甲状腺次全切除术256例分析
作者：李夏鲁
单位：广西百色地区人民医院外科(李夏鲁)
关键词：
医学文选990132
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的治疗中，手术治疗是主要的手段之一，其疗效肯定。我们自1988～1998年对256例甲亢病人行双侧甲状腺次全切除术，现将资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男11例，女245例。年龄18～54岁，中位年龄31岁。病程10月～15年，均为服用抗甲亢药物效果不理想转手术治疗。并发甲亢性心脏病(甲心)18例。病理分类：原发性甲亢197例，继发性甲亢38例，高功能腺病19例。甲亢术后复发2例，甲状腺Ⅲ°肿大131例，Ⅱ°肿大67例。
, http://www.100md.com
1.2 术前准备 在抗甲状腺药物控制甲亢及甲心病情稳定后，在常规服用Lugel's液基础上，根据病情需要加用他巴唑、心得安。术前准备完善判断：①心率≤90次/分；②甲状腺腺体缩小、硬，血管杂音消失或减轻；③病人情绪稳定，睡眠良好。
1.3 麻醉选择及手术方式 采用颈丛麻醉136例，气管插管全麻120例。全部病例采用传统手术切口，分离皮瓣。其中离断颈前肌199例，未离断颈前肌57例。未分离结扎甲状腺上动脉21例，其余结扎甲状腺上、下动脉和中静脉。全组手术均未分离暴露喉返神经及甲状腺后内侧包膜。残留腺体6～10g(相当每侧残留腺体约拇指末节大小)。术毕从切口下方另戳口作胶管负压引流或切口一侧半胶管引流。切口皮内连续缝合192例，皮肤间断缝合44例，皮肤拉合胶带粘合皮肤20例。
1.4 结果 治愈255例，术后甲亢危象1例，出血3例，手术死亡1例，复发1例，切口皮肤皱壁10例。
2 讨 论
, 百拇医药
2.1 术前准备与甲亢危象问题 本组病例中，有些病人不能坚持定时服抗甲亢药，停药后甲亢症状明显，主要表现有心悸、心慌、多汗、多食，心率增快。遇到这类病人，先予服用他巴唑7～14d，若症状有所缓解时，再开始服用Lugel's液。一般术前停用他巴唑而单纯服Lugel's液，直到手术。若单用他巴唑，心率仍在90次/分以上，可加用心得安10mg，3次/日。本组病人术前均达到前述4条判断条件。术后发生甲亢危象1例。该例入院前甲亢症状控制良好，术前准备充分，T3、T4正常。手术行颈丛麻醉时突发呼吸抑制，中转气管插管全麻。术毕即出现甲亢危象、急性右心衰，经抢救两周后治愈出院。近年来，术后发生的甲状腺危象已大为减少，而由感染、惊恐、劳累以及药物反应等诱发危象却相对增多[1]。该例可能与术中相对过度挤压有关，但麻醉意外也是不可忽视的因素之一。
2.2 手术操作 手术并发症与手术操作有很大关系。对传统的手术方法近几年来有了一些改进，如不离断颈前肌、不游离皮瓣、不离断甲状腺上下极动脉等。但必须具有熟悉的解剖知识和熟练的手术技巧，这样才能在有限切口条件下作最大的术野暴露。我们行分离胸锁乳突肌与颈前肌之间的筋膜层，使部分病人不需离断颈前肌也获得良好的暴露，且术后恢复快。在准备大部切除腺叶时，于拟行切线下作环绕腺叶缝扎一周，替代传统的血管钳夹的方法，明显地方便了操作。有些病人的甲状腺峡部宽大，切除时要注意完全离断包膜后壁。本组有1例在修补甲状腺残留面过程中出现窒息样呼吸困难，经切断气管前甲状腺峡部包膜后壁，症状即时缓解。
, 百拇医药
2.3 并发症的防治
2.3.1 术后出血 术后出血重者可出现呼吸困难甚至窒息死亡。预防在手术中的止血措施为是否彻底，对小点状出血可用电凝，但对较明显的血管应作牢靠的结扎，甚至对血管较大束则应缝扎[2]。本组术后出血3例，其中1例术后两度手术止血才成功，均为甲状腺上极残面渗血。另两侧中，1例在缝皮下时误伤颈前浅静脉，术毕即发现颈部逐渐肿大，经止血、引流治愈。1例为颈前浅静脉用电凝止血而未予结扎，术后结痂脱落出血，后病人出现呼吸抑制，抢救无效死亡。在一般情况下，除了观察病人生命征，更重要的是注意引流是否通畅和颈部的变化，因为气管对切口内出血所致的压迫极为敏感，抢救不及时，死亡率极高。
2.3.2 神经损伤的预防 在处理甲状腺上极血管时，我们一般采用紧贴甲状腺包膜分离结扎血管。对个别甲状腺上极高深不易暴露者，则采用包膜内缝扎(即残留少许上极腺组织，并作计入甲状腺残留总体积)。在处理甲状腺下极血管时，我们采用紧贴甲状腺下极包膜分离结扎血管，一般在贴近甲状腺下极腺体实质处分离结扎腺体下动脉分支即可，这样很少会损伤喉返神经[3]。另外，在大部切除甲状腺时，必须保留完整后内侧甲状腺包膜，而且缝合甲状腺残面时缝针不宜过深，即应在包膜内缝合。本组手术无1例发生术中神经损伤。
