手术切除治疗原发性肝癌的疗效评价
作者：杨广顺 吴孟超 陈 汉 杨甲梅 姚晓平 吴伯文
单位：200438 上海 第二军医大学东方肝胆外科医院
关键词：原发性肝癌；肝切除术；脾切除术；门静脉癌栓；胆管癌栓
手术切除治疗原发性肝癌的疗效评价 杨广顺 吴孟超 陈 汉 杨甲梅 姚晓平 吴伯文 【摘要】 目的 评价原发性肝癌手术切除治疗后的疗效。方法 分析1960年1月至1996年9月原发性肝癌3932例行手术切除治疗后手术死亡率和生存率。结果 比较1960～1977年(n=181)、1978～1989年(n=921)、1990～1996年(n=2 830)三阶段，术后死亡率分别为8.84%、0.43%、0.35%，而5年生存率分别为16.0%、30.6%、48.6%。比较局部肝切除术(n=902)与规则性肝切除术(n=1 149)表明，局部切除术手术死亡率低(0.10%对4.7%，P<0.05)，而5年生存率两者无明显差异(36.1%对40.3%，P>0.05)。比较大肝癌(>5cm,n＝3 223)与≤5cm肝癌(n=709)和≤3cm肝癌(n=241)资料，1、3、5年生存率分别为62.5%、42.6%、27.5%；89.9%、85.0%、79.8和95.5%、91.7%、85.3%。肝癌切除加门静脉(n=65)或胆管内(n=23)癌栓清除术治疗肝癌伴有癌栓者，术后2年生存率分别为25.3%和36.5%。肝癌切除加脾切除和/ 或门奇断流术治疗肝癌合并门静脉高压者(n=48)，术后1、2年生存率为83.4%和75.2%。结论 早期诊断、局部切除代替规则性切除术是提高肝癌切除率和降低手术死亡率的关键，对合并有门静脉(或胆管内)癌栓或合并有门静脉高压者，积极和联合手术治疗是进一步提高肝癌疗效的有效途径。
, 百拇医药
Evalation of hepatectomy for treatment of primary liver cancer
YANG Guangshun, WU Mengchao, CHEN Han, et al.
East Hepatobiliary Surgery Hospital, The Second Military Medical University, 200438
【Abstract】 Objective To evaluate the results of hepatectomy of primary liver cancer (PLC). Methods During Jan. 1996-Sept. 1996,3932 patients with pathologically proven primary liver cancer were treated by hepatectomy. Results Compared the 3 periods of 1960～1977(n=181),1978～1989(n=921), and 1990～1996(n=2 830), marked improvement in prognosis was observed, 5-year survival rate being 16.0%,30.6% and 48.6%, respectively, while postoperative mortality were 8.84%,0.43% and 0.35%, respectively. With limited resection(n=903) and lobectomy(n=1149), the operative mortality was low (0.10% vs 4.7%, P<0.05) and no difference present in 5-year survival rate (36.1% vs 40.3%, P>0.05). For PLC >5cm(n=3223), the 1,3,5-year survival rate were 62.5%,42.6% and 27.5%, respectively, while those ≤5cm(n=709), they were 89.9%, 85.0% and 79.8%, respectively and for PLC ≤3cm, (n=241) being 95.5%, 91.7% and 85.3%, respectively. The patients in late stage underweat hepatectomy tumor thrombus removal plusn portal vein (n=65) or that in the bile duct(n=23) gave good results. Tumor resection combined with splenectomy for treatment of PLC with portal hypertension also resulted in prolonging survival. Conclusion Early detection and limited resection instead of lobectomy for treatment of PLC were the key points decrease operative mortality. Aggressive and combined resection were also important approach to prolong the survival time.
