27例外伤性后颅窝血肿诊治分析
作者：黄少伟 吴全理 李齐广 韩方华
单位：广西北海市人民医院神经外科(黄少伟 吴全理 李齐广 韩方华)
关键词：
医学文选990135
外伤性后颅窝血肿的临床表现缺乏特异性，早期诊断有一定困难。我科自1985年1月至1997年12月共收治外伤性后颅窝血肿27例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男19例，女8例。年龄3～76岁，平均23.4岁。坠落伤11例，车撞伤10例，跌伤6例。头部受伤着力点：枕部21例，顶枕部6例。
1.2 临床表现 受伤后有原发性昏迷15例，无原发性昏迷9例，昏迷病史不详3例。出现持续性昏迷7例，16例出现清醒后剧烈头痛、呕吐19例，颈抵抗12例，锥体束征9例。单侧瞳孔散大7例，偏瘫2例，眼球水平震颤8例，中枢性面瘫2例，小脑征3例，术前突然呼吸停止2例；并发上消化道出血2例，神经源性肺水肿1例，呼吸道感染4例。
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1.3 检查资料 颅骨X线检查：枕骨线状骨折8例，合并顶骨骨折3例。本组病例中22例行头部CT扫描检查，9例合并其它部位的颅脑损伤。本组病例经头部CT扫描或手术治疗或尸体解剖证实：后颅窝硬膜外血肿18例；硬膜下血肿6例，其中血肿累及双侧5例；小脑血肿3例。血肿位于单侧22例，11例血肿累及横窦上下两侧。5例为迟发性后颅窝血肿，首次CT检查未发现血肿，复查CT距首次时间最短3h，最长56h。其中1例发生在幕上开颅血肿清除术后。
1.4 治疗与结果 手术治疗16例，行枕部开颅血肿清除术11例，其中3例同时行幕上开颅颅内血肿清除术。5例行枕部钻颅后颅窝血肿引流术。术后治疗措施：①脱水降颅内压：20%甘露醇250ml静脉滴注4～8h，并用速尿40mg静脉注射交替；②应用脑活素等药物促进脑神经组织功能恢复；③应用适量有效的抗生素治疗及预防术后呼吸道等部位感染；④用洛赛克、西米替丁等预防和治疗上消化道出血等并发症。结果：治愈24例，死亡3例。
2 讨 论
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2.1后颅窝血肿主要见于枕部着力伤，它在闭合性颅脑损伤中约占0.5%，在颅内血肿中约占5%[1]。后颅窝血肿主要出血来源：①小脑皮质血管破裂或桥静脉撕裂；②静脉窦撕裂出血；③板障静脉出血；④硬脑膜后动脉出血；⑤幕上硬膜外血肿向幕下延伸。其血肿形成机制是颅脑损伤、颅骨骨折后所致的血管破裂、静脉窦断裂以及损伤椎动脉分支的脑膜后动脉，由于颅脑损伤后颅腔内的内压急剧改变，亦可引起小脑注入横窦的桥静脉撕裂而致出血。后颅窝血肿的类型以硬脑膜外血肿最常见。另外，除颅脑损伤的直接因素外，小脑半球的挫伤及瞬间产生的颅内各分泌腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，破裂处的蛛网膜形成活瓣，及脑脊液容易进入硬脑膜下腔，从而形成张力性液体潴留，进一步加重颅内高压。
后颅窝迟发性血肿主要出血来源是横窦、窦汇、板障及小脑挫裂伤。出血量少，发展缓慢[2]。后颅窝血肿10ml以上，由于其部位容积的限制，小量的血肿即可对小脑及脑干产生压迫现象，同时可引起脑脊液循环障碍，可导致颅内压急剧增高。
