尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞的护理
作者：杜俞臻
单位：广西区民族医院神经内科(杜俞臻)
关键词：
医学文选9901115
目前，国内外正在开展急性脑梗塞早期溶栓治疗的研究，我科以静脉应用尿激酶早期治疗急性脑梗塞20例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例20例，其中男12例，女8例，年龄45～62岁，平均53.5岁。有高血压病史6例，合并心肌梗塞2例，发病6小时以内入院12例，6～12小时内入院8例，全部头颅CT排除脑出血。其中首次发现小面积脑梗塞17例，大面积脑梗塞3例，病人入院时瘫痪肢体肌力均在Ⅲ°以下，无明显意识障碍，无出血倾向及溶栓禁忌症。
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1.2 治疗方法 按医嘱快速静滴20%甘露醇250ml，30分钟滴完。给尿激酶首次剂量57万u+0.9%NS 100ml，60滴/分。根据病人情况，必要时追加剂量50万u+生理盐水100ml，30滴/分。当日给低分子右旋糖酐500ml静滴和口服肠溶阿斯匹林50mg，每日1次，连续用10天。溶栓前、溶栓后24小时至7天，隔日检查凝血酶原时间、出凝血时间、血小板、纤维蛋白原。
1.3 治疗效果 根据欧洲脑卒中临床神经功能缺损评分标准。基本痊愈：神经功能缺损评分(以下简称评分)为0。显效：评分减少大于21分；有效：评分减少在8～20分；无变化：评分减少小于8分。本组病人在发病12小时内用药，疗效明显，神经功能恢复较快。溶栓治疗后12小时，有6例基本痊愈，4例显效。24小时内，8例基本痊愈，3例显效。第三天有1例基本痊愈，2例显效。第14天有18例基本痊愈，2例显效。1个月20例基本痊愈。
2 护理措施
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2.1 心理护理 向患者讲述尿激酶溶栓治疗的优越性及可能出现的不良反应，防治措施，使患者对治疗有所了解，处于接受治疗的良好心态。同时做好家属的思想工作，解除他们对溶栓治疗这个新项目的顾虑。
2.2 溶栓前的准备 急性脑梗塞发病6小时以内为静脉溶栓治疗的黄金时间[1]，根据尿激酶溶栓治疗的特点，为了使梗塞的血管再通，需尽量减少从入院到给药的时间，病人入院后应协助医师筛选病例，取得简短而细致的病史，决定有无溶栓治疗的禁忌症和适应症。立刻行头颅CT检查及各类有关化验检查。如凝血酶原时间、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原、肝、肾功能。如有异常，不作溶栓治疗。
2.3 准备执行医嘱 确保在单位时间内溶栓剂输入，护士应迅速建立静脉通路，选择较粗的静脉。准备甘露醇、尿激酶、多功能心电监护仪，各种抢救药品和物品。溶栓剂现配现用，剂量要准确。
2.4 血压的监测 急性脑卒中病人中，80%的病人有高血压病史[3]。本组6例有高血压病史，入院时收缩压21～26kPa，舒张压>12kPa。一般而言，应避免应用或慎用降压药。急性脑卒中时血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于平均动脉压，明显降低平均动脉压，可能对缺血脑细胞产生不利的影响[4]。但溶栓开始前收缩压>24～26kPa，舒张压>14～16kPa，是脑出血危险因素之一[5]。所以必须注意病人的血压及减少可能引起血压升高的因素，如溶栓前做好心理护理，在溶栓过程中给病人特护，使病人感到自己受到重视，减少因情绪因素引起儿茶酚胺释放增多。血压水平在18～21kPa/10～12kPa为宜。血压过高，按医嘱使用缓慢降压药，使血压逐渐下降。对于血压偏低者，应寻找原因，如收缩压<13kPa，属溶栓禁忌症。
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2.5 溶栓疗效的观察 溶栓过程中要严密观察生命体征及意识状态，每15分钟向患者了解语言功能，面舌瘫，肢体肌力瘫痪情况，记录肌力以了解临床恢复情况，根据多功能心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、心电图。于溶栓前、结束后24小时、3天、7天、14天，监测病人意识水平、理解能力、语言功能、面部运动、伸腕和足背伸屈运动，上下肢近端肌及手指屈伸运动功能及步行能力等方面。溶栓后7天复查头颅CT以了解脑水肿消退及梗塞面积缩小程度。
2.6 注意出血倾向的观察 由于尿激酶对循环血液纤溶系统有全面激活作用，可导致全身高溶血症，引起出血并发症，尤其是脑出血。原因可能是：脑缺血后血管受损伤，当血管再通、恢复血流后会引起血液外渗[6]。因此，溶栓24小时至7天隔日检查凝血酶原时间和血小板。观察口腔粘膜有无出血、鼻衄、瘀斑、黑便、血尿。颅内出血是溶栓治疗严重并发症，如疑有脑出血，尽快复查CT，严密观察意识障碍有无加重，有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。如有出血症状，立即报告医师，配合处理。
