循证医学在美国——中国循证医学中心赴美考察报告
作者：刘鸣
单位：华西医科大学附属第一医院神经内科，中国循证医学中心(成都610041)
关键词：
华西医学990103 中国循证医学中心的CMB项目考察组一行七人于1999年1月赴美国考察循证医学的发展情况。共访问了五个洲和华盛顿特区的十二个单位，访问的单位包括加利福尼亚大学伯克利分校、旧金山分校、斯坦福大学、弗吉尼亚大学、脱夫茨大学、布朗大学、美国国立卫生研究院 (NIH)、美国国立医学图书馆(NLM)、美国医学院协会及三个Cochrane中心等。现将主要考察内容报告如下：
一、政府高度重视和支持循证医学
虽然美国是目前世界上最富裕的国家，但它仍然清楚地意识到美国也面临着资源有限的问题。怎样合理而高效地利用和分配有限的卫生资源，向人民提供高质量的医疗保健服务，同样是美国政府的难题。为全国人民提供高质量的医疗保健服务被认为是二十一世纪美国政府面临的挑战。而要保证高质量的医疗保健服务就需要有临床科研依据作为基础。因此，以循证医学的原则来指导临床实践和卫生决策就格外重要。目前循证医学(evidence based medicine)在美国已成为非常时髦和流行的话题。
, 百拇医药
有关研究的结果使美国政府意识到在医疗保健服务的质量上，美国目前存在以下几方面的问题：医疗保健服务的不足(underuse)，滥用(overuse)，误用(misuse)，和不统一(variation)。例如：研究显示，心脏病发作后使用β阻滞剂可降低死亡率达43%, 然而新泽西洲的一项研究表明仅21%应该使用此方法的病人实际接受了β阻滞剂的治疗(underuse)。抗生素对普通感冒和急性支气管炎几乎没有什么好处，但一项调查表明半数的普通感冒病人和2/3的急性支气管炎病人接受了抗生素治疗(overuse)。抗生素的滥用既增加了副作用和耐药性产生的机会，又增加了病人的经济负担。这类实例还很多。为解决这些问题，政府作了各种努力。于70年代初开始建立了各种卫生技术评价机构，对常用的诊断和治疗技术进行有效性、安全性和卫生经济评价，为卫生行政部门的决策和临床处理病人提供参考意见。
近年来，随着国际循证医学运动的迅速发展，政府对循证医学支持的力度也越来越大。在美国有三个Cochrane中心加入了为全世界提供临床研究依据，使循证医学成为现实的国际Cochrane协作网。于1997年底，在联邦政府的支持下，由卫生保健政策研究所(AHCPR)组织建立了12个循证实践中心(evidence based practice center)，其中一个在加拿大。其目的是对国家面临的重大医疗保健问题提供科学的答案。目前大约有20%以上的美国大学开设了循证医学课程。
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二、 美国的Cochrane中心
国际Cochrane协作网的主要作用是在全世界范围内搜集临床领域各专业和亚专业所有的临床研究报告，进行系统评价，以电子出版物和其他形式发表结果，为医疗实践提供科学依据，使循证医学成为现实。Cochrane协作网的协作者以感兴趣的志愿者为主，自选题目，题目覆盖面广，有统一的工作手册作指导以保证质量。目前全世界共有十五个Cochrane中心，美国有三个，分别为旧金山Cochrane中心，圣安东尼Cochrane中心，和新英格兰Cochrane中心(分为波士顿部和普罗维登斯部)，建立于1993和1994年间。与其他国家Cochrane中心不同的是，每个中心重点完成某项特定的任务而不是由一个中心协调全国的Cochrane活动。旧金山Cochrane中心位于加利福尼亚大学旧金山分校，主要负责开发Cochrane系统评价(systematic review)发表后反馈评论的软件和方法，以促进Cochrane系统评价质量的提高。圣安东尼(San Antonio)Cochrane中心位于德克萨斯洲的圣安东尼市，主要负责发展Cochrane协作网的技术培训方案和教材的提供。新英格兰Cochrane中心分为波士顿部和普罗维登斯部(原巴尔地摩Cochrane中心)，分别位于波士顿市的脱夫茨大学和罗德岛的普罗维登斯(Providence)市的布朗大学。新英格兰Cochrane中心波士顿部又是美国十二个循证实践中心之一，主要负责系统评价/Meta-分析的方法学研究和培训并进行系统评价和提供研究依据报告(evidence report)/卫生技术评价报告。普罗维登斯部负责Cochrane协作网临床试验收集活动的总协调，包括全世界Cochrane协作网成员检索和拟检索杂志的登记注册，检索出的临床试验的登记整理，输送到Cochrane图书馆(The Cochrane Library)和Medline进行发表。同时对Medline中已有的临床试验进行再标记以更加方便读者对临床试验的检索。