, 百拇医药
【Key words】 Primary liver cancer Hepatectomy Splenectomy Portal vein tumor thrombus Bile duct tumor thrombus
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有上升趋势[1]。肝切除仍是目前肝癌治疗的首选方法，我们分析3932例肝癌行肝切除术后的疗效，拟探讨提高手术切除肝癌疗效的途径。
材料和方法
一、临床资料
1960年1月～1996年9月共施行肝癌切除术3 932例，其中男3 552例，女380例，男女之比为9.3∶1。中位年龄50岁。126例因肝癌切除术后复发而做再行手术。
3 932例中有323例(5.9%)为普查或肝病随防中发现的。92.2%(3 625/ 3 932)患者有肝炎病史，86.5%(3 401/ 3 932)合并有肝硬化。2.8%(112/ 3 932)合并有门脉高压、脾肿大、脾亢。血清HBsAg阳性占68.6%(2 697/ 3 932)。
, 百拇医药
肿瘤>5cm者有3 223例(81.9%),≤5cm者709例(18.0%)，≤3cm者241例(6.1%)。肉眼见肿瘤包膜完整者占58.1%(2 284/ 3 932)，单结节肿瘤占59.8%(2 351/ 3 932)，门静脉癌栓占5.4%(214/ 3 932)，胆管癌栓占2.2%(87/ 3 932)。病理证实肝细胞癌3 700例(94.1%)，胆管细胞癌157例(4%)，混合型肝癌75例(1.9%)。其中Edmondson分级：分化Ⅰ级占5.3%(208/ 3 932)、Ⅱ级82.5%(3 243/ 3 932)、Ⅲ级11.7%(460/ 3 932)、Ⅳ级2.5%(98/ 3 932)。
二、AFP检测
术前AFP检测共3 381例，其中AFP阳性(>20μg/ L)占73.1%(2 874/ 3 932)。
三、统计学处理
, 百拇医药
全部资料经计算机分析及统计处理。生存率用寿命表法计算。
结果
不同时期肝癌切除术后30天内死亡率和1、3、5年生存率如表1所示，可见近年来手术死亡率已明显降低，而生存率有明显提高。
表1 不同时期肝癌切除术后死亡率和生存率比较
时 期
例数
死亡率(%)
术后生存率(%)
1年
3年
5年
, 百拇医药
1960～1977
181
8.84
55.9
28.9
16.0
1978～1989
921
0.43
66.7
49.0
30.6
1990～1996
, 百拇医药
2830
0.35
89.6
78.2
48.6
如表2所示，规则性肝切除术后死亡率较局部肝切除术高得多(4.7%对0.10%，P<0.05)，而两者疗效相仿(5年生存率40.3%对36.1%,P>0.05) 表2 规则性肝切除术和局部肝切除术后
死亡率和生存率比较
手术类型
例数
死亡率(%)
5年生存率(%)
, 百拇医药
规则性肝切除术
1 149
4.7
36.1
局部肝切除术
902
0.10
42.3
肿瘤直径大小与手术切除后疗效密切相关，如表3所示，肿瘤越小，手术死亡率越低，而术后疗效越好。 表3 肿瘤直径与切除术后疗效比较
肿瘤直径
例数
, 百拇医药 术后生存率(%)
1年
3年
5年
>5cm
3 223
62.5
42.6
27.5
≤5cm
709
89.9
85.0
, 百拇医药
79.8
≤3cm
241
95.5
90.7
85.3
肝癌合并有门静脉癌栓或胆管内癌栓者行肝癌切除加门静脉或胆管内癌栓清除术，2年生存率分别为25.3%和36.6%(表4)，而同期10例肝癌合并门静脉癌栓和7例肝癌伴胆管内癌栓而未行手术治疗者，均于3个月内死于食管胃底静脉曲张破裂出血或肝功能衰竭。肝癌合并有门静脉高压者，同时行脾切除术、门奇断流术等联合手术后，也获得了较好的疗效，见表4。 表4 肝癌合并门静脉癌栓、胆管内癌栓、门脉高压
联合手术后疗效
, http://www.100md.com
手 术 类 型
例数
术后生存率(%)
1年
2年
肝癌切除+门静脉癌栓清除术
65
49.7
25.3
肝癌切除+胆管内癌栓清除术
23
57.2
