直肠癌外科治疗的进展
作者：郁宝铭
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院
关键词：
上海医学990113 当前在直肠癌的治疗中虽然仍以手术为主，但手术的目标已从单一的追求根治发展到既要根治，又要讲究生活质量。也可以说对手术的要求越来越高。大量资料显示保肛手术的疗效丝毫不比腹会阴切除术差。这里面包含了理论上、技术上和器械设备上的进步。下面将归纳为四个问题进行叙述。
一、根治性切除的新内容
众所周知，直肠癌根治性切除的范围包括癌肿和二端有足够长度的肠段及其系膜、血管和引流淋巴结，以及受侵的邻近组织。超越这一范围的手术称为扩大根治术。1986年Heald等[1]首先报道并强调直肠系膜全切除(Total Mesorectal Excision, TME)在直肠根治性切除术中的重要性，但并未引起人们的重视。1992年他们报道一组152例直肠癌按直肠系膜全切除的要求行根治性切除术，结果显示在42例肿瘤远切端≤1cm组中，术后无复发；另110例远切端>1cm组中术后4例复发(3.6%)，全组局部复发率为2.6%，创造出大组病例复发率最低的记录[2]。他们再次指出直肠系膜全切除是降低局部复发的重要因素[3]。在解剖学上原来认为直肠是没有系膜的，现在Heald等[3]提出的直肠系膜全切除究竟指的是什么呢?实际上是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织。而直肠系膜全切除的手术要求是在直视下、骶前间隙中进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。他们指出即使直肠系膜内无淋巴结转移，亦常隐藏着腺癌细胞巢。以往人们采用钝性分离，不但直肠系膜切除不全，而且引起癌细胞的播散和残留，可能这就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不低的主要原因[4]。为了保证直肠系膜内癌细胞的彻底清除，对行保肛手术的病例，肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm。按照这一原则，Aitken报道[5]64例直肠根治性切除术，其中52例为LAR，12例为APR，平均随防33个月，最少者为24个月，结果并无1例单纯局部复发。Carvalho等[6]报道51例直肠切除术，其中46例为根治性切除，平均随访19.9个月，仅1例(1.9%)局部复发。Wibe等[7]比较了1978～1982年间未采用TME时直肠癌根治性切除术后的局部复发率为35%，而1993～1996年共109例，按TME原则手术后的局部复发率为6.6%，两组差异有显著性。上述资料充分说明直肠系膜全切除对提高手术疗效、降低局部复发率的重要意义。Hida等[8]的资料进一步表明下端直肠癌中19%的直肠系膜内淋巴结有转移，其扩散范围为3cm，因而切除远端直肠系膜5cm完全必要。鉴于直肠系膜全切除原本属于直肠根治性切除范围，只是现在才认识到它在根治性切除中的重要性，予以强调。因此，作为直肠根治性切除，不论保肛手术或腹会阴切除术，都应按照直肠系膜全切除的操作原则来进行。
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二、对侧方淋巴结清扫的扩大根治术的评估
日本学者非常重视侧方淋巴结受侵对盆腔复发的重要性，因此，自70年代起即致力开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术治疗直肠癌。由于手术创伤大，术后导致排尿障碍和性功能障碍，使手术的推广采用受到限制。为此，他们又提出了保留自主神经的侧方淋巴清扫术[9，10]。一侧自主神经保留后排尿功能和性功能有所改善。但人们更关心的是手术的疗效究竟如何?如果有效的话，那么它的适应范围又如何?最近Moriya等[11]的报道回答了这些问题。在一组565例腹膜返折下T2期以上直肠癌中，448例行根治性切除术，包括行侧方淋巴清扫术者322例和一般根治术126例。在此448例中218例伴淋巴结转移，62例侧方淋巴结阳性；在复发病例中，94%的淋巴转移向上，27%伴侧方淋巴转移，其受累淋巴结通常为直肠中和闭孔淋巴结。从肿瘤浸润深度来分析，ρT2肿瘤的侧方淋巴结扩散率为5.5%，在Dukes CT2期中侧方淋巴扩散结率则为19%，Dukes CT3期中为30%，Dukes CT4期中则为40%。全组总的局部复发率为9.4%，Dukes C期的局部复发率为16%，侧方淋巴结受侵的局部复发率为27%。Dukes C期的5年生存率为55%，向上转移与向侧方转移间的5年生存率分别为59%和43%，并无差异。但在侧方淋巴结清扫的病例中，淋巴结受累侧自主神经切除与否，5年生存率分别为27%与53%(P<0.01)，有显著差异。故他们认为侧方淋巴结受累时该侧自主神经不宜保留。同时，他们指出侧方淋巴结清扫的扩大根治术仅适用于直肠系膜内淋巴结有转移或癌肿已侵及肠周径一圈者。