, 百拇医药
2.3.3 呼吸道梗阻的防治 吸呼道梗阻常为气管软化萎陷所致。术前要充分了解气管的受压情况，进行术前气管软化试验(对疑有气管软化者行气管悬吊)，而术中对气管软化情况的仔细了解是很有必要的，因为甲状腺大部分切除后，软化的气管失去了支撑而易发生萎陷，导致呼吸道梗阻。本组无1例术后发生呼吸道梗阻。
2.3.4 甲低的预防 关键是术中正确估计甲状腺切除量或残留量。一般残留腺体组织为拇指末节大小，即保留6～10g腺体组织。我们在术中具体操作时，先预留稍多于实留腺体组织，再切除多余的部分。全组无1例发生术后甲状腺功能低下现象。
2.3.5 术后复发的防治 术后较早期出现甲亢复发，多为术中残留腺体过多所致。一般先予抗甲亢药物治疗，必要时再次手术。本组手术后2年甲亢复发1例，经再次手术治愈。
2.3.6 切口皮肤皱壁畸形预防 切口皮肤皱壁畸形常给病人带来较大心理障碍，本组发生切口皮肤皱壁10例。1995年以来，我们采取了以下措施，未再出现类似情况：①电刀只能用于皮下，避免皮下过多使用电凝；②颈前肌是否需要离断，应视术中甲状腺暴露能否充分而定。有报道颈前肌群切断后再缝合不会造成主观上或客观上功能障碍或美容后遗症。如需要离断颈前肌，必须避免与皮肤同一水平上，断端肌肉不宜结扎成大束；③对缝时各层次应仔细辨清，针宽不宜过大，而且尽量靠近切缘。皮内连续缝合替代皮肤间断缝合，使切口成细线样愈合。但我们发现前者存在皮下积液不易引流现象，造成切口粘连、内陷。近年来我们改用皮肤拉合胶带粘合皮肤替代缝合，效果良好。
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等主编.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992
2 黎介寿主编.手术学全集.普外卷.北京：人民军医出版社，1996：61～62
3 曹 键.甲状腺功能亢进368例手术之治疗体会.现代临床普通外科，1996，2：94, 百拇医药
单位：广西百色地区人民医院外科(李夏鲁)
关键词：
医学文选990132
甲状腺功能亢进症(简称甲亢)的治疗中，手术治疗是主要的手段之一，其疗效肯定。我们自1988～1998年对256例甲亢病人行双侧甲状腺次全切除术，现将资料分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男11例，女245例。年龄18～54岁，中位年龄31岁。病程10月～15年，均为服用抗甲亢药物效果不理想转手术治疗。并发甲亢性心脏病(甲心)18例。病理分类：原发性甲亢197例，继发性甲亢38例，高功能腺病19例。甲亢术后复发2例，甲状腺Ⅲ°肿大131例，Ⅱ°肿大67例。
, http://www.100md.com
1.2 术前准备 在抗甲状腺药物控制甲亢及甲心病情稳定后，在常规服用Lugel's液基础上，根据病情需要加用他巴唑、心得安。术前准备完善判断：①心率≤90次/分；②甲状腺腺体缩小、硬，血管杂音消失或减轻；③病人情绪稳定，睡眠良好。
1.3 麻醉选择及手术方式 采用颈丛麻醉136例，气管插管全麻120例。全部病例采用传统手术切口，分离皮瓣。其中离断颈前肌199例，未离断颈前肌57例。未分离结扎甲状腺上动脉21例，其余结扎甲状腺上、下动脉和中静脉。全组手术均未分离暴露喉返神经及甲状腺后内侧包膜。残留腺体6～10g(相当每侧残留腺体约拇指末节大小)。术毕从切口下方另戳口作胶管负压引流或切口一侧半胶管引流。切口皮内连续缝合192例，皮肤间断缝合44例，皮肤拉合胶带粘合皮肤20例。
1.4 结果 治愈255例，术后甲亢危象1例，出血3例，手术死亡1例，复发1例，切口皮肤皱壁10例。
2 讨 论
, 百拇医药