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三、 美国的循证实践中心(evidence based practice center)
为适应美国医疗保健系统和医疗形势的变化，提高临床实践的质量和效果，美国卫生保健政策研究所(AHCPR)于1997年底组织建立了12个循证实践中心(EPC)，当时提出申请成为EPC的单位共有400家，由美国政府批准了其中的12家为EPC。这些中心分别位于芝加哥，达拉谟的杜克大学，普里茅斯，巴尔地摩，波士顿，波特兰，旧金山，圣安东尼，加拿大的麦克玛斯特大学。这些中心由AHCPR的实践和卫生技术评价(CPTA)中心具体管理运作。每个EPC已与AHCPR签订了五年合同，针对常见，价昂，和/或对人民健康有重大意义的临床课题进行系统评价，提供研究依据报告(evidence report)/卫生技术评价报告，为卫生决策和临床实践提供科学依据。与Cochrane中心不同的是EPC的经费由政府提供，评价课题为官方要求或确认。由政府资助的专职人员进行系统评价，写报告。评价结果要上交政府部门，并由专业学术杂志和AHCPR的电子出版物或印刷出版物发表。AHCPR还与Cochrane协作网合作使评价结果也可发表在Cochrane协作网的出版物中，使更多的用户能够得到。评价报告常常用于制定治疗指南。进行一个大的评价课题可获数十万美元的资助。
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课题的提名过程：AHCPR在杂志Federal Register上周期性的发布通知，邀请提出课题。1997年底以来，各专业学术团体、卫生保健管理组织、雇主、医疗费用付出机构和医务人员等已提出275个评价课题。AHCPR已从联邦政府机构得到指定的课题和研究经费。这些联邦政府机构包括：卫生保健经济管理局，国立癌症研究所，疾病控制和预防中心，国立心、肺、血液研究所，国立卫生研究院(NIH)的替代医学办公室，和社会保险局等。课题选择的标准共有八项。
评价方法：与系统评价类似，全面收集文献资料(包括非英语文献)后根据情况决定是否作Meta-分析，决策分析(decision analysis), 成本或成本-效益分析(cost或cost-effectiveness analysis)。评价方法非常严格，定稿前需经多个专家的评审和反复修改。EPC还提供方法学培训。
四、 卫生政策研究机构
很多大学都有卫生政策研究所(Institute for Health Policy Studies)。其主要目的是(1)进行与医疗卫生政策有关的研究及对多方面的健康问题进行分析；(2)在地方，洲，和国家等不同层次推广应用有关卫生政策的研究结果；(3)提供有关卫生政策和医疗服务研究方法的教育和培训机会。其重点包括卫生服务的组织和经费；医疗卫生体制的改变；医疗服务的普及、质量、结局及合理性；怎样尽快推广应用研究成果，促进医疗行为的改变和医疗保健质量的提高。
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五、重视研究结果的转化和应用
医疗方面：将研究依据用于指导医生的临床实践。具体做法有：在病案讨论中提出需要解决的问题，例如对某个病人应安排什么检查项目以帮助诊断，应采取什么治疗措施，然后请住院医生去查阅文献资料，从各种资料库收集有关研究依据，下次讨论时报告查询结果，对病人的处理提出建议。
诊断和治疗指南的制定：Cochrane协作网和EPC发表的评价报告常用于诊断及治疗指南的制定。在AHCPR，有一个权威性的包含了各种疾病诊断和治疗指南的国立指南库(National Guideline Clearinghouse)。专家或其他人提出的指南如果想要进入此指南库，需提交指南书并通过专门的评审标准后方可进入此库，再通过各种传播途径用于指导临床实践。
信息系统：研究依据要迅速地应用于实践，需要良好的信息系统来支撑。各单位先进的计算机网络系统，丰富的医学资料库以及图书馆信息系统的优质服务，方便了临床医生迅速获得研究依据，使循证医学的实施有了很好的条件。国立医学图书馆(NLM)是世界上最大的医学资料库，它与美国和世界上很多图书馆都建立了联系，为各地提供所需的各种书面或声像资料。进行了许多研究和培训项目，以多种方式普及信息技术，目标是为全世界提供优质的医学信息服务。
