常规拔除T管致胆汁性腹膜炎28例分析
作者：陈晓通
单位：建湖县人民医院普外科(224700)
关键词：
江苏医药990168 胆管引流常规拔除T管所致胆汁性腹膜炎是少见并发症，一旦处理不当可导致严重后果。作者对本县13所乡镇医院1987～1997年间28例拔T管后发生胆汁性腹膜炎患者进行分析，报告如下。
临床资料
本组28例中，男15例，女13例，年龄最小43岁，最大73岁，平均54岁。术前均诊断为胆石症，其中伴发糖尿病10例，肝硬化8例，术后使用糖皮质激素4例。拔管时间为术后14～21天，拔管后病人均出现典型的腹膜炎体征，其中局限性腹膜炎15例，弥漫性腹膜炎13例，28例均经原瘘口置导尿管引流。18例非手术治愈，另10例因症状体征加重而改为手术重新置T管治愈，本组无死亡。
讨 论
胆道术后常规拔除T管的指征为：(1)胆管炎症已控制，体温正常，黄疸消退，胆汁性状正常。(2)胆汁引流量逐渐减少，T管造影示胆总管下端通畅，无结石残留或狭窄，夹管24～48小时无异常。(3)胆道引流术后至少2周以上，符合上述三者方能拔管。拔管后常有少量胆汁自围绕T管形成的窦道流出体外，并不进入腹腔，一般24～48小时左右自行停止，引流口2～3天闭合。
按上述指征拔除T管，仍有极少数病人出现胆汁性腹膜炎，其根本原因在于窦道形成后因某种原因撕裂或窦道根本没有形成导致胆汁流入腹腔所致。分析其出现原因如下：(1)拔管时间过早。(2)合并症存在。(3)术前，术后长期大量应用糖皮质激素抑制成纤维细胞及肉芽组织形成，从而影响窦道的形成。(4)聚氯乙烯塑料T管(包括硅胶管)对组织刺激性小，管周肉芽窦道形成时间较长且脆弱。(5)拔管时用力不均或用力过猛撕裂窦道。(6)T管直径过粗，缝合过紧，T管短臂过长，长短臂之间剪去的三角部分过少等导致拔管时张力过大，或将T管误缝于胆总管壁上，拔管时易撕破胆总管或撕裂胆总管与窦道连接处。
为了避免拔T管后出现胆汁性腹膜炎，除严格掌握拔管指征外，对上述潜在的危险因素应加以重视，并尽量予以针对性处理，拔管时间宜适当延长至术后3～4周以上。拔除T管后腹壁瘘口的处理，我院采用瘘口敞开用无菌敷料覆盖的方法，一般24～48小时后即无胆汁流出。T管拔除后如出现右上腹部疼痛，有时为拔管刺激引起的胆管及oddi括约肌痉挛反应，应用解痉药可缓解。如腹痛不缓解并逐渐扩散腹穿抽出胆汁样液体可确诊，其治疗原则除保持胆汁通畅流出体外，及时于原瘘口置入橡皮引流管或导尿管，尽量使管端接近胆总裂口处，如能插入胆总管中则更好。只要引流通畅，症状体征不加重，可继续保守治疗，择期拔管。若顺原窦道置管失败或置管后引流不畅，病情加重，应及时行手术探查。第二次置管后其拔管时间要适当延长，最好于第二次手术1个月后拔除。, 百拇医药
单位：建湖县人民医院普外科(224700)
关键词：
江苏医药990168 胆管引流常规拔除T管所致胆汁性腹膜炎是少见并发症，一旦处理不当可导致严重后果。作者对本县13所乡镇医院1987～1997年间28例拔T管后发生胆汁性腹膜炎患者进行分析，报告如下。
临床资料
本组28例中，男15例，女13例，年龄最小43岁，最大73岁，平均54岁。术前均诊断为胆石症，其中伴发糖尿病10例，肝硬化8例，术后使用糖皮质激素4例。拔管时间为术后14～21天，拔管后病人均出现典型的腹膜炎体征，其中局限性腹膜炎15例，弥漫性腹膜炎13例，28例均经原瘘口置导尿管引流。18例非手术治愈，另10例因症状体征加重而改为手术重新置T管治愈，本组无死亡。
讨 论
胆道术后常规拔除T管的指征为：(1)胆管炎症已控制，体温正常，黄疸消退，胆汁性状正常。(2)胆汁引流量逐渐减少，T管造影示胆总管下端通畅，无结石残留或狭窄，夹管24～48小时无异常。(3)胆道引流术后至少2周以上，符合上述三者方能拔管。拔管后常有少量胆汁自围绕T管形成的窦道流出体外，并不进入腹腔，一般24～48小时左右自行停止，引流口2～3天闭合。
按上述指征拔除T管，仍有极少数病人出现胆汁性腹膜炎，其根本原因在于窦道形成后因某种原因撕裂或窦道根本没有形成导致胆汁流入腹腔所致。分析其出现原因如下：(1)拔管时间过早。(2)合并症存在。(3)术前，术后长期大量应用糖皮质激素抑制成纤维细胞及肉芽组织形成，从而影响窦道的形成。(4)聚氯乙烯塑料T管(包括硅胶管)对组织刺激性小，管周肉芽窦道形成时间较长且脆弱。(5)拔管时用力不均或用力过猛撕裂窦道。(6)T管直径过粗，缝合过紧，T管短臂过长，长短臂之间剪去的三角部分过少等导致拔管时张力过大，或将T管误缝于胆总管壁上，拔管时易撕破胆总管或撕裂胆总管与窦道连接处。
为了避免拔T管后出现胆汁性腹膜炎，除严格掌握拔管指征外，对上述潜在的危险因素应加以重视，并尽量予以针对性处理，拔管时间宜适当延长至术后3～4周以上。拔除T管后腹壁瘘口的处理，我院采用瘘口敞开用无菌敷料覆盖的方法，一般24～48小时后即无胆汁流出。T管拔除后如出现右上腹部疼痛，有时为拔管刺激引起的胆管及oddi括约肌痉挛反应，应用解痉药可缓解。如腹痛不缓解并逐渐扩散腹穿抽出胆汁样液体可确诊，其治疗原则除保持胆汁通畅流出体外，及时于原瘘口置入橡皮引流管或导尿管，尽量使管端接近胆总裂口处，如能插入胆总管中则更好。只要引流通畅，症状体征不加重，可继续保守治疗，择期拔管。若顺原窦道置管失败或置管后引流不畅，病情加重，应及时行手术探查。第二次置管后其拔管时间要适当延长，最好于第二次手术1个月后拔除。, 百拇医药