颈内静脉穿刺改良中央进路外套管置入及导引法的临床研究
作者：黄映善 苏高盛 黄明英 叶有国 宋建文 黄 瑛
单位：黄映善 苏高盛 黄明英 叶有国 宋建文 黄 瑛 广西南宁市红十字会医院麻醉科
关键词：颈内静脉；穿刺；导引；外套管针
广西医学990131
摘要 目的：为了提高颈内V穿刺插管的成功率和减少并发症，我们设计了颈内V穿刺改良中央进路外套管置入及导引法。方法：随机分两组，试验组(Ⅰ组)538例，穿刺点在胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角顶点上1.0cm，用短外套管针穿入抽到回血，送入外套管，直接输血输液或置入导引钢丝换所需长管插入；对照组(Ⅱ组)462例于胸锁乳突肌与颈外V交点进针，穿刺针为12号钢针，余法与Ⅰ组同。结果：穿刺成功率Ⅰ组98.88%，Ⅱ组96.96%，二者相比P<0.05，有显著统计学意义，见血深度Ⅰ组2.00±0.38cm，Ⅱ组3.65±0.52cm，两组相比，P<0.01；误穿颈总AⅠ组为5/538，Ⅱ组为16/462，两组相比P<0.01，有非常显著统计学意义。结论：本方法有穿刺、导引成功率高，进针浅，损伤小，安全度大的优点。
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中心静脉穿刺插管术有很多种选择途径，同一途径可有不同的定位、器材选择和操作方法。我们自1993年8月～1998年3月应用美国外套管针经改良中央进路行颈内静脉穿刺、插管、导引的临床研究，已完成538例，并与同期高位内侧进路法(钢针穿刺)462例相对照，现把研究情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：全组1000例，用随机法分试验组和对照组，两组患者的性别、年龄、体重、身高无显著性差异，组间均衡(P>0.05)。
1.2 患者的状态及操作环境：急性出血、休克、静脉内高营养疗法Ⅰ组48例，Ⅱ组34例，在手术室于麻醉前或后施行Ⅰ组490例，Ⅱ组432例。
1.3 操作者的来源及病例统计时间：课题设计者示范，带教课题组全体成员，全体成员成为操作者。病例从示范病例开始统计。
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1.4 器具：Ⅰ组备16G(1.3×51mm)和16G(1.3×150mm)美国B.D公司特氟伦(Teflon聚四氟乙烯)静脉穿刺套管针各1支，双腔或三腔导管1条，5ml注射器1副，三通接头1只，中心静脉压及输液装置各1套，需插Swan-Ganz导管者另备静脉扩张器1只。Ⅱ组不用51mm外套管针，另备12号65mm长钢针，其余与Ⅰ组同。
1.5 体位和穿刺点：两组均首选右侧，右侧有病变取左侧。Ⅰ组平卧、头低头高位不论，头偏对侧或居中，Ⅱ组头低15°，术者站于患者头侧，Ⅰ组在三角顶点上1.0cm处以美蓝作标记；Ⅱ组在胸锁乳突肌锁骨头的外缘与颈外静脉之交接点处作标记。
1.6 操作方法：局部消毒，带手套，铺巾，Ⅰ组不作局麻，固定皮肤，右手持带套管针的5ml注射器(内盛3～4ml生理盐水)于标记处与皮肤成30°～45°角刺入，针头指向同侧胸锁关节外2cm或乳头，在皮下注入0.2ml生理盐水以防止皮屑堵塞针孔，轻抽注射器使保持一定负压，徐徐进针，进针约1～2.5cm，即有明显破膜感，乃为穿透颈筋膜和静脉壁，注射器内顺利抽到回血，再前进2mm，把注射器内的回血及生理盐水推回静脉，反复抽吸通畅后固定注射器，把外套管捻转推入静脉内，去针芯，助手以一指压导管头的皮肤，防止空气进入或血流外流，置导引钢丝，退原管换长导管或飘浮导管置入。用作急救、输液者不作导引换管。Ⅱ组局麻。用12号钢针于标记处刺入，针头指向同侧锁骨中内1/3交界处，其余操作方法如Ⅰ组。接上三通接头及输液装置、测压管、固定导管，以消毒敷料覆盖，测压、调节滴速。