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三、保肛手术发展的现状
自80年代初Goligher和Williams等[12～14]相继对直肠癌的淋巴引流方向和逆行扩散范围等重要问题提出新的认识后，人们不断探索如何才能达到既保留肛门又避免手术并发症。尤其在低位直肠癌选作保肛手术时，用手操作的前切除低位吻合术常带来较高的吻合口漏发生率，而结肠肛管吻合术(Parks术)后近期的控制排便功能又常不够满意。双吻合器的问世和结肠J型袋肛管吻合术的出现使直肠低位和超低位前切除术的成功率有了显著的提高和保证，并成为当前保肛手术中两个主要术式。作者[15]于1993～1996年间曾采用双吻合器为124例低位直肠癌行低位前切除术，占同期低位直肠癌的71.26%。其中61例属超低位吻合(即吻合口距肛缘≤3cm)，占低位前切除术的49.19%和低位直肠癌的35.06%。全组吻合口漏发生率为4.03%，局部复发率为6.45%，均属满意。对可以保留肛管及完整括约功能而又无条件或不适宜用双吻合器的病例，李东华等[16]于1980～1994年间曾为33例低位直肠癌选作结肠肛管吻合术(Parks术)，其中32例属根治性切除术。无手术死亡，吻合口漏2例(7.69%)，吻合口狭窄3例(9.1%)，吻合口复发3例(9.1%)，5年生存率82.38±3.36%；75%患者术后一年时排便在1～3次/日，90%患者对控便功能感到满意。据作者经验结肠肛管直接吻合术后的控便功能、尤其在术后一年内明显比较双吻合器低位和超低位前切除差。大量资料表明结肠代肛管吻合术后的控便功能至少在术后1～2年内明显优于结肠肛管直接吻合术[17～21]，而从长远来说两者差异并不明显。因而国外当前已将结肠袋肛管吻合术取代结肠肛管直接吻合术了。这充分反映了人们不只是要求保留肛门，而是要求保留良好的、正常的控便功能。
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保肛手术中另一个发展较快的是局部切除术，严格而言，局部切除术不是直肠切除术，但由于手术虽切除了肿瘤，却未损伤括约功能和继续保持肛管的完整。故亦将其归类于保肛手术。由于手术创伤小，恢复快，它在低位直肠癌中的应用有所增多，然而其手术范围较小，只切除肿瘤和邻近有限的正常组织，作为根治性手术，它的适用范围有限，仅适用于粘膜或粘膜下层、≤3cm、低恶性或中等恶性、隆起型、早期低位直肠癌，临床检查及腔内B超扫描需无可疑的肿大淋巴结。对于某些癌肿已浸润或穿透肌层，但患者年迈、体弱、伴心、肺、肝、肾等功能不全而不能耐受剖腹手术的病员，可选作姑息性局部切除术，术后辅以放疗和化疗[22～24]。总之，严格选择病例是手术取得成功的保证。为了进一步明确局部切除术的手术适应证，作者通过对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究，发现局限于粘膜层的癌肿(pTis)无一例淋巴转移；浸润粘膜下的癌肿(pT1)则有6.98%的淋巴转移；浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移和3.79%的远处转移(pT2)。高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%，上述资料证明肌层受侵或高度恶性癌肿是不宜采用局部切除术治疗的[25]。
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局部切除术的另一个发展就是经肛门内窥镜微手术(Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM)的出现，使原来限用于低位直肠的局部切除术也可应用于直肠上段、甚至乙状结肠。Buess等[26]在总结他们113例直、乙结肠癌采用TEM的结果时指出，虽无手术死亡，但术后发生严重并发症需再次手术者8例，占7%。故他们再次强调局部切除术不应超越pT1病变(粘膜下病变)。看来，不论采用什么途径，局部切除术的这个限制是不变的。
