高血压脑出血早期手术21例的麻醉体会
作者：黄维军
单位：广西百色地区人民医院麻醉科(黄维军)
关键词：
医学文选990159
高血压脑出血是高血压病的第三期，是一组高危病种，我院1995～1997年对高血压脑出血进行超早期手术治疗21例，现将手术麻醉报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，男性16例，女性5例；年龄31～72岁，其中50岁以上15例，占71%。
1.2 临床表现 头痛10例，呕吐14例，入院时血压均偏高，23.94/16.6～27.93/19.55kPa(180/125～210/147mmHg)，意识障碍按格接斯哥打分(GCS)，GCS>7分14例，GCS<7分7例。一侧瞳孔散大6例，两侧瞳孔散大2例；瞳孔多变，时大时小2例。偏瘫12例，失语8例。CT示出血部位：基底节区、内囊10例，丘脑2例，大脑皮质下4例，小脑2例，其中破入脑空3例，出血量幕上19例为30～120ml，幕下2例分别为30、50ml(多田公式计算)。术前有2例病人带气管入手术室。
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2 麻醉方法及效果
2.1 术前用药阿托品0.01～0.02mg/kg，由于术前出现不同程度的意识障碍，镇静等药物均未应用。
2.2 麻醉诱导 氟哌啶0.05～0.1mg/kg，安定0.05～0.1mg/kg，硫贲妥钠5～7.5mg/kg，芬太尼5μg/kg，本可松0.06～0.18mg/kg或卡肌宁0.5mg/kg；利多卡因1mg/kg静注，1mg/kg气管内表面麻醉。术中麻醉：芬太尼2μg/kg，异氟醚1～3%，硫贲妥纳视颅内压高低少量应用；本可松或卡肌宁维持肌松，追加量为首剂量的1/2。
2.3 控制性降压 0.01%硝普纳(SNP)或0.01%硝酸甘油(NG)静滴，保持MAP维持在9.31～13.3kPa(70～100mmHg)之间。
2.4 降颅内压措施 利多卡因1mg/kg静注，20%甘露醇0.5g/kg，地塞米松5～10mg，保持头部抬高10～15°，保证头颅静脉回流通畅，控制性降压以及过度通气。
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2.5 监测 平均动脉压(MAP)，心电图，尿量。全组病例均为人工控制呼吸，潮气量8～10ml/分，频率18～20次/min。
2.6 麻醉效果 麻醉诱导阶段病人安静，肌松良好，气管插管时无咳嗽、挣扎、血压升高明显和心率加快等并发症。术中麻醉效果良好，病人无肢动、缺氧等并发症，脑组织轻度回缩，脑膜松弛，手术野清晰。由于麻醉浅，术毕各种不良刺激等原因均可引起血压波动，在SNP或NG静滴下，基本控制波动在10.27～0.4kPa(20～30mmHg)之间，术毕病人昏迷程度无继续发展，全组病人患侧瞳孔均比术前有所缩小，除2例患者因气道分泌物多，昏迷无明显改善带管病房外，其余均拔管，无1例在麻醉期间发生严重并发症。本组存活18例，占85.7%；死亡3例(术后再出血与中枢衰竭1例，合并消化道出血1例，肺部感染1例)，死亡率14.3%。出院时不全偏瘫3例，轻偏瘫2例，需他人照料2例。
3 讨 论
, http://www.100md.com 3.1 高血压脑出血 以往多数采用内科治疗，死亡率为50～60%[1]。近年来随着CT在临床上的广泛应用，该病的治疗趋于超早期手术治疗，能有效地控制并发症，减少死亡率[2]。而高血压第三期未经治疗而进行的手术，术中严重低血压，心衰等严重并发症的发生率为30%[3]，所以对麻醉的各个时期都要做好充分的准备和加强管理，尽可能地减少并发症。
3.2 在原有的病理生理基础上，高血压脑出血的手术麻醉解决颅内高压和灌注压是一个关键的问题。颅内压(ICP)在高血压脑出血时有不同程度的增高，在麻醉用药上选择既要考虑麻醉效能，又要有降低ICP的作用，利多卡因、异氟醚、硫贲妥钠和芬太尼的直接收缩脑血管，增高脑血管阻力，降低脑血流和脑的代谢方面直接或间接达到降ICP的作用[7]；同时给予激素、脱水剂；过度换气以降低二氧化碳分压；头部适当抬高于躯干，保持静脉回流通畅；控制性降压等措施均有益ICP的降低保证脑的灌注。控制性降压，我们选用SNP或NG，由于术中使用了芬太尼和安定，不会因血管扩张而引起ICP的增加[8]。另外控制性降压能减少失血量和血压的波动。本组病例无1例术中或术后发生明显的脑肿胀。