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1.7 导管留置时间：留管最短Ⅰ组4h，Ⅱ组3.8h，最长Ⅰ组108d，Ⅱ组96d；3d以上Ⅰ组69例，Ⅱ组56例，平均留管时间Ⅰ组57.00±12.10h，Ⅱ组56.22±12.80h，两组相比P>0.05。
1.8 监测：操作过程用惠普1205全功能监护仪监测ECG、P、HR、BP、SPO2，长期留管超过15d者拔管时作细菌培养。
1.9 数据统计学处理方法：观察结果以均数±标准差(
±s)表示；用U检验判定组间差异性。
2 结果
2.1 穿刺置管成功率：见表1。
表1 两组穿刺置管成功率
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穿刺(例)
成功率
(%)
导引(例)
合计
(例)
一次成功
二次成功
失败
成功
失败
Ⅰ(n=538)
512
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20
6
98.88
392
0
392
Ⅱ(n=462)
409
37
14
96.96
443
3
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446
P
(U=2.066>1.96)
P<0.05
P>0.05
注：二次成功指针头在皮下探索2～3个方向才进入V。
Ⅱ组导引失败的原因均为患者不合作，导引钢丝插入时钢针脱出血管外。
2.2 两组进针从皮肤至见血深度，Ⅰ组为2.00±0.38cm，Ⅱ组为3.65±0.52cm。两组对比，P<0.01，有非常显著统计学意义。
2.3 并发症：两组均未见气栓、血气胸、纵隔水肿、导管折断及全身感染。局部感染Ⅰ组7/69，Ⅱ组6/56，皮下水肿Ⅰ组3例，Ⅱ组2例，心率失常Ⅰ组4例，Ⅱ组5例，两组相比均无统计学意义(P>0.05)；误穿AⅠ组5/538，Ⅱ组16/462，Ⅰ组和Ⅱ组误穿A率有非常显著的统计学意义(U=2.67>2.58，P<0.01)。
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3 讨论
现代抢救、监测技术及晚近开展的静脉内高营养疗法需要建立中心静脉通道，颈内静脉是硬脑膜乙状窦的直接延续，于颅底出颈静脉孔成为颈内静脉(1)，充盈时直径可达2cm，是输液、急救、监测、治疗的理想途径。颈内静脉穿刺插管进路的命名尚无统一标准，英国Micnael Rosen(2)把颈内静脉插管术进路分高位和低位：在胸锁乳突肌三角顶点或其上进针为“高位”，在三角顶点之下进针为“低位”。根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系分内侧、外侧、中央进路。国内许多学者以颈部划分为高、中、低位和前、中、后入路法(3，4，5)。笔者在研究了颈内静脉穿刺的用具、局部解剖及各种进路的利弊之后，设计了颈内静脉穿刺改良中央进路外套管置入及导引法这一新的方法(6)。本组选择的穿刺点比Micnael Rosen的高位-中央进路抬高1cm，穿刺针不用传统的钢针，改用美国的外套管针，故称改良法。本方法有以下特点：1、穿刺点标志清楚，定位明确，即使遇到胸锁乳突肌三角不明显者，尚可以锁骨内侧缘小切迹(胸锁关节外1cm)为骨性标志，在其上5～6cm处进针，2、操作简便，易于掌握。本研究穿刺者均为初学，Ⅰ组穿刺导引成功率仍然相当高(98.88%)，在带教下首穿罕有失败者。3、安全度大。根据本组测得的穿刺点至胸膜顶的距离男女均大于5cm，Ⅰ组进针一般2cm，最深3.0cm，故无并发血气胸之虑。4、穿刺针多用化。可直接插管，亦可作导引，并能减少气栓的发生。去针芯换接头(或插入导引钢丝)时软的外套管头位于颈部，指压下可防止空气进入静脉内(5cm水柱的压差通过16号针每秒可进入空气80ml)。作导引用的好处有二：(1)导引过程不怕病人躁动，软硬适当的外套管不会造成钢质穿刺针通常出现的穿透静脉壁的损伤或脱出腔外的弊病。Ⅱ组中3例导引插管失败的原因即在于此；(2)外套管内壁光滑，不像钢针会生锈起粗糙面，导引钢丝通过顺利，既赢得了时间又减少气栓的发生和提高了成功率；5、针尾位于颈中部，易于固定、护理和监测；6、无渗血现象。