(1999-03-05收稿), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院神经内科，中国循证医学中心(成都610041)
关键词：
华西医学990103 中国循证医学中心的CMB项目考察组一行七人于1999年1月赴美国考察循证医学的发展情况。共访问了五个洲和华盛顿特区的十二个单位，访问的单位包括加利福尼亚大学伯克利分校、旧金山分校、斯坦福大学、弗吉尼亚大学、脱夫茨大学、布朗大学、美国国立卫生研究院 (NIH)、美国国立医学图书馆(NLM)、美国医学院协会及三个Cochrane中心等。现将主要考察内容报告如下：
一、政府高度重视和支持循证医学
虽然美国是目前世界上最富裕的国家，但它仍然清楚地意识到美国也面临着资源有限的问题。怎样合理而高效地利用和分配有限的卫生资源，向人民提供高质量的医疗保健服务，同样是美国政府的难题。为全国人民提供高质量的医疗保健服务被认为是二十一世纪美国政府面临的挑战。而要保证高质量的医疗保健服务就需要有临床科研依据作为基础。因此，以循证医学的原则来指导临床实践和卫生决策就格外重要。目前循证医学(evidence based medicine)在美国已成为非常时髦和流行的话题。
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有关研究的结果使美国政府意识到在医疗保健服务的质量上，美国目前存在以下几方面的问题：医疗保健服务的不足(underuse)，滥用(overuse)，误用(misuse)，和不统一(variation)。例如：研究显示，心脏病发作后使用β阻滞剂可降低死亡率达43%, 然而新泽西洲的一项研究表明仅21%应该使用此方法的病人实际接受了β阻滞剂的治疗(underuse)。抗生素对普通感冒和急性支气管炎几乎没有什么好处，但一项调查表明半数的普通感冒病人和2/3的急性支气管炎病人接受了抗生素治疗(overuse)。抗生素的滥用既增加了副作用和耐药性产生的机会，又增加了病人的经济负担。这类实例还很多。为解决这些问题，政府作了各种努力。于70年代初开始建立了各种卫生技术评价机构，对常用的诊断和治疗技术进行有效性、安全性和卫生经济评价，为卫生行政部门的决策和临床处理病人提供参考意见。
近年来，随着国际循证医学运动的迅速发展，政府对循证医学支持的力度也越来越大。在美国有三个Cochrane中心加入了为全世界提供临床研究依据，使循证医学成为现实的国际Cochrane协作网。于1997年底，在联邦政府的支持下，由卫生保健政策研究所(AHCPR)组织建立了12个循证实践中心(evidence based practice center)，其中一个在加拿大。其目的是对国家面临的重大医疗保健问题提供科学的答案。目前大约有20%以上的美国大学开设了循证医学课程。
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二、 美国的Cochrane中心
国际Cochrane协作网的主要作用是在全世界范围内搜集临床领域各专业和亚专业所有的临床研究报告，进行系统评价，以电子出版物和其他形式发表结果，为医疗实践提供科学依据，使循证医学成为现实。Cochrane协作网的协作者以感兴趣的志愿者为主，自选题目，题目覆盖面广，有统一的工作手册作指导以保证质量。目前全世界共有十五个Cochrane中心，美国有三个，分别为旧金山Cochrane中心，圣安东尼Cochrane中心，和新英格兰Cochrane中心(分为波士顿部和普罗维登斯部)，建立于1993和1994年间。与其他国家Cochrane中心不同的是，每个中心重点完成某项特定的任务而不是由一个中心协调全国的Cochrane活动。旧金山Cochrane中心位于加利福尼亚大学旧金山分校，主要负责开发Cochrane系统评价(systematic review)发表后反馈评论的软件和方法，以促进Cochrane系统评价质量的提高。圣安东尼(San Antonio)Cochrane中心位于德克萨斯洲的圣安东尼市，主要负责发展Cochrane协作网的技术培训方案和教材的提供。新英格兰Cochrane中心分为波士顿部和普罗维登斯部(原巴尔地摩Cochrane中心)，分别位于波士顿市的脱夫茨大学和罗德岛的普罗维登斯(Providence)市的布朗大学。新英格兰Cochrane中心波士顿部又是美国十二个循证实践中心之一，主要负责系统评价/Meta-分析的方法学研究和培训并进行系统评价和提供研究依据报告(evidence report)/卫生技术评价报告。普罗维登斯部负责Cochrane协作网临床试验收集活动的总协调，包括全世界Cochrane协作网成员检索和拟检索杂志的登记注册，检索出的临床试验的登记整理，输送到Cochrane图书馆(The Cochrane Library)和Medline进行发表。同时对Medline中已有的临床试验进行再标记以更加方便读者对临床试验的检索。