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2.2 诊断 后颅窝血肿的临床症状及体征依据出血来源和出血速度、血肿量的多少，以及并存大脑损伤的程度，其临床表现差异较大。本病由于缺乏特有的体征，临床常有相对稳定阶段，故早期诊断比较困难[3]。本组1例枕部着力受伤后出现短暂的昏迷，清醒后出现枕项部剧烈头痛，呕吐频繁，右枕部头皮瘀斑，颈抵抗，按蛛网膜下腔出血处理，2天后突然呼吸停止，经尸体解剖证实为右侧后颅窝硬膜下血肿，血肿量30毫升。此例由于过份强调临床小脑及脑干受压体征及无枕骨骨折，从而放松了对病情连续动态观察，延误了手术治疗而致出现枕大孔疝死亡。所以对枕项部，特别是枕部着力点，伤后出现短暂昏迷、烦燥、剧烈枕项头痛，呕吐，枕项部有外伤性瘀斑及肿胀、颈抵抗者，虽然部分病例中颅骨并没有骨折，但亦应注意后颅窝血肿的出现。作者体会，如果后颅窝血肿的出血速度慢，全身应用脱水药，那么血肿压迫的体征可表现得十分缓慢，若缺乏连续的动态观察，一旦出现血肿量超过后颅腔的功能代偿作用后即出现枕大孔疝，导致延髓功能障碍。本组2例术前呼吸骤停，其中1例术前死亡。另1例首次头部CT检查未见后颅窝血肿，二天后出现呼吸骤停，CT复查发现迟发性后颅窝血肿，经行枕部开颅行后颅窝血肿清除术，自主呼吸未能恢复，术后第5天死亡。可见，后颅窝血肿出现脑干功能障碍病例的预后不良。因此，对枕项部外伤病例，可根据病情早期行头颅CT扫描以及进行追踪检查，以防迟发性后颅窝血肿。在没有CT情况下，应根据病情变化及时行后颅窝钻孔探查。
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在对后颅窝血肿诊治中，除考虑后颅窝病变外，亦应注意幕上大脑半球的对冲性损伤及血肿，特别是减速伤病例中，合并大脑半球受损的机会更多。本组9例合并其它部位颅脑损伤病例中，有7例是减速伤。
2.3 治疗 有学者认为，临床疑诊本病及经检查确诊时，应尽早行开颅探查[1]。作者体会，后颅窝血肿量10ml以下，GCS评分在12分以上，无脑干受压而产生功能障碍时行非手术治疗效果较好。但应在严密临床观察及CT动态监测下保守治疗，同时加强脱水降低颅内压，我们应用20%甘露醇250ml静脉滴注，每4～8h一次，并以速尿40mg静脉注射交替。一旦出现病情恶化趋势，应手术治疗。本组4例在保守治疗中及时转归手术，得以治愈。当后颅窝血肿量在10ml以上，出现意识状态突然变化，剧烈头痛、频繁呕吐等脑干及小脑受压症状，可作手术治疗指征。手术可参照枕部损伤骨折部位，在枕骨鳞部钻孔探查，发现血肿后扩大骨窗，将血肿清除。本组5例根据CT定位行钻颅后颅窝血肿穿刺引流，亦获得较好的疗效。在没有CT检查的情况下，凡枕部外伤后昏迷，枕骨骨折伴有后颅窝内结构受压征，或持续昏迷或典型幕上硬膜外血肿清除后脑压高伴小脑、脑干征又不能用血肿复发来解释，均宜进行后颅窝探查术。术后同时加强对呼吸道感染、消化道应激性溃疡出血等各种并发症的治疗，亦是提高疗效的主要环节。
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根据本组病例分析，我们认为，外伤性后颅窝血肿的临床表现常常为非特异性。CT是诊断后颅窝血肿的简便、可靠的方法。在无CT的情况下，只要有枕部着力的外伤史，不管有或无枕骨骨折，当出现持续性头痛、呕吐等症状时就应考虑到后颅窝血肿的出现，从而采取相应的检查和治疗。只要能及时诊断和治疗，大多数后颅窝血肿的预后还是较好的。
参考文献
1 薛庆澄，王忠诚，史玉良.神经外科学.第1版.天津：天津科技出版社，1990：163
2 钟 鸣，翟宣兴，林岩崇，等.外伤性迟发性后颅窝血肿的诊断.中华创伤杂志，1998，14(3)：187