36.6
, 百拇医药
肝癌切除+脾切除、门奇断流术
48
83.4
75.2
讨论
近年来，随着外科技术的进步、肿瘤生物学特征认识的提高和现代影像学诊断的发展，肝癌的手术切除率明显提高，手术死亡率明显下降，而切除后疗效则大有改观[2]。比较本组1960～1977年、1978～1989年和1990～1996年三阶段手术死亡率和疗效，表明1990年以后肝癌切除后整体疗效有大的提高。分析原因我们认为主要有：(1) 肝癌早期诊断水平提高，使小肝癌所占比例逐渐增加，尤其是近年来，我们采用AFP加B超对高危人群进行普查和随访，使得小肝癌的检出率和手术切除率都明显提高；(2) 若干肝癌外科概念的更新。如采用局部肝切除代替规则性肝切除术，本组规则性肝切除术术后死亡率较局部肝切除术高得多(4.7%对0.10%，P<0.05)，而两者疗效相仿(5年生存率40.3%对36.1%，P>0.05)。提示在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部切除不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术死亡率，而且可取得与规则性肝切除相仿的远期疗效。另外我们还对肝癌术后复发的病人作再切除(本组126例)，进一步提高了肝癌手术切除疗效[3]；(3) 手术及围手术期处理技术的提高。我们采用全肝血流阻断技术成功地开展了第一、第二、第三肝门和尾状叶肿瘤的切除术，同时术中采用无瘤操作、根治性切除，术后ICU监测和积极护肝处理，也大大提高了手术切除率和疗效。
, 百拇医药
小肝癌既往一般以单个结节直径或两个直径之和≤5cm作为标准[4]，近年来分子病理学研究的结果表明，多数肝癌的生物学特征似以直径3cm为界限，<3cm的小肝癌具有早期肝癌的特征，如通常以膨胀性生长为主，多有包膜，血管侵犯及肝内转移发生较少，DNA含量以两倍体为主等[5]。本组≤5cm肝癌总的术后1、3、5年生存率分别为89.9%、85.0%、和79.8%，其中≤3cm者，分别为95.5%、90.7%和85.3%。基础和临床研究可见直径≤3cm的单结节肝癌视为“小肝癌”，可能更适合于目前肝癌的研究和治疗，也表明肝癌的早期发现可极大提高肝癌的手术切除治疗效果[6]。
过去认为肝癌合并有门静脉癌栓或胆管内癌栓属临床晚期，无手术指征，近年来我们对这类病人行肝癌切除加门静脉癌栓清除术或胆管癌栓清除术，术后配合化疗，发现有部分病人可提高生存质量，延长生命，本组病人术后2年生存率分别为25.3%和36.6%，较非手术组有显著性差别。我们认为肝癌伴门静脉癌栓或胆管内癌栓，只要肿瘤有切除可能，也要积极行手术治疗。尤其对梗阻性黄疸，部分病人因肿瘤压迫胆管所致，肿瘤切除后可以解除黄疸。
, 百拇医药
肝癌合并脾肿大、脾亢、门静脉高压致食管胃底静脉曲张乃至出血者，在临床上并不少见。这类病人因手术风险大，过去都不主张手术治疗。近年来我们开展了肝癌切除+脾切除+门奇断流术治疗，1、2年生存率分别为83.4%和75.2%，与同期肝癌切除组疗效相仿，提示积极的联合手术治疗是提高肝癌合并门静脉高压病人疗效的一条有效途径。
参考文献
[1] 吴孟超,张柏和.我国肝脏外科现状和发展前景.中华外科杂志，1996，34：515-517.
[2] 吴孟超，陈 汉，姚晓平.原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1996，34：707-710.
[3] 陈 汉，吴孟超，周伟平.72例复发性肝癌再次肝切除的体会.肝胆外科杂志，1993，1：5-8.
[4] Tang ZY, Yu YQ, Zhou XD, et al. Surgery of small hepatocellular carcinoma: Analysis of 144 cases. Cancer,1989,64:536-540.
[5] 丛文铭，吴孟超，陈 汉.小肝细胞癌的临床病理特点(附93例分析).中华肿瘤杂志，1993，15:372-374.
[6] 丛文铭,吴孟超，陈 汉.DNA含量分析对复发性肝细胞癌克隆来源及其临床意义的初步研究.临床肝胆病杂志，1993，9:3-5.