四、腹腔镜直肠切除术的展望
腹腔镜手术作为一种微创伤手术的出现，对外科是一大发展，也是一大挑战。它具有创伤小，安全性高，并发症少，康复快，住院时间短等优点，具有一定的吸引力。但用于癌症手术，存在二大问题，一是能否达到根治要求，二是开窗部位复发的问题。从现有资料来看，腹腔镜手术在解剖上可以达到与开腹手术相同的要求，在淋巴结清除数目上亦无差异。在开窗部位复发的发生率上各家报道差异甚大，从1.5%～21.0%，但最近的一些报道多数为0%。引起开窗部位复发的因素很多，但更重要的与外科医师的操作相关，反映了一个“学习曲线”，并非腹腔镜手术所固有。在手术方法上，除了全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术外，最近又发展了无气腹用手辅助手术，使直肠切除和分离更容易，弥补了腹腔镜手术的一些缺陷[31]。显然腹腔镜手术还在发展，有待改进。据郑民华等[32]自1993年10月以来共为15例结直肠肿瘤施行腹腔镜结直肠切除术的体会，其中10例是直乙结肠癌，术中和术后均无并发症，亦无复发，初步结果虽然良好，但这些都是严格选择的病例。为了保证腹腔镜直肠切除术的疗效，应遵循下列原则：(1) 初起时应固定一组人员操作，以便较快地掌握手术要点，有利于降低手术死亡率和病发率。(2) 严格选择病例，目前仅适用于良性病变、早期癌肿和局限于肠壁的癌肿，并要求体型不胖者。(3) 手术如感困难，应及时中转剖腹，切勿犹豫以免徒增并发症。从最近美国结直肠外科医师协会(ASCRS)和美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)向3628名北美会员发信询问而获得1300封回信了解，为上端和下端直肠癌行腹腔镜手术的分别占8.6%和7%，曾为20例以上病员施行过腹腔镜结直肠切除手术的仅占14%，这可以反映当前美国结直肠外科医师对采用腹腔镜行直肠癌手术的谨慎态度[33]。从我国的情况来看可能更为保守。但从目前来讲，谨慎地开展这一手术，取得经验后再逐步推广是必要的。
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参考文献
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(收稿：1998-10-22), http://www.100md.com
单位：200025 上海第二医科大学附属瑞金医院
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上海医学990113 当前在直肠癌的治疗中虽然仍以手术为主，但手术的目标已从单一的追求根治发展到既要根治，又要讲究生活质量。也可以说对手术的要求越来越高。大量资料显示保肛手术的疗效丝毫不比腹会阴切除术差。这里面包含了理论上、技术上和器械设备上的进步。下面将归纳为四个问题进行叙述。
一、根治性切除的新内容
众所周知，直肠癌根治性切除的范围包括癌肿和二端有足够长度的肠段及其系膜、血管和引流淋巴结，以及受侵的邻近组织。超越这一范围的手术称为扩大根治术。1986年Heald等[1]首先报道并强调直肠系膜全切除(Total Mesorectal Excision, TME)在直肠根治性切除术中的重要性，但并未引起人们的重视。1992年他们报道一组152例直肠癌按直肠系膜全切除的要求行根治性切除术，结果显示在42例肿瘤远切端≤1cm组中，术后无复发；另110例远切端>1cm组中术后4例复发(3.6%)，全组局部复发率为2.6%，创造出大组病例复发率最低的记录[2]。他们再次指出直肠系膜全切除是降低局部复发的重要因素[3]。在解剖学上原来认为直肠是没有系膜的，现在Heald等[3]提出的直肠系膜全切除究竟指的是什么呢?实际上是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪、血管和淋巴组织。而直肠系膜全切除的手术要求是在直视下、骶前间隙中进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损，以防癌细胞播散、种植和残留。他们指出即使直肠系膜内无淋巴结转移，亦常隐藏着腺癌细胞巢。以往人们采用钝性分离，不但直肠系膜切除不全，而且引起癌细胞的播散和残留，可能这就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不低的主要原因[4]。