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颈内静脉穿刺的并发症时有报导。常见的有误穿颈总动脉，发生率约为1～16%(2)。陈志明报告误穿率为2.3%(3)，本研究Ⅱ组误穿率为3.46%，Ⅰ组仅为0.92%，两组对比差异非常显著(P<0.01)。陈伟新编译的资料(7)报导颈内静脉插管后引起脓毒症(CRS)局部和全身感染率分别为7.3%和2.8%；殷国恩报告35例留管3d以上者局部感染9例(2.57%)，导管断裂2例4次(8)，本研究Ⅰ组69例，局部感染7例(10.15%)，Ⅱ组6例(10.71%)未见CRS，本组曾对8例导管留置15d以上，局部未见感染的病例在拔管前作皮肤消毒，拔出导管后以无菌剪剪下导管头作细菌培养，结果3例培养出微球菌(37.5%)，提示导管留置期间，即使无感染的临床指征，亦不能排除已受感染的可能，故在没有绝对必要的情况下，应尽早拔除导管。
参 考 文 献
[1] 河北新医大.人体解剖学.第1版.北京：人民卫生出版社，1978；1050
, http://www.100md.com
[2] Micnael Rosen 著，何孔源译.中心静脉插管术.第1版.北京：中国科技医药出版社，1990；109
[3] 陈志明.颈内静脉穿刺、导线引导扩张置管术.中华麻醉学杂志 1986；6(4)：213
[4] 温文钊，黄 冰.中位颈内静脉穿刺、硬膜外导管导引套插置管术400例体会.广西医学 1989；11(6)：372
[5] 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994；1056
[6] 黄映善.颈内静脉穿刺改良中央进路-外套管置入法的临床应用.中国急救医学 1994；4(3)：30
[7] 陈伟新编译.中心静脉导管与脓毒症.国外医学麻醉学与复苏分册 1997；17(2：117)
[8] 殷国恩.持续中心静脉插管的并发症及其预防.临床麻醉学杂志 1992；8(4)：243, 百拇医药
单位：黄映善 苏高盛 黄明英 叶有国 宋建文 黄 瑛 广西南宁市红十字会医院麻醉科
关键词：颈内静脉；穿刺；导引；外套管针
广西医学990131
摘要 目的：为了提高颈内V穿刺插管的成功率和减少并发症，我们设计了颈内V穿刺改良中央进路外套管置入及导引法。方法：随机分两组，试验组(Ⅰ组)538例，穿刺点在胸锁乳突肌二头与锁骨形成的三角顶点上1.0cm，用短外套管针穿入抽到回血，送入外套管，直接输血输液或置入导引钢丝换所需长管插入；对照组(Ⅱ组)462例于胸锁乳突肌与颈外V交点进针，穿刺针为12号钢针，余法与Ⅰ组同。结果：穿刺成功率Ⅰ组98.88%，Ⅱ组96.96%，二者相比P<0.05，有显著统计学意义，见血深度Ⅰ组2.00±0.38cm，Ⅱ组3.65±0.52cm，两组相比，P<0.01；误穿颈总AⅠ组为5/538，Ⅱ组为16/462，两组相比P<0.01，有非常显著统计学意义。结论：本方法有穿刺、导引成功率高，进针浅，损伤小，安全度大的优点。
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中心静脉穿刺插管术有很多种选择途径，同一途径可有不同的定位、器材选择和操作方法。我们自1993年8月～1998年3月应用美国外套管针经改良中央进路行颈内静脉穿刺、插管、导引的临床研究，已完成538例，并与同期高位内侧进路法(钢针穿刺)462例相对照，现把研究情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：全组1000例，用随机法分试验组和对照组，两组患者的性别、年龄、体重、身高无显著性差异，组间均衡(P>0.05)。
