～1月内[1]，因其缺乏典型症状，而又脱离了监护期，临床医生往往对此认识不足或失去警惕，故易延误诊断，危及病人生命。
2.1 误诊原因 心脏术后用抗凝剂治疗的病人，病情稳定后如再度出现类似低心排综合征表现或顽固性心力衰竭时，应考虑迟发性心包填塞之可能。根据胸闷、气促，血压低，脉压小，心影增大，心音遥远，颈静脉怒张，凝血酶原时间延长，血红蛋白和红细胞压积下降，可初步诊断。也可能突然出现与肾功能不全不相一致的少尿、周围肢体厥冷。此2例误诊均因临床经验不足，未考虑到此并发症之可能。例2错误地进行腹膜透析36小时，延误了治疗时间，教训深刻。
2.2 处理 心脏术后病人当临床怀疑有迟发性心包填塞时应立即行超声及X线摄片检查，并在局麻下经剑突下小切口以手指探查心包腔，既可明确诊断，又能进行心包腔减压。如左房处存积有较多血块，用手指难以盲目剥离，则应在全麻下经原切口作较广泛的心包切开，直视下清除积血。
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2.3 预防 迟发性心包填塞临床表现不典型，病情危重，故预防至关重要。首先术中止血要彻底，术后引流管应连接负压装置，并保持引流通畅。术后抗凝治疗时，华法林首次剂量不宜过大，以5 mg/d为宜。用药期间应定期测定PT，保持在25～30 s；凝血酶原活性至少应保持在正常值的25%～40%[2]，当低于25%时则应暂停用药或适当减少剂量，需反复测定和调整，直至测算出最适合的维持剂量。
用药期间还需注意某些药物对华法林的影响，如苯巴比妥、苯妥英钠可加速华法林代谢，而降低其抗凝作用；口服大剂量抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K的合成减少，致华法林的抗凝作用增强。长时间应用水杨酸类药物对血小板聚集有抑制作用，从而增强抗凝作用。故药物的相互作用应引起临床医生的重视。
参考文献
[1] 宋剑非，易龙金.心脏直视手术后迟发性心包填塞二例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(3)：141
[2] 陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.北京：人民卫生出版社，1997：392～393
(收稿时间1998-06-19 修回时间1998-11-16), 百拇医药
单位：房玉庆 罗立国 徐善明(江苏省连云港市解放军第149医院[222042])；张仁福(沈阳市沈阳军区总医院[110015])
关键词：心包疾病；诊断；心脏外科手术；副作用；手术后并发症；心脏压塞；并发症；误诊；心排出量；低；诊断；肾功能衰竭；急性；诊断
临床误诊误治990154
Key words Pericardial disease/diagnosis Heart surgery/adverse effects Postoperative complications Cardiac tamponade/complications Diagnostic errors Cardiac output,low/diagnosis Renal failure,acute/diagnosis
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1 病例资料
【例1】 男，23岁。因风湿性心脏病二尖瓣狭窄，用国产机械瓣行二尖瓣置换术，手术过程顺利。术后口服华法林3.75 mg/d至第8天，全身皮肤出现出血点。查凝血酶原时间(PT)1 min 50 s(正常对照为14 s)，立即停用华法林。5天后PT恢复至15 s，继续服用华法林2.5～3.75 mg/d。此后逐渐出现胸闷、气促、不能平卧。查体：颈静脉怒张，心率快，奇脉，心音遥远，下肢水肿，血压降至10/7 kPa。诊断为低心排综合征，用多巴胺及多巴酚丁胺加入葡萄糖液中静脉滴注，血压仍难以维持正常水平。输入胶体液后颈静脉怒张更明显，考虑为迟发性心包填塞。立即在床旁经原切口下方切开，探查心包，涌出暗红色不凝血性液约500 ml。30 min后血压回升，尿量增加。心包引流3天，治愈出院。
【例2】 女，46岁。因风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全，用国产机械瓣行二尖瓣置换术，术后第4天始用华法林12.5 mg/d至第11天，查PT为1 min 20 s(正常对照为14.5 s)，并出现腹胀、少尿。急查血肌酐190 μmol/L，尿素氮8 mmol/L，诊断为急性肾功能衰竭。因血压低(9.0/6.5 kPa)，予小剂量多巴胺静脉滴注无效。行腹膜透析36小时，病情逐渐加重。疑心包积血，查超声心动图，提示心包内液性暗区，厚3.5～4.2 cm。立即于剑突下切开心包，排出不凝血液420 ml。此后病情逐渐好转，治愈出院。
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2 讨论
心脏瓣膜置换术后迟发性心包填塞，是心脏手术病人使用抗凝剂后的少见并发症。当心包腔和纵隔引流不畅，血液和血块凝聚使心脏舒张期充盈障碍，致心排血量降低。本症大都发生在术后7天～1月内[1]，因其缺乏典型症状，而又脱离了监护期，临床医生往往对此认识不足或失去警惕，故易延误诊断，危及病人生命。
2.1 误诊原因 心脏术后用抗凝剂治疗的病人，病情稳定后如再度出现类似低心排综合征表现或顽固性心力衰竭时，应考虑迟发性心包填塞之可能。根据胸闷、气促，血压低，脉压小，心影增大，心音遥远，颈静脉怒张，凝血酶原时间延长，血红蛋白和红细胞压积下降，可初步诊断。也可能突然出现与肾功能不全不相一致的少尿、周围肢体厥冷。此2例误诊均因临床经验不足，未考虑到此并发症之可能。例2错误地进行腹膜透析36小时，延误了治疗时间，教训深刻。
2.2 处理 心脏术后病人当临床怀疑有迟发性心包填塞时应立即行超声及X线摄片检查，并在局麻下经剑突下小切口以手指探查心包腔，既可明确诊断，又能进行心包腔减压。如左房处存积有较多血块，用手指难以盲目剥离，则应在全麻下经原切口作较广泛的心包切开，直视下清除积血。
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2.3 预防 迟发性心包填塞临床表现不典型，病情危重，故预防至关重要。首先术中止血要彻底，术后引流管应连接负压装置，并保持引流通畅。术后抗凝治疗时，华法林首次剂量不宜过大，以5 mg/d为宜。用药期间应定期测定PT，保持在25～30 s；凝血酶原活性至少应保持在正常值的25%～40%[2]，当低于25%时则应暂停用药或适当减少剂量，需反复测定和调整，直至测算出最适合的维持剂量。
用药期间还需注意某些药物对华法林的影响，如苯巴比妥、苯妥英钠可加速华法林代谢，而降低其抗凝作用；口服大剂量抗生素可抑制肠道细菌，使维生素K的合成减少，致华法林的抗凝作用增强。长时间应用水杨酸类药物对血小板聚集有抑制作用，从而增强抗凝作用。故药物的相互作用应引起临床医生的重视。
参考文献
[1] 宋剑非，易龙金.心脏直视手术后迟发性心包填塞二例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(3)：141
[2] 陈新谦，金有豫.新编药物学.第14版.北京：人民卫生出版社，1997：392～393
(收稿时间1998-06-19 修回时间1998-11-16), 百拇医药