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2.7 重视溶栓后的护理指导 在溶栓过程中要做好生活护理，溶栓后2小时内应绝对卧床休息，24小时内在医护指导下以床上活动为主，溶栓后一周之内活动量不宜过大，一周后，头晕、头痛等症状消失，心理趋向稳定，应鼓励病人多作功能锻炼。对于溶栓后无并发症而且效果良好者，仍做卫生宣教，注意营养饮食，食物应避免粗糙、过硬、过热，防止损伤消化道粘膜造成出血。应给予高蛋白，高热量含丰富维生素，易消化的食物。使病人早日康复。
3 小 结
尿激酶是目前广泛的溶栓药物，它能激活体内纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白原和纤维蛋白溶解，降低血液粘稠度，提高ADP酶的活性，抑制ADP诱导血小板聚集，防止血栓加重和新的血栓形成。改善微循环，防治脑水肿。尿激酶静脉溶栓治疗时间早，效果好，故争取时间是治疗成功的关键。笔者认为溶栓治疗时间短，工作紧迫，护士必须配合医师筛选病例，迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物，在用药期间密切观察病情，做好其他治疗护理工作，预防并发症的发生，有利于患者恢复健康。
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参考文献
1 冯友贤主编.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992：166～168
2 马秋兰.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞41例临床疗效评价.脑与神经疾病杂志，1997，5(1)：31
3 梁玉宏.卒中急性期的并发症及处理.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(2)：104
4 Hack W et al.急性缺血性卒中溶栓治疗进展.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(1)：31
5 薛 群.溶栓治疗急性脑梗死的研究进展.国外医学脑血管疾病分册，1997，5(4)：228
6 李永秋.急性缺血性卒中溶栓治疗进展.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(1)：31, http://www.100md.com
单位：广西区民族医院神经内科(杜俞臻)
关键词：
医学文选9901115
目前，国内外正在开展急性脑梗塞早期溶栓治疗的研究，我科以静脉应用尿激酶早期治疗急性脑梗塞20例，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例20例，其中男12例，女8例，年龄45～62岁，平均53.5岁。有高血压病史6例，合并心肌梗塞2例，发病6小时以内入院12例，6～12小时内入院8例，全部头颅CT排除脑出血。其中首次发现小面积脑梗塞17例，大面积脑梗塞3例，病人入院时瘫痪肢体肌力均在Ⅲ°以下，无明显意识障碍，无出血倾向及溶栓禁忌症。
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1.2 治疗方法 按医嘱快速静滴20%甘露醇250ml，30分钟滴完。给尿激酶首次剂量57万u+0.9%NS 100ml，60滴/分。根据病人情况，必要时追加剂量50万u+生理盐水100ml，30滴/分。当日给低分子右旋糖酐500ml静滴和口服肠溶阿斯匹林50mg，每日1次，连续用10天。溶栓前、溶栓后24小时至7天，隔日检查凝血酶原时间、出凝血时间、血小板、纤维蛋白原。
1.3 治疗效果 根据欧洲脑卒中临床神经功能缺损评分标准。基本痊愈：神经功能缺损评分(以下简称评分)为0。显效：评分减少大于21分；有效：评分减少在8～20分；无变化：评分减少小于8分。本组病人在发病12小时内用药，疗效明显，神经功能恢复较快。溶栓治疗后12小时，有6例基本痊愈，4例显效。24小时内，8例基本痊愈，3例显效。第三天有1例基本痊愈，2例显效。第14天有18例基本痊愈，2例显效。1个月20例基本痊愈。
2 护理措施
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2.1 心理护理 向患者讲述尿激酶溶栓治疗的优越性及可能出现的不良反应，防治措施，使患者对治疗有所了解，处于接受治疗的良好心态。同时做好家属的思想工作，解除他们对溶栓治疗这个新项目的顾虑。
2.2 溶栓前的准备 急性脑梗塞发病6小时以内为静脉溶栓治疗的黄金时间[1]，根据尿激酶溶栓治疗的特点，为了使梗塞的血管再通，需尽量减少从入院到给药的时间，病人入院后应协助医师筛选病例，取得简短而细致的病史，决定有无溶栓治疗的禁忌症和适应症。立刻行头颅CT检查及各类有关化验检查。如凝血酶原时间、血小板、出凝血时间、纤维蛋白原、肝、肾功能。如有异常，不作溶栓治疗。