3 李迎山，毕可礼，崔灵岩，等.外伤性后颅窝血肿.中华神经外科杂志，1993，9(2)：89～90, http://www.100md.com
单位：广西北海市人民医院神经外科(黄少伟 吴全理 李齐广 韩方华)
关键词：
医学文选990135
外伤性后颅窝血肿的临床表现缺乏特异性，早期诊断有一定困难。我科自1985年1月至1997年12月共收治外伤性后颅窝血肿27例，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男19例，女8例。年龄3～76岁，平均23.4岁。坠落伤11例，车撞伤10例，跌伤6例。头部受伤着力点：枕部21例，顶枕部6例。
1.2 临床表现 受伤后有原发性昏迷15例，无原发性昏迷9例，昏迷病史不详3例。出现持续性昏迷7例，16例出现清醒后剧烈头痛、呕吐19例，颈抵抗12例，锥体束征9例。单侧瞳孔散大7例，偏瘫2例，眼球水平震颤8例，中枢性面瘫2例，小脑征3例，术前突然呼吸停止2例；并发上消化道出血2例，神经源性肺水肿1例，呼吸道感染4例。
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1.3 检查资料 颅骨X线检查：枕骨线状骨折8例，合并顶骨骨折3例。本组病例中22例行头部CT扫描检查，9例合并其它部位的颅脑损伤。本组病例经头部CT扫描或手术治疗或尸体解剖证实：后颅窝硬膜外血肿18例；硬膜下血肿6例，其中血肿累及双侧5例；小脑血肿3例。血肿位于单侧22例，11例血肿累及横窦上下两侧。5例为迟发性后颅窝血肿，首次CT检查未发现血肿，复查CT距首次时间最短3h，最长56h。其中1例发生在幕上开颅血肿清除术后。
1.4 治疗与结果 手术治疗16例，行枕部开颅血肿清除术11例，其中3例同时行幕上开颅颅内血肿清除术。5例行枕部钻颅后颅窝血肿引流术。术后治疗措施：①脱水降颅内压：20%甘露醇250ml静脉滴注4～8h，并用速尿40mg静脉注射交替；②应用脑活素等药物促进脑神经组织功能恢复；③应用适量有效的抗生素治疗及预防术后呼吸道等部位感染；④用洛赛克、西米替丁等预防和治疗上消化道出血等并发症。结果：治愈24例，死亡3例。
2 讨 论
, 百拇医药
2.1后颅窝血肿主要见于枕部着力伤，它在闭合性颅脑损伤中约占0.5%，在颅内血肿中约占5%[1]。后颅窝血肿主要出血来源：①小脑皮质血管破裂或桥静脉撕裂；②静脉窦撕裂出血；③板障静脉出血；④硬脑膜后动脉出血；⑤幕上硬膜外血肿向幕下延伸。其血肿形成机制是颅脑损伤、颅骨骨折后所致的血管破裂、静脉窦断裂以及损伤椎动脉分支的脑膜后动脉，由于颅脑损伤后颅腔内的内压急剧改变，亦可引起小脑注入横窦的桥静脉撕裂而致出血。后颅窝血肿的类型以硬脑膜外血肿最常见。另外，除颅脑损伤的直接因素外，小脑半球的挫伤及瞬间产生的颅内各分泌腔的压力平衡失调，导致蛛网膜破裂，破裂处的蛛网膜形成活瓣，及脑脊液容易进入硬脑膜下腔，从而形成张力性液体潴留，进一步加重颅内高压。
后颅窝迟发性血肿主要出血来源是横窦、窦汇、板障及小脑挫裂伤。出血量少，发展缓慢[2]。后颅窝血肿10ml以上，由于其部位容积的限制，小量的血肿即可对小脑及脑干产生压迫现象，同时可引起脑脊液循环障碍，可导致颅内压急剧增高。