2.1 术前准备与甲亢危象问题 本组病例中，有些病人不能坚持定时服抗甲亢药，停药后甲亢症状明显，主要表现有心悸、心慌、多汗、多食，心率增快。遇到这类病人，先予服用他巴唑7～14d，若症状有所缓解时，再开始服用Lugel's液。一般术前停用他巴唑而单纯服Lugel's液，直到手术。若单用他巴唑，心率仍在90次/分以上，可加用心得安10mg，3次/日。本组病人术前均达到前述4条判断条件。术后发生甲亢危象1例。该例入院前甲亢症状控制良好，术前准备充分，T3、T4正常。手术行颈丛麻醉时突发呼吸抑制，中转气管插管全麻。术毕即出现甲亢危象、急性右心衰，经抢救两周后治愈出院。近年来，术后发生的甲状腺危象已大为减少，而由感染、惊恐、劳累以及药物反应等诱发危象却相对增多[1]。该例可能与术中相对过度挤压有关，但麻醉意外也是不可忽视的因素之一。
2.2 手术操作 手术并发症与手术操作有很大关系。对传统的手术方法近几年来有了一些改进，如不离断颈前肌、不游离皮瓣、不离断甲状腺上下极动脉等。但必须具有熟悉的解剖知识和熟练的手术技巧，这样才能在有限切口条件下作最大的术野暴露。我们行分离胸锁乳突肌与颈前肌之间的筋膜层，使部分病人不需离断颈前肌也获得良好的暴露，且术后恢复快。在准备大部切除腺叶时，于拟行切线下作环绕腺叶缝扎一周，替代传统的血管钳夹的方法，明显地方便了操作。有些病人的甲状腺峡部宽大，切除时要注意完全离断包膜后壁。本组有1例在修补甲状腺残留面过程中出现窒息样呼吸困难，经切断气管前甲状腺峡部包膜后壁，症状即时缓解。
, 百拇医药
2.3 并发症的防治
2.3.1 术后出血 术后出血重者可出现呼吸困难甚至窒息死亡。预防在手术中的止血措施为是否彻底，对小点状出血可用电凝，但对较明显的血管应作牢靠的结扎，甚至对血管较大束则应缝扎[2]。本组术后出血3例，其中1例术后两度手术止血才成功，均为甲状腺上极残面渗血。另两侧中，1例在缝皮下时误伤颈前浅静脉，术毕即发现颈部逐渐肿大，经止血、引流治愈。1例为颈前浅静脉用电凝止血而未予结扎，术后结痂脱落出血，后病人出现呼吸抑制，抢救无效死亡。在一般情况下，除了观察病人生命征，更重要的是注意引流是否通畅和颈部的变化，因为气管对切口内出血所致的压迫极为敏感，抢救不及时，死亡率极高。
2.3.2 神经损伤的预防 在处理甲状腺上极血管时，我们一般采用紧贴甲状腺包膜分离结扎血管。对个别甲状腺上极高深不易暴露者，则采用包膜内缝扎(即残留少许上极腺组织，并作计入甲状腺残留总体积)。在处理甲状腺下极血管时，我们采用紧贴甲状腺下极包膜分离结扎血管，一般在贴近甲状腺下极腺体实质处分离结扎腺体下动脉分支即可，这样很少会损伤喉返神经[3]。另外，在大部切除甲状腺时，必须保留完整后内侧甲状腺包膜，而且缝合甲状腺残面时缝针不宜过深，即应在包膜内缝合。本组手术无1例发生术中神经损伤。
, 百拇医药
2.3.3 呼吸道梗阻的防治 吸呼道梗阻常为气管软化萎陷所致。术前要充分了解气管的受压情况，进行术前气管软化试验(对疑有气管软化者行气管悬吊)，而术中对气管软化情况的仔细了解是很有必要的，因为甲状腺大部分切除后，软化的气管失去了支撑而易发生萎陷，导致呼吸道梗阻。本组无1例术后发生呼吸道梗阻。
2.3.4 甲低的预防 关键是术中正确估计甲状腺切除量或残留量。一般残留腺体组织为拇指末节大小，即保留6～10g腺体组织。我们在术中具体操作时，先预留稍多于实留腺体组织，再切除多余的部分。全组无1例发生术后甲状腺功能低下现象。
2.3.5 术后复发的防治 术后较早期出现甲亢复发，多为术中残留腺体过多所致。一般先予抗甲亢药物治疗，必要时再次手术。本组手术后2年甲亢复发1例，经再次手术治愈。
2.3.6 切口皮肤皱壁畸形预防 切口皮肤皱壁畸形常给病人带来较大心理障碍，本组发生切口皮肤皱壁10例。1995年以来，我们采取了以下措施，未再出现类似情况：①电刀只能用于皮下，避免皮下过多使用电凝；②颈前肌是否需要离断，应视术中甲状腺暴露能否充分而定。有报道颈前肌群切断后再缝合不会造成主观上或客观上功能障碍或美容后遗症。如需要离断颈前肌，必须避免与皮肤同一水平上，断端肌肉不宜结扎成大束；③对缝时各层次应仔细辨清，针宽不宜过大，而且尽量靠近切缘。皮内连续缝合替代皮肤间断缝合，使切口成细线样愈合。但我们发现前者存在皮下积液不易引流现象，造成切口粘连、内陷。近年来我们改用皮肤拉合胶带粘合皮肤替代缝合，效果良好。
参考文献
1 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等主编.实用外科学.北京：人民卫生出版社，1992
2 黎介寿主编.手术学全集.普外卷.北京：人民军医出版社，1996：61～62
3 曹 键.甲状腺功能亢进368例手术之治疗体会.现代临床普通外科，1996，2：94, 百拇医药