1.2 患者的状态及操作环境：急性出血、休克、静脉内高营养疗法Ⅰ组48例，Ⅱ组34例，在手术室于麻醉前或后施行Ⅰ组490例，Ⅱ组432例。
1.3 操作者的来源及病例统计时间：课题设计者示范，带教课题组全体成员，全体成员成为操作者。病例从示范病例开始统计。
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1.4 器具：Ⅰ组备16G(1.3×51mm)和16G(1.3×150mm)美国B.D公司特氟伦(Teflon聚四氟乙烯)静脉穿刺套管针各1支，双腔或三腔导管1条，5ml注射器1副，三通接头1只，中心静脉压及输液装置各1套，需插Swan-Ganz导管者另备静脉扩张器1只。Ⅱ组不用51mm外套管针，另备12号65mm长钢针，其余与Ⅰ组同。
1.5 体位和穿刺点：两组均首选右侧，右侧有病变取左侧。Ⅰ组平卧、头低头高位不论，头偏对侧或居中，Ⅱ组头低15°，术者站于患者头侧，Ⅰ组在三角顶点上1.0cm处以美蓝作标记；Ⅱ组在胸锁乳突肌锁骨头的外缘与颈外静脉之交接点处作标记。
1.6 操作方法：局部消毒，带手套，铺巾，Ⅰ组不作局麻，固定皮肤，右手持带套管针的5ml注射器(内盛3～4ml生理盐水)于标记处与皮肤成30°～45°角刺入，针头指向同侧胸锁关节外2cm或乳头，在皮下注入0.2ml生理盐水以防止皮屑堵塞针孔，轻抽注射器使保持一定负压，徐徐进针，进针约1～2.5cm，即有明显破膜感，乃为穿透颈筋膜和静脉壁，注射器内顺利抽到回血，再前进2mm，把注射器内的回血及生理盐水推回静脉，反复抽吸通畅后固定注射器，把外套管捻转推入静脉内，去针芯，助手以一指压导管头的皮肤，防止空气进入或血流外流，置导引钢丝，退原管换长导管或飘浮导管置入。用作急救、输液者不作导引换管。Ⅱ组局麻。用12号钢针于标记处刺入，针头指向同侧锁骨中内1/3交界处，其余操作方法如Ⅰ组。接上三通接头及输液装置、测压管、固定导管，以消毒敷料覆盖，测压、调节滴速。
, 百拇医药
1.7 导管留置时间：留管最短Ⅰ组4h，Ⅱ组3.8h，最长Ⅰ组108d，Ⅱ组96d；3d以上Ⅰ组69例，Ⅱ组56例，平均留管时间Ⅰ组57.00±12.10h，Ⅱ组56.22±12.80h，两组相比P>0.05。
1.8 监测：操作过程用惠普1205全功能监护仪监测ECG、P、HR、BP、SPO2，长期留管超过15d者拔管时作细菌培养。
1.9 数据统计学处理方法：观察结果以均数±标准差(
±s)表示；用U检验判定组间差异性。2 结果
2.1 穿刺置管成功率：见表1。
表1 两组穿刺置管成功率
, 百拇医药
穿刺(例)
成功率
(%)
导引(例)
合计
(例)
一次成功
二次成功
失败
成功
失败
Ⅰ(n=538)
512
, http://www.100md.com
20
6
98.88
392
0
392
Ⅱ(n=462)
409
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14
96.96
443
3
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446
P
(U=2.066>1.96)
P<0.05
P>0.05
注：二次成功指针头在皮下探索2～3个方向才进入V。
Ⅱ组导引失败的原因均为患者不合作，导引钢丝插入时钢针脱出血管外。
2.2 两组进针从皮肤至见血深度，Ⅰ组为2.00±0.38cm，Ⅱ组为3.65±0.52cm。两组对比，P<0.01，有非常显著统计学意义。
2.3 并发症：两组均未见气栓、血气胸、纵隔水肿、导管折断及全身感染。局部感染Ⅰ组7/69，Ⅱ组6/56，皮下水肿Ⅰ组3例，Ⅱ组2例，心率失常Ⅰ组4例，Ⅱ组5例，两组相比均无统计学意义(P>0.05)；误穿AⅠ组5/538，Ⅱ组16/462，Ⅰ组和Ⅱ组误穿A率有非常显著的统计学意义(U=2.67>2.58，P<0.01)。
, 百拇医药
3 讨论