2.3 准备执行医嘱 确保在单位时间内溶栓剂输入，护士应迅速建立静脉通路，选择较粗的静脉。准备甘露醇、尿激酶、多功能心电监护仪，各种抢救药品和物品。溶栓剂现配现用，剂量要准确。
2.4 血压的监测 急性脑卒中病人中，80%的病人有高血压病史[3]。本组6例有高血压病史，入院时收缩压21～26kPa，舒张压>12kPa。一般而言，应避免应用或慎用降压药。急性脑卒中时血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于平均动脉压，明显降低平均动脉压，可能对缺血脑细胞产生不利的影响[4]。但溶栓开始前收缩压>24～26kPa，舒张压>14～16kPa，是脑出血危险因素之一[5]。所以必须注意病人的血压及减少可能引起血压升高的因素，如溶栓前做好心理护理，在溶栓过程中给病人特护，使病人感到自己受到重视，减少因情绪因素引起儿茶酚胺释放增多。血压水平在18～21kPa/10～12kPa为宜。血压过高，按医嘱使用缓慢降压药，使血压逐渐下降。对于血压偏低者，应寻找原因，如收缩压<13kPa，属溶栓禁忌症。
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2.5 溶栓疗效的观察 溶栓过程中要严密观察生命体征及意识状态，每15分钟向患者了解语言功能，面舌瘫，肢体肌力瘫痪情况，记录肌力以了解临床恢复情况，根据多功能心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、心电图。于溶栓前、结束后24小时、3天、7天、14天，监测病人意识水平、理解能力、语言功能、面部运动、伸腕和足背伸屈运动，上下肢近端肌及手指屈伸运动功能及步行能力等方面。溶栓后7天复查头颅CT以了解脑水肿消退及梗塞面积缩小程度。
2.6 注意出血倾向的观察 由于尿激酶对循环血液纤溶系统有全面激活作用，可导致全身高溶血症，引起出血并发症，尤其是脑出血。原因可能是：脑缺血后血管受损伤，当血管再通、恢复血流后会引起血液外渗[6]。因此，溶栓24小时至7天隔日检查凝血酶原时间和血小板。观察口腔粘膜有无出血、鼻衄、瘀斑、黑便、血尿。颅内出血是溶栓治疗严重并发症，如疑有脑出血，尽快复查CT，严密观察意识障碍有无加重，有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。如有出血症状，立即报告医师，配合处理。
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2.7 重视溶栓后的护理指导 在溶栓过程中要做好生活护理，溶栓后2小时内应绝对卧床休息，24小时内在医护指导下以床上活动为主，溶栓后一周之内活动量不宜过大，一周后，头晕、头痛等症状消失，心理趋向稳定，应鼓励病人多作功能锻炼。对于溶栓后无并发症而且效果良好者，仍做卫生宣教，注意营养饮食，食物应避免粗糙、过硬、过热，防止损伤消化道粘膜造成出血。应给予高蛋白，高热量含丰富维生素，易消化的食物。使病人早日康复。
3 小 结
尿激酶是目前广泛的溶栓药物，它能激活体内纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白原和纤维蛋白溶解，降低血液粘稠度，提高ADP酶的活性，抑制ADP诱导血小板聚集，防止血栓加重和新的血栓形成。改善微循环，防治脑水肿。尿激酶静脉溶栓治疗时间早，效果好，故争取时间是治疗成功的关键。笔者认为溶栓治疗时间短，工作紧迫，护士必须配合医师筛选病例，迅速建立静脉通路，尽快准备溶栓药物，在用药期间密切观察病情，做好其他治疗护理工作，预防并发症的发生，有利于患者恢复健康。
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参考文献
1 冯友贤主编.血管外科学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1992：166～168
2 马秋兰.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞41例临床疗效评价.脑与神经疾病杂志，1997，5(1)：31
3 梁玉宏.卒中急性期的并发症及处理.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(2)：104
4 Hack W et al.急性缺血性卒中溶栓治疗进展.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(1)：31
5 薛 群.溶栓治疗急性脑梗死的研究进展.国外医学脑血管疾病分册，1997，5(4)：228
6 李永秋.急性缺血性卒中溶栓治疗进展.国外医学脑血管疾病分册，1996，4(1)：31, http://www.100md.com