(收稿：1998-10-05 修回：1998-10-22), http://www.100md.com
单位：200438 上海 第二军医大学东方肝胆外科医院
关键词：原发性肝癌；肝切除术；脾切除术；门静脉癌栓；胆管癌栓
手术切除治疗原发性肝癌的疗效评价 杨广顺 吴孟超 陈 汉 杨甲梅 姚晓平 吴伯文 【摘要】 目的 评价原发性肝癌手术切除治疗后的疗效。方法 分析1960年1月至1996年9月原发性肝癌3932例行手术切除治疗后手术死亡率和生存率。结果 比较1960～1977年(n=181)、1978～1989年(n=921)、1990～1996年(n=2 830)三阶段，术后死亡率分别为8.84%、0.43%、0.35%，而5年生存率分别为16.0%、30.6%、48.6%。比较局部肝切除术(n=902)与规则性肝切除术(n=1 149)表明，局部切除术手术死亡率低(0.10%对4.7%，P<0.05)，而5年生存率两者无明显差异(36.1%对40.3%，P>0.05)。比较大肝癌(>5cm,n＝3 223)与≤5cm肝癌(n=709)和≤3cm肝癌(n=241)资料，1、3、5年生存率分别为62.5%、42.6%、27.5%；89.9%、85.0%、79.8和95.5%、91.7%、85.3%。肝癌切除加门静脉(n=65)或胆管内(n=23)癌栓清除术治疗肝癌伴有癌栓者，术后2年生存率分别为25.3%和36.5%。肝癌切除加脾切除和/ 或门奇断流术治疗肝癌合并门静脉高压者(n=48)，术后1、2年生存率为83.4%和75.2%。结论 早期诊断、局部切除代替规则性切除术是提高肝癌切除率和降低手术死亡率的关键，对合并有门静脉(或胆管内)癌栓或合并有门静脉高压者，积极和联合手术治疗是进一步提高肝癌疗效的有效途径。
, 百拇医药
Evalation of hepatectomy for treatment of primary liver cancer
YANG Guangshun, WU Mengchao, CHEN Han, et al.
East Hepatobiliary Surgery Hospital, The Second Military Medical University, 200438
【Abstract】 Objective To evaluate the results of hepatectomy of primary liver cancer (PLC). Methods During Jan. 1996-Sept. 1996,3932 patients with pathologically proven primary liver cancer were treated by hepatectomy. Results Compared the 3 periods of 1960～1977(n=181),1978～1989(n=921), and 1990～1996(n=2 830), marked improvement in prognosis was observed, 5-year survival rate being 16.0%,30.6% and 48.6%, respectively, while postoperative mortality were 8.84%,0.43% and 0.35%, respectively. With limited resection(n=903) and lobectomy(n=1149), the operative mortality was low (0.10% vs 4.7%, P<0.05) and no difference present in 5-year survival rate (36.1% vs 40.3%, P>0.05). For PLC >5cm(n=3223), the 1,3,5-year survival rate were 62.5%,42.6% and 27.5%, respectively, while those ≤5cm(n=709), they were 89.9%, 85.0% and 79.8%, respectively and for PLC ≤3cm, (n=241) being 95.5%, 91.7% and 85.3%, respectively. The patients in late stage underweat hepatectomy tumor thrombus removal plusn portal vein (n=65) or that in the bile duct(n=23) gave good results. Tumor resection combined with splenectomy for treatment of PLC with portal hypertension also resulted in prolonging survival. Conclusion Early detection and limited resection instead of lobectomy for treatment of PLC were the key points decrease operative mortality. Aggressive and combined resection were also important approach to prolong the survival time.