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3.3 麻醉诱导插管时，由于咽喉镜及气管导管的操作和刺激，往往会引起咳嗽、屏气等应激反应导致血压的急剧升高而升高ICP，我们在充分的镇痛、镇静及肌松下仍给予利多卡因静脉注射和气管内表面麻醉，较好地解决了这个问题。手术后期，由于麻醉逐渐减浅，病人可因手术刺激、疼痛、气管导等刺激而出现不同的应激反应，血压会出现明显的波动。在处理上继续点滴SNP或NG；充分清理气管导管和口咽部的分泌物后才减浅麻醉；如病人在拔管前或后有明显的燥动，静脉给予少量芬太尼0.025～0.05mg，利多卡因1mg/kg。
3.4 全麻下颅脑手术控制呼吸比、自主呼吸对降低IPC有利[9]，本组病例均采用人工控制呼吸，并且过度通气，促使PaO\-2升高和PaCO\-2下降，使脑血管收缩而达到降IPC的作用。
3.5 高血压特别是高血压脑出血好发于老年人。本组50岁以下的患者15例，占全组的71%。对老年人的手术麻醉，既要考虑衰老性合并症，又要兼顾生理衰老特点，麻醉用药量酌减。
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另外，对高血压脑出血的治疗各个学科的治疗原则上有差别，处理也不尽相同，如抗高血压药物及利尿脱水药的用量等，这些对麻醉的判断及用药均有影响，麻醉前应予注意。
参考文献
1 阎洪法，龚惠云，左 鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志，1996，4(3)：153
2 侯菊生，廉志刚，韩庆顺，等.高血压脑出血术后并发症157例临床分析.中国神经精神杂志，1989，15：349
3 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987：835
4 张文俊(译).脑保护的药理学.国外医学麻醉学与复苏分册，1992，13(2)：95
5 周 源.脑血管及管内膜完整性对利多卡因反应的实验研究.中华麻醉学杂志，1991，11(1)：10
6 赵文静，曾因明.硫贲妥钠血药浓度对颅内压和脑代谢影响的实验研究.临床麻醉学杂志，1996，12(1)：9
7 应诗达(译).脑外伤的麻醉近展.国外医学麻醉与复苏分册，1996，17(2)：93
8 范维岚，蔡际群，冯思玺，等.吗啡或芬太尼麻醉下应用硝酸甘油或硝普钠对颅内压的影响.临床麻醉学杂志，1988，4(2)：68, 百拇医药
单位：广西百色地区人民医院麻醉科(黄维军)
关键词：
医学文选990159
高血压脑出血是高血压病的第三期，是一组高危病种，我院1995～1997年对高血压脑出血进行超早期手术治疗21例，现将手术麻醉报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，男性16例，女性5例；年龄31～72岁，其中50岁以上15例，占71%。
1.2 临床表现 头痛10例，呕吐14例，入院时血压均偏高，23.94/16.6～27.93/19.55kPa(180/125～210/147mmHg)，意识障碍按格接斯哥打分(GCS)，GCS>7分14例，GCS<7分7例。一侧瞳孔散大6例，两侧瞳孔散大2例；瞳孔多变，时大时小2例。偏瘫12例，失语8例。CT示出血部位：基底节区、内囊10例，丘脑2例，大脑皮质下4例，小脑2例，其中破入脑空3例，出血量幕上19例为30～120ml，幕下2例分别为30、50ml(多田公式计算)。术前有2例病人带气管入手术室。
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2 麻醉方法及效果
2.1 术前用药阿托品0.01～0.02mg/kg，由于术前出现不同程度的意识障碍，镇静等药物均未应用。
2.2 麻醉诱导 氟哌啶0.05～0.1mg/kg，安定0.05～0.1mg/kg，硫贲妥钠5～7.5mg/kg，芬太尼5μg/kg，本可松0.06～0.18mg/kg或卡肌宁0.5mg/kg；利多卡因1mg/kg静注，1mg/kg气管内表面麻醉。术中麻醉：芬太尼2μg/kg，异氟醚1～3%，硫贲妥纳视颅内压高低少量应用；本可松或卡肌宁维持肌松，追加量为首剂量的1/2。
2.3 控制性降压 0.01%硝普纳(SNP)或0.01%硝酸甘油(NG)静滴，保持MAP维持在9.31～13.3kPa(70～100mmHg)之间。
2.4 降颅内压措施 利多卡因1mg/kg静注，20%甘露醇0.5g/kg，地塞米松5～10mg，保持头部抬高10～15°，保证头颅静脉回流通畅，控制性降压以及过度通气。
