腰椎间盘术后椎间隙感染的治疗
作者：林庆光 魏鲁青 冯宗权 曾 明
单位：林庆光 魏鲁青 冯宗权 曾 明 广东省佛山市第一人民医院骨科 528000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990113 腰椎间盘手术后椎间隙感染是一种并不少见的手术并发症，以往多采用非手术治疗，效果不理想。我院自1978年12月至1996年12月手术治疗腰椎间盘突出症2 126例，其中并发椎间隙感染23例，占1.08%。1988年以前的病例采用非手术治疗，1988年1月开始采用手术治疗，病灶清除加大量盐水冲洗，取得了较好的效果。现将两种治疗方法与结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 非手术组 12例。为1978年12月～1987年12月的病例。其中男5例，女7例，年龄28～60岁，平均37岁。椎间隙感染部位为L3～4 1例；L4～5 7例；L5～S1 4例，住院时间最短32d，最长163d，平均95d。
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1.1.2 手术治疗组 11例。为1988年1月至1996年12月的病例。其中男6例，女5例。年龄26～59岁，平均36岁。椎间隙感染部位为L3～4 1例；L4～5 6例；L5～S1 3例；L4～5及L5～S1双间隙感染者1例，住院时间最短23d，最长60d，平均41d。
1.2 临床表现
感染发生时间多在术后6～8d，部分在20d以后，其中1例出院后1个月确诊感染再入院。患者术后原有症状基本消失后，出现较术前更为严重的难以忍受的腰痛，放射至双侧髋部或腹股沟部，偶有双下肢不固定部位痛。痛为持续性，阵发性加重，或由翻身转动突然诱发，可有抽搐。部分病人由于疼痛剧烈，时间冗长，难以控制而产生轻生念头。检查病人腰肌多较紧张，感染部位有压痛和扣击痛，但无明显坐骨神经痛表现，ESR大多升高，WBC部分升高。
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1.3 影像学检查
感染早期X线照片无明显变化。椎间盘手术后3周可以见到椎体上、下边缘模糊，骨质疏松。在较晚期，感染部位的上、下椎体骨质呈溶骨性破坏。约1年时间部分病人上、下椎体开始融合，但亦有部分病人经5年时间复查，椎间隙只是变窄，并无融合表现。而感染后早期手术治疗的病人可无上述变化。CT提示相应的椎间隙有低密度软组织向周边膨出，挤压硬膜囊。MRI可见病变椎体T1加权像及邻近椎体的信号减低，T2加权像椎间盘及其邻近椎体的信号增强。
2 治疗方法
2.1 手术治疗
取原切口进入，探查手术摘除椎间盘的椎间隙，有时两个或多个间隙已进行过手术，要判断出哪一个间隙感染。感染的间隙比较水肿，表面有腐烂组织，有时有浑浊浅黄色渗出液，钳夹时有较多糜烂的纤维环或残留的髓核组织。无感染的间隙切口一般比较平坦或微肿，无渗液，钳夹之无明显糜烂的纤维环组织，此时应停止钳夹，以免感染扩散。对证实有感染的间隙，沿上、下椎体边缘大块切去后纵韧带，敞开口以便于引流，并彻底去除糜烂的纤维环及残留髓核，用大量生理盐水或抗生素溶液冲洗。我们用0.5%灭滴灵冲洗，效果较好。术后胶管引流48h。早期软骨面未遭破坏，应避免损伤。晚期如软骨面已破坏，或X线照片已发现骨质破坏者，则行椎间植骨，效果较佳。
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2.2 非手术治疗
非手术组主要采用制动,包括卧硬床,带腰围,甚至睡石膏床,以及大量抗生素及激素的使用。抗生素大多效果不佳，而激素往往在短期内能缓解疼痛，停药或使用时间长则效果欠佳。一般止痛药难以奏效，即使用杜冷丁亦不一定有效果。
3 治疗结果
手术治疗组10例病人术后第1天即感觉良好，除伤口疼痛外，原有腰部剧痛消失，腰肌紧张缓解，不再抽搐。其中2例在术后1个月内偶有腰部不适，但可忍受，无须再用止痛药。另1例术后感染未控制，扩散至上一未做手术的椎间隙，改前路植骨手术，3个月后椎体融合。非手术治疗组一般2个月后疼痛有所缓解，3个月后可以逐渐离床下地，但疼痛仍然存在。个别病人长至1年仍有腰痛。
4 讨论
椎间隙感染以往多采用非手术治疗，部分作者认为早期采用大剂量有效的抗生素和激素治疗，恢复期辅以长效激素硬膜外封闭，可以获优良效果〔1〕。本组手术治疗组与非手术治疗组对比，非手术组住院时间长，效果差。
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手术治疗对于绝大多数病人能达到立即缓解疼痛的作用。避免了大量抗生素及激素的使用，住院时间缩短。早期手术还可能避免椎体的破坏。所以，我们认为一旦诊断成立，手术治疗是首选的，而且越早越好。
手术方法有多种，但病灶清除及大量生理盐水冲洗是最重要的。前路植骨虽然不失为一种有效的方法，但我们认为前路植骨只限于椎体骨质已遭破坏的病人。发病早期，炎症破坏仅限于纤维环、残留髓核，只要将其清除彻底并加以冲洗，炎症得以引流及控制，可避免软骨或骨质进一步破坏，不一定行椎体融合。本病最主要是预防，特别是术中应严格无菌操作。南方天气炎热潮湿，椎间隙感染发生率高可能与此有一定的关系。
5 参考文献
[1] 叶立民，黄奥，洪黎清.手术致腰椎间隙感染13例的诊断和治疗体会.福建医药杂志,1997,19(3)：9.