为了保证直肠系膜内癌细胞的彻底清除，对行保肛手术的病例，肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm。按照这一原则，Aitken报道[5]64例直肠根治性切除术，其中52例为LAR，12例为APR，平均随防33个月，最少者为24个月，结果并无1例单纯局部复发。Carvalho等[6]报道51例直肠切除术，其中46例为根治性切除，平均随访19.9个月，仅1例(1.9%)局部复发。Wibe等[7]比较了1978～1982年间未采用TME时直肠癌根治性切除术后的局部复发率为35%，而1993～1996年共109例，按TME原则手术后的局部复发率为6.6%，两组差异有显著性。上述资料充分说明直肠系膜全切除对提高手术疗效、降低局部复发率的重要意义。Hida等[8]的资料进一步表明下端直肠癌中19%的直肠系膜内淋巴结有转移，其扩散范围为3cm，因而切除远端直肠系膜5cm完全必要。鉴于直肠系膜全切除原本属于直肠根治性切除范围，只是现在才认识到它在根治性切除中的重要性，予以强调。因此，作为直肠根治性切除，不论保肛手术或腹会阴切除术，都应按照直肠系膜全切除的操作原则来进行。
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二、对侧方淋巴结清扫的扩大根治术的评估
日本学者非常重视侧方淋巴结受侵对盆腔复发的重要性，因此，自70年代起即致力开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术治疗直肠癌。由于手术创伤大，术后导致排尿障碍和性功能障碍，使手术的推广采用受到限制。为此，他们又提出了保留自主神经的侧方淋巴清扫术[9，10]。一侧自主神经保留后排尿功能和性功能有所改善。但人们更关心的是手术的疗效究竟如何?如果有效的话，那么它的适应范围又如何?最近Moriya等[11]的报道回答了这些问题。在一组565例腹膜返折下T2期以上直肠癌中，448例行根治性切除术，包括行侧方淋巴清扫术者322例和一般根治术126例。在此448例中218例伴淋巴结转移，62例侧方淋巴结阳性；在复发病例中，94%的淋巴转移向上，27%伴侧方淋巴转移，其受累淋巴结通常为直肠中和闭孔淋巴结。从肿瘤浸润深度来分析，ρT2肿瘤的侧方淋巴结扩散率为5.5%，在Dukes CT2期中侧方淋巴扩散结率则为19%，Dukes CT3期中为30%，Dukes CT4期中则为40%。全组总的局部复发率为9.4%，Dukes C期的局部复发率为16%，侧方淋巴结受侵的局部复发率为27%。Dukes C期的5年生存率为55%，向上转移与向侧方转移间的5年生存率分别为59%和43%，并无差异。但在侧方淋巴结清扫的病例中，淋巴结受累侧自主神经切除与否，5年生存率分别为27%与53%(P<0.01)，有显著差异。故他们认为侧方淋巴结受累时该侧自主神经不宜保留。同时，他们指出侧方淋巴结清扫的扩大根治术仅适用于直肠系膜内淋巴结有转移或癌肿已侵及肠周径一圈者。
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三、保肛手术发展的现状
自80年代初Goligher和Williams等[12～14]相继对直肠癌的淋巴引流方向和逆行扩散范围等重要问题提出新的认识后，人们不断探索如何才能达到既保留肛门又避免手术并发症。尤其在低位直肠癌选作保肛手术时，用手操作的前切除低位吻合术常带来较高的吻合口漏发生率，而结肠肛管吻合术(Parks术)后近期的控制排便功能又常不够满意。双吻合器的问世和结肠J型袋肛管吻合术的出现使直肠低位和超低位前切除术的成功率有了显著的提高和保证，并成为当前保肛手术中两个主要术式。作者[15]于1993～1996年间曾采用双吻合器为124例低位直肠癌行低位前切除术，占同期低位直肠癌的71.26%。其中61例属超低位吻合(即吻合口距肛缘≤3cm)，占低位前切除术的49.19%和低位直肠癌的35.06%。全组吻合口漏发生率为4.03%，局部复发率为6.45%，均属满意。对可以保留肛管及完整括约功能而又无条件或不适宜用双吻合器的病例，李东华等[16]于1980～1994年间曾为33例低位直肠癌选作结肠肛管吻合术(Parks术)，其中32例属根治性切除术。无手术死亡，吻合口漏2例(7.69%)，吻合口狭窄3例(9.1%)，吻合口复发3例(9.1%)，5年生存率82.38±3.36%；75%患者术后一年时排便在1～3次/日，90%患者对控便功能感到满意。据作者经验结肠肛管直接吻合术后的控便功能、尤其在术后一年内明显比较双吻合器低位和超低位前切除差。大量资料表明结肠代肛管吻合术后的控便功能至少在术后1～2年内明显优于结肠肛管直接吻合术[17～21]，而从长远来说两者差异并不明显。因而国外当前已将结肠袋肛管吻合术取代结肠肛管直接吻合术了。这充分反映了人们不只是要求保留肛门，而是要求保留良好的、正常的控便功能。
