颅骨瓣一次复位成形新法初探(附30例报告)
作者：黄河清 陈家康 谭英华 彭小忠 文超勇 陆建吾 兰学军
单位：广西柳州市工人医院神经外科 柳州 545005
关键词：脑水肿；减压；颅骨瓣；术后复位
广西医科大学学报990124
摘要 目的：探讨颅骨缺损一次复位成形的新方法。方法：将颅骨瓣埋于相应的帽状腱膜下，并从骨瓣牵出3根丝线于头皮外，而后行手法推移颅骨瓣复位。结果：25例颅骨瓣复位成功，占83.3%，3例术后1～2 d再次出现天幕疝，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，1例复位的颅骨瓣随脑压变化而浮动，1例复位时丝线断裂。结论：对脑水肿需去颅骨瓣减压的病人，推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术是一种有效的治疗方法。
中国图书资料分类法分类号 R683.5
, 百拇医药
我院从1995年6月至1998年6月采用推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位治疗30例原需去颅骨瓣减压的患者，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组30例，男24例，女6例。年龄18～71岁，平均35.6岁。30例中，28例为颅脑损伤，其中重型9例，中型19例，均为一侧脑挫裂伤并同部位硬膜下血肿。其中额叶6例，颞叶8例，额颞叶9例，颞枕叶5例；10例并有硬膜外血肿，13例并有一侧天幕疝。另外，1例为脑颞叶血管畸形切除手术后出现脑水肿，1例为大脑镰旁肿瘤手术。无后颅窝损伤者。
1.2 手术方法：常规作成形颅骨瓣，大小约6 cm×6 cm至8 cm×8 cm(颅骨瓣太大，弧度大，不易推移至帽状腱膜下，复位时易损伤脑组织)。本组作成形骨瓣的部位按下法选择：以颞部为中央点，如额部损伤，骨瓣选择前额，向后推移骨瓣；如颞枕部脑挫裂伤，骨瓣选择颞枕部，骨瓣可向前推移。注意避开静脉窦。颅骨瓣保留少许骨膜。骨瓣骨窗两侧各钻一小孔，中央钻二孔，穿入双10号丝线，分别引致颅骨瓣复位后相应位置的头皮外(中央孔丝线穿过分离后的颞肌或骨膜，便于肌肉复位)，把颅骨瓣推移至骨窗前或骨窗后已分离的帽状腱膜下间隙(至少能容纳骨瓣2/3)。脑表面垫放明胶海绵，缝合头皮。术后5～11 d头颅CT提示脑水肿消退。或减压处张力降低，也可腰穿测脑压，颅压在正常范围内时，放出脑脊液30 ml，进行手法复位颅骨瓣。复位前20 min，静脉推注质量浓度为20%甘露醇125 ml。体位取半卧位。复位手法：牵拉3根丝线的同时，助手推移颅骨瓣向骨窗侧至复位。加压包扎，复位后2～3 d拆线。
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2 结 果
本组25例复位成功，术后复位时间分别为：5d2例、6d3例、7d8例、8d7例、9d 4例、11d 1例。当天X线摄片提示：颅骨对位好。有1例复位后当天下午病情稍加重(CT提示：颅骨瓣下少许血肿)，经脱水等治疗后治愈。1例因丝线断裂未能完全复位。3例推移骨瓣减压后1～2d再次出现天幕疝(未行复位)，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，术后治愈出院。1个月至1年半随访，头X线摄片18例，复位成功17例，颅骨愈合情况好，1例骨瓣浮动。无其它特殊并发症。本组无死亡者。
3 讨 论
临床上，大脑一侧有明显的占位效应(主要是指脑挫裂伤引起的脑水肿)，采用“去颅骨瓣减压术”可缓解病情，但由此引起的颅骨缺损，需要颅骨修补，而后者引起的并发症[1，2]，临床上屡见不鲜。“推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术”，能使一部分需要去颅骨瓣减压的病人避免二次手术。但是，该手术的适应证及并发症需要认真探讨。
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3.1 手术方法与并发症的预防：推移颅骨瓣减压后病人躁动，可用镇静剂，以免颅骨瓣移位损伤脑组织，引起颅内出血。颅骨瓣复位前应行头颅CT检查，也可根据减压处头皮的张力情况判断，了解患侧脑水肿消退情况，最好经腰穿测压，颅内压在正常范围，再放出脑脊液20～30 ml，颅内压力下降，可避免复位时脑损伤。复位前静注质量浓度为20%甘露醇125 ml，半卧位。复位时牵拉中央孔的丝线时应向上牵拉，使颅骨瓣尽量贴近头皮，可避免颅骨移位时损伤大脑。复位后尽量使病人半卧位或头高位，加压包扎创面一周以上，有利于颅骨愈合(防止颅骨浮动)。本组有1例病人包扎未引起重视，导致颅骨浮动。伤口拆线要在颅骨复位后2 d进行，以免复位时伤口裂开。
3.2 牵拉复位术适应证的选择：本组中，有3例病人，开颅后脑组织肿胀十分明显，脑膨出严重，头皮难以缝合，采用了推移颅骨瓣减压，术后1～2 d又出现天幕疝，不得不扩大去颅骨瓣及去除部分脑组织减压，才挽救其生命。总结上述经验，我们认为：术中打开硬脑膜后见脑组织肿胀不十分明显，但考虑到术后可能出现较严重的脑水肿，可行推移颅骨瓣减压，如果脑膨出十分明显，则应该及时去骨瓣减压。
参考文献
1 陈华辉.神经外科手术并发症及其处理.南京：江苏科学技术出版社，1987.93～94