, 百拇医药
【Key words】 Primary liver cancer Hepatectomy Splenectomy Portal vein tumor thrombus Bile duct tumor thrombus
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率有上升趋势[1]。肝切除仍是目前肝癌治疗的首选方法，我们分析3932例肝癌行肝切除术后的疗效，拟探讨提高手术切除肝癌疗效的途径。
材料和方法
一、临床资料
1960年1月～1996年9月共施行肝癌切除术3 932例，其中男3 552例，女380例，男女之比为9.3∶1。中位年龄50岁。126例因肝癌切除术后复发而做再行手术。
3 932例中有323例(5.9%)为普查或肝病随防中发现的。92.2%(3 625/ 3 932)患者有肝炎病史，86.5%(3 401/ 3 932)合并有肝硬化。2.8%(112/ 3 932)合并有门脉高压、脾肿大、脾亢。血清HBsAg阳性占68.6%(2 697/ 3 932)。
, 百拇医药
肿瘤>5cm者有3 223例(81.9%),≤5cm者709例(18.0%)，≤3cm者241例(6.1%)。肉眼见肿瘤包膜完整者占58.1%(2 284/ 3 932)，单结节肿瘤占59.8%(2 351/ 3 932)，门静脉癌栓占5.4%(214/ 3 932)，胆管癌栓占2.2%(87/ 3 932)。病理证实肝细胞癌3 700例(94.1%)，胆管细胞癌157例(4%)，混合型肝癌75例(1.9%)。其中Edmondson分级：分化Ⅰ级占5.3%(208/ 3 932)、Ⅱ级82.5%(3 243/ 3 932)、Ⅲ级11.7%(460/ 3 932)、Ⅳ级2.5%(98/ 3 932)。
二、AFP检测
术前AFP检测共3 381例，其中AFP阳性(>20μg/ L)占73.1%(2 874/ 3 932)。
三、统计学处理
, 百拇医药
全部资料经计算机分析及统计处理。生存率用寿命表法计算。
结果
不同时期肝癌切除术后30天内死亡率和1、3、5年生存率如表1所示，可见近年来手术死亡率已明显降低，而生存率有明显提高。
表1 不同时期肝癌切除术后死亡率和生存率比较
时 期
例数
死亡率(%)
术后生存率(%)
1年
3年
5年
, 百拇医药
1960～1977
181
8.84
55.9
28.9
16.0
1978～1989
921
0.43
66.7
49.0
30.6
1990～1996
, 百拇医药
2830
0.35
89.6
78.2
48.6
如表2所示，规则性肝切除术后死亡率较局部肝切除术高得多(4.7%对0.10%，P<0.05)，而两者疗效相仿(5年生存率40.3%对36.1%,P>0.05) 表2 规则性肝切除术和局部肝切除术后
死亡率和生存率比较
手术类型
例数
死亡率(%)
5年生存率(%)
, 百拇医药
规则性肝切除术
1 149
4.7
36.1
局部肝切除术
902
0.10
42.3
肿瘤直径大小与手术切除后疗效密切相关，如表3所示，肿瘤越小，手术死亡率越低，而术后疗效越好。 表3 肿瘤直径与切除术后疗效比较
肿瘤直径
例数
, 百拇医药 术后生存率(%)
1年
3年
5年
>5cm
3 223
62.5
42.6
27.5
≤5cm
709
89.9
85.0
, 百拇医药
79.8
≤3cm
241
95.5
90.7
85.3
肝癌合并有门静脉癌栓或胆管内癌栓者行肝癌切除加门静脉或胆管内癌栓清除术，2年生存率分别为25.3%和36.6%(表4)，而同期10例肝癌合并门静脉癌栓和7例肝癌伴胆管内癌栓而未行手术治疗者，均于3个月内死于食管胃底静脉曲张破裂出血或肝功能衰竭。肝癌合并有门静脉高压者，同时行脾切除术、门奇断流术等联合手术后，也获得了较好的疗效，见表4。 表4 肝癌合并门静脉癌栓、胆管内癌栓、门脉高压
联合手术后疗效
, http://www.100md.com
手 术 类 型
例数
术后生存率(%)
1年
2年
肝癌切除+门静脉癌栓清除术
65
49.7
25.3
肝癌切除+胆管内癌栓清除术
23
57.2
36.6
, 百拇医药
肝癌切除+脾切除、门奇断流术
48
83.4
75.2
讨论