现代抢救、监测技术及晚近开展的静脉内高营养疗法需要建立中心静脉通道，颈内静脉是硬脑膜乙状窦的直接延续，于颅底出颈静脉孔成为颈内静脉(1)，充盈时直径可达2cm，是输液、急救、监测、治疗的理想途径。颈内静脉穿刺插管进路的命名尚无统一标准，英国Micnael Rosen(2)把颈内静脉插管术进路分高位和低位：在胸锁乳突肌三角顶点或其上进针为“高位”，在三角顶点之下进针为“低位”。根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系分内侧、外侧、中央进路。国内许多学者以颈部划分为高、中、低位和前、中、后入路法(3，4，5)。笔者在研究了颈内静脉穿刺的用具、局部解剖及各种进路的利弊之后，设计了颈内静脉穿刺改良中央进路外套管置入及导引法这一新的方法(6)。本组选择的穿刺点比Micnael Rosen的高位-中央进路抬高1cm，穿刺针不用传统的钢针，改用美国的外套管针，故称改良法。本方法有以下特点：1、穿刺点标志清楚，定位明确，即使遇到胸锁乳突肌三角不明显者，尚可以锁骨内侧缘小切迹(胸锁关节外1cm)为骨性标志，在其上5～6cm处进针，2、操作简便，易于掌握。本研究穿刺者均为初学，Ⅰ组穿刺导引成功率仍然相当高(98.88%)，在带教下首穿罕有失败者。3、安全度大。根据本组测得的穿刺点至胸膜顶的距离男女均大于5cm，Ⅰ组进针一般2cm，最深3.0cm，故无并发血气胸之虑。4、穿刺针多用化。可直接插管，亦可作导引，并能减少气栓的发生。去针芯换接头(或插入导引钢丝)时软的外套管头位于颈部，指压下可防止空气进入静脉内(5cm水柱的压差通过16号针每秒可进入空气80ml)。作导引用的好处有二：(1)导引过程不怕病人躁动，软硬适当的外套管不会造成钢质穿刺针通常出现的穿透静脉壁的损伤或脱出腔外的弊病。Ⅱ组中3例导引插管失败的原因即在于此；(2)外套管内壁光滑，不像钢针会生锈起粗糙面，导引钢丝通过顺利，既赢得了时间又减少气栓的发生和提高了成功率；5、针尾位于颈中部，易于固定、护理和监测；6、无渗血现象。
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颈内静脉穿刺的并发症时有报导。常见的有误穿颈总动脉，发生率约为1～16%(2)。陈志明报告误穿率为2.3%(3)，本研究Ⅱ组误穿率为3.46%，Ⅰ组仅为0.92%，两组对比差异非常显著(P<0.01)。陈伟新编译的资料(7)报导颈内静脉插管后引起脓毒症(CRS)局部和全身感染率分别为7.3%和2.8%；殷国恩报告35例留管3d以上者局部感染9例(2.57%)，导管断裂2例4次(8)，本研究Ⅰ组69例，局部感染7例(10.15%)，Ⅱ组6例(10.71%)未见CRS，本组曾对8例导管留置15d以上，局部未见感染的病例在拔管前作皮肤消毒，拔出导管后以无菌剪剪下导管头作细菌培养，结果3例培养出微球菌(37.5%)，提示导管留置期间，即使无感染的临床指征，亦不能排除已受感染的可能，故在没有绝对必要的情况下，应尽早拔除导管。
参 考 文 献
[1] 河北新医大.人体解剖学.第1版.北京：人民卫生出版社，1978；1050
, http://www.100md.com
[2] Micnael Rosen 著，何孔源译.中心静脉插管术.第1版.北京：中国科技医药出版社，1990；109
[3] 陈志明.颈内静脉穿刺、导线引导扩张置管术.中华麻醉学杂志 1986；6(4)：213
[4] 温文钊，黄 冰.中位颈内静脉穿刺、硬膜外导管导引套插置管术400例体会.广西医学 1989；11(6)：372
[5] 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994；1056
[6] 黄映善.颈内静脉穿刺改良中央进路-外套管置入法的临床应用.中国急救医学 1994；4(3)：30
[7] 陈伟新编译.中心静脉导管与脓毒症.国外医学麻醉学与复苏分册 1997；17(2：117)
[8] 殷国恩.持续中心静脉插管的并发症及其预防.临床麻醉学杂志 1992；8(4)：243, 百拇医药