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.377～378
广西医科大学学报 1999 Feb;16(1)
收稿日期：1998-09-07, 百拇医药
单位：广西柳州市工人医院神经外科 柳州 545005
关键词：脑水肿；减压；颅骨瓣；术后复位
广西医科大学学报990124
摘要 目的：探讨颅骨缺损一次复位成形的新方法。方法：将颅骨瓣埋于相应的帽状腱膜下，并从骨瓣牵出3根丝线于头皮外，而后行手法推移颅骨瓣复位。结果：25例颅骨瓣复位成功，占83.3%，3例术后1～2 d再次出现天幕疝，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，1例复位的颅骨瓣随脑压变化而浮动，1例复位时丝线断裂。结论：对脑水肿需去颅骨瓣减压的病人，推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术是一种有效的治疗方法。
中国图书资料分类法分类号 R683.5
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我院从1995年6月至1998年6月采用推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位治疗30例原需去颅骨瓣减压的患者，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：本组30例，男24例，女6例。年龄18～71岁，平均35.6岁。30例中，28例为颅脑损伤，其中重型9例，中型19例，均为一侧脑挫裂伤并同部位硬膜下血肿。其中额叶6例，颞叶8例，额颞叶9例，颞枕叶5例；10例并有硬膜外血肿，13例并有一侧天幕疝。另外，1例为脑颞叶血管畸形切除手术后出现脑水肿，1例为大脑镰旁肿瘤手术。无后颅窝损伤者。
1.2 手术方法：常规作成形颅骨瓣，大小约6 cm×6 cm至8 cm×8 cm(颅骨瓣太大，弧度大，不易推移至帽状腱膜下，复位时易损伤脑组织)。本组作成形骨瓣的部位按下法选择：以颞部为中央点，如额部损伤，骨瓣选择前额，向后推移骨瓣；如颞枕部脑挫裂伤，骨瓣选择颞枕部，骨瓣可向前推移。注意避开静脉窦。颅骨瓣保留少许骨膜。骨瓣骨窗两侧各钻一小孔，中央钻二孔，穿入双10号丝线，分别引致颅骨瓣复位后相应位置的头皮外(中央孔丝线穿过分离后的颞肌或骨膜，便于肌肉复位)，把颅骨瓣推移至骨窗前或骨窗后已分离的帽状腱膜下间隙(至少能容纳骨瓣2/3)。脑表面垫放明胶海绵，缝合头皮。术后5～11 d头颅CT提示脑水肿消退。或减压处张力降低，也可腰穿测脑压，颅压在正常范围内时，放出脑脊液30 ml，进行手法复位颅骨瓣。复位前20 min，静脉推注质量浓度为20%甘露醇125 ml。体位取半卧位。复位手法：牵拉3根丝线的同时，助手推移颅骨瓣向骨窗侧至复位。加压包扎，复位后2～3 d拆线。
, 百拇医药
2 结 果
本组25例复位成功，术后复位时间分别为：5d2例、6d3例、7d8例、8d7例、9d 4例、11d 1例。当天X线摄片提示：颅骨对位好。有1例复位后当天下午病情稍加重(CT提示：颅骨瓣下少许血肿)，经脱水等治疗后治愈。1例因丝线断裂未能完全复位。3例推移骨瓣减压后1～2d再次出现天幕疝(未行复位)，行扩大去颅骨瓣及部分脑组织减压，术后治愈出院。1个月至1年半随访，头X线摄片18例，复位成功17例，颅骨愈合情况好，1例骨瓣浮动。无其它特殊并发症。本组无死亡者。
3 讨 论
临床上，大脑一侧有明显的占位效应(主要是指脑挫裂伤引起的脑水肿)，采用“去颅骨瓣减压术”可缓解病情，但由此引起的颅骨缺损，需要颅骨修补，而后者引起的并发症[1，2]，临床上屡见不鲜。“推移颅骨瓣减压，术后牵拉复位术”，能使一部分需要去颅骨瓣减压的病人避免二次手术。但是，该手术的适应证及并发症需要认真探讨。
, 百拇医药
3.1 手术方法与并发症的预防：推移颅骨瓣减压后病人躁动，可用镇静剂，以免颅骨瓣移位损伤脑组织，引起颅内出血。颅骨瓣复位前应行头颅CT检查，也可根据减压处头皮的张力情况判断，了解患侧脑水肿消退情况，最好经腰穿测压，颅内压在正常范围，再放出脑脊液20～30 ml，颅内压力下降，可避免复位时脑损伤。复位前静注质量浓度为20%甘露醇125 ml，半卧位。复位时牵拉中央孔的丝线时应向上牵拉，使颅骨瓣尽量贴近头皮，可避免颅骨移位时损伤大脑。复位后尽量使病人半卧位或头高位，加压包扎创面一周以上，有利于颅骨愈合(防止颅骨浮动)。本组有1例病人包扎未引起重视，导致颅骨浮动。伤口拆线要在颅骨复位后2 d进行，以免复位时伤口裂开。
3.2 牵拉复位术适应证的选择：本组中，有3例病人，开颅后脑组织肿胀十分明显，脑膨出严重，头皮难以缝合，采用了推移颅骨瓣减压，术后1～2 d又出现天幕疝，不得不扩大去颅骨瓣及去除部分脑组织减压，才挽救其生命。总结上述经验，我们认为：术中打开硬脑膜后见脑组织肿胀不十分明显，但考虑到术后可能出现较严重的脑水肿，可行推移颅骨瓣减压，如果脑膨出十分明显，则应该及时去骨瓣减压。
参考文献
1 陈华辉.神经外科手术并发症及其处理.南京：江苏科学技术出版社，1987.93～94
2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998.377～378
广西医科大学学报 1999 Feb;16(1)
收稿日期：1998-09-07, 百拇医药