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2.5 监测 平均动脉压(MAP)，心电图，尿量。全组病例均为人工控制呼吸，潮气量8～10ml/分，频率18～20次/min。
2.6 麻醉效果 麻醉诱导阶段病人安静，肌松良好，气管插管时无咳嗽、挣扎、血压升高明显和心率加快等并发症。术中麻醉效果良好，病人无肢动、缺氧等并发症，脑组织轻度回缩，脑膜松弛，手术野清晰。由于麻醉浅，术毕各种不良刺激等原因均可引起血压波动，在SNP或NG静滴下，基本控制波动在10.27～0.4kPa(20～30mmHg)之间，术毕病人昏迷程度无继续发展，全组病人患侧瞳孔均比术前有所缩小，除2例患者因气道分泌物多，昏迷无明显改善带管病房外，其余均拔管，无1例在麻醉期间发生严重并发症。本组存活18例，占85.7%；死亡3例(术后再出血与中枢衰竭1例，合并消化道出血1例，肺部感染1例)，死亡率14.3%。出院时不全偏瘫3例，轻偏瘫2例，需他人照料2例。
3 讨 论
, http://www.100md.com 3.1 高血压脑出血 以往多数采用内科治疗，死亡率为50～60%[1]。近年来随着CT在临床上的广泛应用，该病的治疗趋于超早期手术治疗，能有效地控制并发症，减少死亡率[2]。而高血压第三期未经治疗而进行的手术，术中严重低血压，心衰等严重并发症的发生率为30%[3]，所以对麻醉的各个时期都要做好充分的准备和加强管理，尽可能地减少并发症。
3.2 在原有的病理生理基础上，高血压脑出血的手术麻醉解决颅内高压和灌注压是一个关键的问题。颅内压(ICP)在高血压脑出血时有不同程度的增高，在麻醉用药上选择既要考虑麻醉效能，又要有降低ICP的作用，利多卡因、异氟醚、硫贲妥钠和芬太尼的直接收缩脑血管，增高脑血管阻力，降低脑血流和脑的代谢方面直接或间接达到降ICP的作用[7]；同时给予激素、脱水剂；过度换气以降低二氧化碳分压；头部适当抬高于躯干，保持静脉回流通畅；控制性降压等措施均有益ICP的降低保证脑的灌注。控制性降压，我们选用SNP或NG，由于术中使用了芬太尼和安定，不会因血管扩张而引起ICP的增加[8]。另外控制性降压能减少失血量和血压的波动。本组病例无1例术中或术后发生明显的脑肿胀。
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3.3 麻醉诱导插管时，由于咽喉镜及气管导管的操作和刺激，往往会引起咳嗽、屏气等应激反应导致血压的急剧升高而升高ICP，我们在充分的镇痛、镇静及肌松下仍给予利多卡因静脉注射和气管内表面麻醉，较好地解决了这个问题。手术后期，由于麻醉逐渐减浅，病人可因手术刺激、疼痛、气管导等刺激而出现不同的应激反应，血压会出现明显的波动。在处理上继续点滴SNP或NG；充分清理气管导管和口咽部的分泌物后才减浅麻醉；如病人在拔管前或后有明显的燥动，静脉给予少量芬太尼0.025～0.05mg，利多卡因1mg/kg。
3.4 全麻下颅脑手术控制呼吸比、自主呼吸对降低IPC有利[9]，本组病例均采用人工控制呼吸，并且过度通气，促使PaO\-2升高和PaCO\-2下降，使脑血管收缩而达到降IPC的作用。
3.5 高血压特别是高血压脑出血好发于老年人。本组50岁以下的患者15例，占全组的71%。对老年人的手术麻醉，既要考虑衰老性合并症，又要兼顾生理衰老特点，麻醉用药量酌减。
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另外，对高血压脑出血的治疗各个学科的治疗原则上有差别，处理也不尽相同，如抗高血压药物及利尿脱水药的用量等，这些对麻醉的判断及用药均有影响，麻醉前应予注意。
参考文献
1 阎洪法，龚惠云，左 鸿，等.高血压脑出血的内科治疗效果对比研究.脑与神经疾病杂志，1996，4(3)：153
2 侯菊生，廉志刚，韩庆顺，等.高血压脑出血术后并发症157例临床分析.中国神经精神杂志，1989，15：349
3 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987：835
4 张文俊(译).脑保护的药理学.国外医学麻醉学与复苏分册，1992，13(2)：95
5 周 源.脑血管及管内膜完整性对利多卡因反应的实验研究.中华麻醉学杂志，1991，11(1)：10
6 赵文静，曾因明.硫贲妥钠血药浓度对颅内压和脑代谢影响的实验研究.临床麻醉学杂志，1996，12(1)：9
7 应诗达(译).脑外伤的麻醉近展.国外医学麻醉与复苏分册，1996，17(2)：93
8 范维岚，蔡际群，冯思玺，等.吗啡或芬太尼麻醉下应用硝酸甘油或硝普钠对颅内压的影响.临床麻醉学杂志，1988，4(2)：68, 百拇医药