收稿日期：1998-12-21 修回日期：1999-01-10, http://www.100md.com
单位：林庆光 魏鲁青 冯宗权 曾 明 广东省佛山市第一人民医院骨科 528000
关键词：
中国脊柱脊髓杂志990113 腰椎间盘手术后椎间隙感染是一种并不少见的手术并发症，以往多采用非手术治疗，效果不理想。我院自1978年12月至1996年12月手术治疗腰椎间盘突出症2 126例，其中并发椎间隙感染23例，占1.08%。1988年以前的病例采用非手术治疗，1988年1月开始采用手术治疗，病灶清除加大量盐水冲洗，取得了较好的效果。现将两种治疗方法与结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
1.1.1 非手术组 12例。为1978年12月～1987年12月的病例。其中男5例，女7例，年龄28～60岁，平均37岁。椎间隙感染部位为L3～4 1例；L4～5 7例；L5～S1 4例，住院时间最短32d，最长163d，平均95d。
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1.1.2 手术治疗组 11例。为1988年1月至1996年12月的病例。其中男6例，女5例。年龄26～59岁，平均36岁。椎间隙感染部位为L3～4 1例；L4～5 6例；L5～S1 3例；L4～5及L5～S1双间隙感染者1例，住院时间最短23d，最长60d，平均41d。
1.2 临床表现
感染发生时间多在术后6～8d，部分在20d以后，其中1例出院后1个月确诊感染再入院。患者术后原有症状基本消失后，出现较术前更为严重的难以忍受的腰痛，放射至双侧髋部或腹股沟部，偶有双下肢不固定部位痛。痛为持续性，阵发性加重，或由翻身转动突然诱发，可有抽搐。部分病人由于疼痛剧烈，时间冗长，难以控制而产生轻生念头。检查病人腰肌多较紧张，感染部位有压痛和扣击痛，但无明显坐骨神经痛表现，ESR大多升高，WBC部分升高。
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1.3 影像学检查
感染早期X线照片无明显变化。椎间盘手术后3周可以见到椎体上、下边缘模糊，骨质疏松。在较晚期，感染部位的上、下椎体骨质呈溶骨性破坏。约1年时间部分病人上、下椎体开始融合，但亦有部分病人经5年时间复查，椎间隙只是变窄，并无融合表现。而感染后早期手术治疗的病人可无上述变化。CT提示相应的椎间隙有低密度软组织向周边膨出，挤压硬膜囊。MRI可见病变椎体T1加权像及邻近椎体的信号减低，T2加权像椎间盘及其邻近椎体的信号增强。
2 治疗方法
2.1 手术治疗
取原切口进入，探查手术摘除椎间盘的椎间隙，有时两个或多个间隙已进行过手术，要判断出哪一个间隙感染。感染的间隙比较水肿，表面有腐烂组织，有时有浑浊浅黄色渗出液，钳夹时有较多糜烂的纤维环或残留的髓核组织。无感染的间隙切口一般比较平坦或微肿，无渗液，钳夹之无明显糜烂的纤维环组织，此时应停止钳夹，以免感染扩散。对证实有感染的间隙，沿上、下椎体边缘大块切去后纵韧带，敞开口以便于引流，并彻底去除糜烂的纤维环及残留髓核，用大量生理盐水或抗生素溶液冲洗。我们用0.5%灭滴灵冲洗，效果较好。术后胶管引流48h。早期软骨面未遭破坏，应避免损伤。晚期如软骨面已破坏，或X线照片已发现骨质破坏者，则行椎间植骨，效果较佳。
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2.2 非手术治疗
非手术组主要采用制动,包括卧硬床,带腰围,甚至睡石膏床,以及大量抗生素及激素的使用。抗生素大多效果不佳，而激素往往在短期内能缓解疼痛，停药或使用时间长则效果欠佳。一般止痛药难以奏效，即使用杜冷丁亦不一定有效果。
3 治疗结果
手术治疗组10例病人术后第1天即感觉良好，除伤口疼痛外，原有腰部剧痛消失，腰肌紧张缓解，不再抽搐。其中2例在术后1个月内偶有腰部不适，但可忍受，无须再用止痛药。另1例术后感染未控制，扩散至上一未做手术的椎间隙，改前路植骨手术，3个月后椎体融合。非手术治疗组一般2个月后疼痛有所缓解，3个月后可以逐渐离床下地，但疼痛仍然存在。个别病人长至1年仍有腰痛。
4 讨论
椎间隙感染以往多采用非手术治疗，部分作者认为早期采用大剂量有效的抗生素和激素治疗，恢复期辅以长效激素硬膜外封闭，可以获优良效果〔1〕。本组手术治疗组与非手术治疗组对比，非手术组住院时间长，效果差。
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手术治疗对于绝大多数病人能达到立即缓解疼痛的作用。避免了大量抗生素及激素的使用，住院时间缩短。早期手术还可能避免椎体的破坏。所以，我们认为一旦诊断成立，手术治疗是首选的，而且越早越好。
手术方法有多种，但病灶清除及大量生理盐水冲洗是最重要的。前路植骨虽然不失为一种有效的方法，但我们认为前路植骨只限于椎体骨质已遭破坏的病人。发病早期，炎症破坏仅限于纤维环、残留髓核，只要将其清除彻底并加以冲洗，炎症得以引流及控制，可避免软骨或骨质进一步破坏，不一定行椎体融合。本病最主要是预防，特别是术中应严格无菌操作。南方天气炎热潮湿，椎间隙感染发生率高可能与此有一定的关系。
5 参考文献
[1] 叶立民，黄奥，洪黎清.手术致腰椎间隙感染13例的诊断和治疗体会.福建医药杂志,1997,19(3)：9.
收稿日期：1998-12-21 修回日期：1999-01-10, http://www.100md.com