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2.2 诊断 后颅窝血肿的临床症状及体征依据出血来源和出血速度、血肿量的多少，以及并存大脑损伤的程度，其临床表现差异较大。本病由于缺乏特有的体征，临床常有相对稳定阶段，故早期诊断比较困难[3]。本组1例枕部着力受伤后出现短暂的昏迷，清醒后出现枕项部剧烈头痛，呕吐频繁，右枕部头皮瘀斑，颈抵抗，按蛛网膜下腔出血处理，2天后突然呼吸停止，经尸体解剖证实为右侧后颅窝硬膜下血肿，血肿量30毫升。此例由于过份强调临床小脑及脑干受压体征及无枕骨骨折，从而放松了对病情连续动态观察，延误了手术治疗而致出现枕大孔疝死亡。所以对枕项部，特别是枕部着力点，伤后出现短暂昏迷、烦燥、剧烈枕项头痛，呕吐，枕项部有外伤性瘀斑及肿胀、颈抵抗者，虽然部分病例中颅骨并没有骨折，但亦应注意后颅窝血肿的出现。作者体会，如果后颅窝血肿的出血速度慢，全身应用脱水药，那么血肿压迫的体征可表现得十分缓慢，若缺乏连续的动态观察，一旦出现血肿量超过后颅腔的功能代偿作用后即出现枕大孔疝，导致延髓功能障碍。本组2例术前呼吸骤停，其中1例术前死亡。另1例首次头部CT检查未见后颅窝血肿，二天后出现呼吸骤停，CT复查发现迟发性后颅窝血肿，经行枕部开颅行后颅窝血肿清除术，自主呼吸未能恢复，术后第5天死亡。可见，后颅窝血肿出现脑干功能障碍病例的预后不良。因此，对枕项部外伤病例，可根据病情早期行头颅CT扫描以及进行追踪检查，以防迟发性后颅窝血肿。在没有CT情况下，应根据病情变化及时行后颅窝钻孔探查。
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在对后颅窝血肿诊治中，除考虑后颅窝病变外，亦应注意幕上大脑半球的对冲性损伤及血肿，特别是减速伤病例中，合并大脑半球受损的机会更多。本组9例合并其它部位颅脑损伤病例中，有7例是减速伤。
2.3 治疗 有学者认为，临床疑诊本病及经检查确诊时，应尽早行开颅探查[1]。作者体会，后颅窝血肿量10ml以下，GCS评分在12分以上，无脑干受压而产生功能障碍时行非手术治疗效果较好。但应在严密临床观察及CT动态监测下保守治疗，同时加强脱水降低颅内压，我们应用20%甘露醇250ml静脉滴注，每4～8h一次，并以速尿40mg静脉注射交替。一旦出现病情恶化趋势，应手术治疗。本组4例在保守治疗中及时转归手术，得以治愈。当后颅窝血肿量在10ml以上，出现意识状态突然变化，剧烈头痛、频繁呕吐等脑干及小脑受压症状，可作手术治疗指征。手术可参照枕部损伤骨折部位，在枕骨鳞部钻孔探查，发现血肿后扩大骨窗，将血肿清除。本组5例根据CT定位行钻颅后颅窝血肿穿刺引流，亦获得较好的疗效。在没有CT检查的情况下，凡枕部外伤后昏迷，枕骨骨折伴有后颅窝内结构受压征，或持续昏迷或典型幕上硬膜外血肿清除后脑压高伴小脑、脑干征又不能用血肿复发来解释，均宜进行后颅窝探查术。术后同时加强对呼吸道感染、消化道应激性溃疡出血等各种并发症的治疗，亦是提高疗效的主要环节。
, 百拇医药
根据本组病例分析，我们认为，外伤性后颅窝血肿的临床表现常常为非特异性。CT是诊断后颅窝血肿的简便、可靠的方法。在无CT的情况下，只要有枕部着力的外伤史，不管有或无枕骨骨折，当出现持续性头痛、呕吐等症状时就应考虑到后颅窝血肿的出现，从而采取相应的检查和治疗。只要能及时诊断和治疗，大多数后颅窝血肿的预后还是较好的。
参考文献
1 薛庆澄，王忠诚，史玉良.神经外科学.第1版.天津：天津科技出版社，1990：163
2 钟 鸣，翟宣兴，林岩崇，等.外伤性迟发性后颅窝血肿的诊断.中华创伤杂志，1998，14(3)：187
3 李迎山，毕可礼，崔灵岩，等.外伤性后颅窝血肿.中华神经外科杂志，1993，9(2)：89～90, http://www.100md.com