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保肛手术中另一个发展较快的是局部切除术，严格而言，局部切除术不是直肠切除术，但由于手术虽切除了肿瘤，却未损伤括约功能和继续保持肛管的完整。故亦将其归类于保肛手术。由于手术创伤小，恢复快，它在低位直肠癌中的应用有所增多，然而其手术范围较小，只切除肿瘤和邻近有限的正常组织，作为根治性手术，它的适用范围有限，仅适用于粘膜或粘膜下层、≤3cm、低恶性或中等恶性、隆起型、早期低位直肠癌，临床检查及腔内B超扫描需无可疑的肿大淋巴结。对于某些癌肿已浸润或穿透肌层，但患者年迈、体弱、伴心、肺、肝、肾等功能不全而不能耐受剖腹手术的病员，可选作姑息性局部切除术，术后辅以放疗和化疗[22～24]。总之，严格选择病例是手术取得成功的保证。为了进一步明确局部切除术的手术适应证，作者通过对886例结直肠癌局部浸润与淋巴转移关系的研究，发现局限于粘膜层的癌肿(pTis)无一例淋巴转移；浸润粘膜下的癌肿(pT1)则有6.98%的淋巴转移；浸润肌层的癌肿有28.03%的淋巴转移和3.79%的远处转移(pT2)。高度恶性癌肿侵犯肌层时淋巴转移率高达42.86%，上述资料证明肌层受侵或高度恶性癌肿是不宜采用局部切除术治疗的[25]。
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局部切除术的另一个发展就是经肛门内窥镜微手术(Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM)的出现，使原来限用于低位直肠的局部切除术也可应用于直肠上段、甚至乙状结肠。Buess等[26]在总结他们113例直、乙结肠癌采用TEM的结果时指出，虽无手术死亡，但术后发生严重并发症需再次手术者8例，占7%。故他们再次强调局部切除术不应超越pT1病变(粘膜下病变)。看来，不论采用什么途径，局部切除术的这个限制是不变的。
四、腹腔镜直肠切除术的展望
腹腔镜手术作为一种微创伤手术的出现，对外科是一大发展，也是一大挑战。它具有创伤小，安全性高，并发症少，康复快，住院时间短等优点，具有一定的吸引力。但用于癌症手术，存在二大问题，一是能否达到根治要求，二是开窗部位复发的问题。从现有资料来看，腹腔镜手术在解剖上可以达到与开腹手术相同的要求，在淋巴结清除数目上亦无差异。在开窗部位复发的发生率上各家报道差异甚大，从1.5%～21.0%，但最近的一些报道多数为0%。引起开窗部位复发的因素很多，但更重要的与外科医师的操作相关，反映了一个“学习曲线”，并非腹腔镜手术所固有。在手术方法上，除了全腹腔镜手术和腹腔镜辅助手术外，最近又发展了无气腹用手辅助手术，使直肠切除和分离更容易，弥补了腹腔镜手术的一些缺陷[31]。显然腹腔镜手术还在发展，有待改进。据郑民华等[32]自1993年10月以来共为15例结直肠肿瘤施行腹腔镜结直肠切除术的体会，其中10例是直乙结肠癌，术中和术后均无并发症，亦无复发，初步结果虽然良好，但这些都是严格选择的病例。为了保证腹腔镜直肠切除术的疗效，应遵循下列原则：(1) 初起时应固定一组人员操作，以便较快地掌握手术要点，有利于降低手术死亡率和病发率。(2) 严格选择病例，目前仅适用于良性病变、早期癌肿和局限于肠壁的癌肿，并要求体型不胖者。(3) 手术如感困难，应及时中转剖腹，切勿犹豫以免徒增并发症。从最近美国结直肠外科医师协会(ASCRS)和美国胃肠内镜外科医师协会(SAGES)向3628名北美会员发信询问而获得1300封回信了解，为上端和下端直肠癌行腹腔镜手术的分别占8.6%和7%，曾为20例以上病员施行过腹腔镜结直肠切除手术的仅占14%，这可以反映当前美国结直肠外科医师对采用腹腔镜行直肠癌手术的谨慎态度[33]。从我国的情况来看可能更为保守。但从目前来讲，谨慎地开展这一手术，取得经验后再逐步推广是必要的。
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(收稿：1998-10-22), http://www.100md.com
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