近年来，随着外科技术的进步、肿瘤生物学特征认识的提高和现代影像学诊断的发展，肝癌的手术切除率明显提高，手术死亡率明显下降，而切除后疗效则大有改观[2]。比较本组1960～1977年、1978～1989年和1990～1996年三阶段手术死亡率和疗效，表明1990年以后肝癌切除后整体疗效有大的提高。分析原因我们认为主要有：(1) 肝癌早期诊断水平提高，使小肝癌所占比例逐渐增加，尤其是近年来，我们采用AFP加B超对高危人群进行普查和随访，使得小肝癌的检出率和手术切除率都明显提高；(2) 若干肝癌外科概念的更新。如采用局部肝切除代替规则性肝切除术，本组规则性肝切除术术后死亡率较局部肝切除术高得多(4.7%对0.10%，P<0.05)，而两者疗效相仿(5年生存率40.3%对36.1%，P>0.05)。提示在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部切除不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术死亡率，而且可取得与规则性肝切除相仿的远期疗效。另外我们还对肝癌术后复发的病人作再切除(本组126例)，进一步提高了肝癌手术切除疗效[3]；(3) 手术及围手术期处理技术的提高。我们采用全肝血流阻断技术成功地开展了第一、第二、第三肝门和尾状叶肿瘤的切除术，同时术中采用无瘤操作、根治性切除，术后ICU监测和积极护肝处理，也大大提高了手术切除率和疗效。
, 百拇医药
小肝癌既往一般以单个结节直径或两个直径之和≤5cm作为标准[4]，近年来分子病理学研究的结果表明，多数肝癌的生物学特征似以直径3cm为界限，<3cm的小肝癌具有早期肝癌的特征，如通常以膨胀性生长为主，多有包膜，血管侵犯及肝内转移发生较少，DNA含量以两倍体为主等[5]。本组≤5cm肝癌总的术后1、3、5年生存率分别为89.9%、85.0%、和79.8%，其中≤3cm者，分别为95.5%、90.7%和85.3%。基础和临床研究可见直径≤3cm的单结节肝癌视为“小肝癌”，可能更适合于目前肝癌的研究和治疗，也表明肝癌的早期发现可极大提高肝癌的手术切除治疗效果[6]。
过去认为肝癌合并有门静脉癌栓或胆管内癌栓属临床晚期，无手术指征，近年来我们对这类病人行肝癌切除加门静脉癌栓清除术或胆管癌栓清除术，术后配合化疗，发现有部分病人可提高生存质量，延长生命，本组病人术后2年生存率分别为25.3%和36.6%，较非手术组有显著性差别。我们认为肝癌伴门静脉癌栓或胆管内癌栓，只要肿瘤有切除可能，也要积极行手术治疗。尤其对梗阻性黄疸，部分病人因肿瘤压迫胆管所致，肿瘤切除后可以解除黄疸。
, 百拇医药
肝癌合并脾肿大、脾亢、门静脉高压致食管胃底静脉曲张乃至出血者，在临床上并不少见。这类病人因手术风险大，过去都不主张手术治疗。近年来我们开展了肝癌切除+脾切除+门奇断流术治疗，1、2年生存率分别为83.4%和75.2%，与同期肝癌切除组疗效相仿，提示积极的联合手术治疗是提高肝癌合并门静脉高压病人疗效的一条有效途径。
参考文献
[1] 吴孟超,张柏和.我国肝脏外科现状和发展前景.中华外科杂志，1996，34：515-517.
[2] 吴孟超，陈 汉，姚晓平.原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1996，34：707-710.
[3] 陈 汉，吴孟超，周伟平.72例复发性肝癌再次肝切除的体会.肝胆外科杂志，1993，1：5-8.
[4] Tang ZY, Yu YQ, Zhou XD, et al. Surgery of small hepatocellular carcinoma: Analysis of 144 cases. Cancer,1989,64:536-540.
[5] 丛文铭，吴孟超，陈 汉.小肝细胞癌的临床病理特点(附93例分析).中华肿瘤杂志，1993，15:372-374.
[6] 丛文铭,吴孟超，陈 汉.DNA含量分析对复发性肝细胞癌克隆来源及其临床意义的初步研究.临床肝胆病杂志，1993，9:3-5.
(收稿：1998-10-05 修回：1998-10-22), http://www.100md.com
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