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三、 美国的循证实践中心(evidence based practice center)
为适应美国医疗保健系统和医疗形势的变化，提高临床实践的质量和效果，美国卫生保健政策研究所(AHCPR)于1997年底组织建立了12个循证实践中心(EPC)，当时提出申请成为EPC的单位共有400家，由美国政府批准了其中的12家为EPC。这些中心分别位于芝加哥，达拉谟的杜克大学，普里茅斯，巴尔地摩，波士顿，波特兰，旧金山，圣安东尼，加拿大的麦克玛斯特大学。这些中心由AHCPR的实践和卫生技术评价(CPTA)中心具体管理运作。每个EPC已与AHCPR签订了五年合同，针对常见，价昂，和/或对人民健康有重大意义的临床课题进行系统评价，提供研究依据报告(evidence report)/卫生技术评价报告，为卫生决策和临床实践提供科学依据。与Cochrane中心不同的是EPC的经费由政府提供，评价课题为官方要求或确认。由政府资助的专职人员进行系统评价，写报告。评价结果要上交政府部门，并由专业学术杂志和AHCPR的电子出版物或印刷出版物发表。AHCPR还与Cochrane协作网合作使评价结果也可发表在Cochrane协作网的出版物中，使更多的用户能够得到。评价报告常常用于制定治疗指南。进行一个大的评价课题可获数十万美元的资助。
, 百拇医药
课题的提名过程：AHCPR在杂志Federal Register上周期性的发布通知，邀请提出课题。1997年底以来，各专业学术团体、卫生保健管理组织、雇主、医疗费用付出机构和医务人员等已提出275个评价课题。AHCPR已从联邦政府机构得到指定的课题和研究经费。这些联邦政府机构包括：卫生保健经济管理局，国立癌症研究所，疾病控制和预防中心，国立心、肺、血液研究所，国立卫生研究院(NIH)的替代医学办公室，和社会保险局等。课题选择的标准共有八项。
评价方法：与系统评价类似，全面收集文献资料(包括非英语文献)后根据情况决定是否作Meta-分析，决策分析(decision analysis), 成本或成本-效益分析(cost或cost-effectiveness analysis)。评价方法非常严格，定稿前需经多个专家的评审和反复修改。EPC还提供方法学培训。
四、 卫生政策研究机构
很多大学都有卫生政策研究所(Institute for Health Policy Studies)。其主要目的是(1)进行与医疗卫生政策有关的研究及对多方面的健康问题进行分析；(2)在地方，洲，和国家等不同层次推广应用有关卫生政策的研究结果；(3)提供有关卫生政策和医疗服务研究方法的教育和培训机会。其重点包括卫生服务的组织和经费；医疗卫生体制的改变；医疗服务的普及、质量、结局及合理性；怎样尽快推广应用研究成果，促进医疗行为的改变和医疗保健质量的提高。
, 百拇医药
五、重视研究结果的转化和应用
医疗方面：将研究依据用于指导医生的临床实践。具体做法有：在病案讨论中提出需要解决的问题，例如对某个病人应安排什么检查项目以帮助诊断，应采取什么治疗措施，然后请住院医生去查阅文献资料，从各种资料库收集有关研究依据，下次讨论时报告查询结果，对病人的处理提出建议。
诊断和治疗指南的制定：Cochrane协作网和EPC发表的评价报告常用于诊断及治疗指南的制定。在AHCPR，有一个权威性的包含了各种疾病诊断和治疗指南的国立指南库(National Guideline Clearinghouse)。专家或其他人提出的指南如果想要进入此指南库，需提交指南书并通过专门的评审标准后方可进入此库，再通过各种传播途径用于指导临床实践。
信息系统：研究依据要迅速地应用于实践，需要良好的信息系统来支撑。各单位先进的计算机网络系统，丰富的医学资料库以及图书馆信息系统的优质服务，方便了临床医生迅速获得研究依据，使循证医学的实施有了很好的条件。国立医学图书馆(NLM)是世界上最大的医学资料库，它与美国和世界上很多图书馆都建立了联系，为各地提供所需的各种书面或声像资料。进行了许多研究和培训项目，以多种方式普及信息技术，目标是为全世界提供优质的医学信息服务。
(1999-03-05收稿), 百拇医药