儿童急性白血病化疗时白细胞减少的治疗——附52例次的临床分析
作者：沈 林 程绮文
单位：200080 上海市第一人民医院儿科
关键词：
上海医学990118 近20年来，儿童急性白血病(ALL)的预后有了显著的改善，生存质量有了提高。正规强烈化疗是最基本保证，为使化疗方案顺利实施，应及时提高机体免疫力和白细胞数量。为此，本文分析了52例次使用细胞集落刺激因子(GM-CSF)情况，小结报告如下。
材料和方法
一、临床资料
(一) 本组52例次均为1993年6月至1994年6月在我院儿科住院的病儿，诊断及分型符合全国小儿血液病会议制订的诊断标准。其中诱导治疗6例次，强化巩固治疗34例次。庇护所治疗12例次。男36例次，女16例次。年龄最小5岁，最大11岁。诱导化疗方案选择PVDL，其中强的松(Pre) 40mg。M-2。d-1，第1～28天。长春新碱(VCR) 2mg。M-2。W-1，第1、2、3、4周。吡喃阿霉素(THP)7～20mg。M-2。d-1，第1、2、3天给药，2周后重复1疗程。左旋门冬酰胺酶(L-ASP) 10000u。M-2。d-1，连用10天。巩固强化方案选用CAT。环磷酰胺(CY)每次800～1000mg/m2，Ara-C100～150mg。M-2。d-1,6MP 60mg。M-2。d-1。庇护所治疗使用MTX，每次0.5g/kg，每2周一次，连用3次。
, 百拇医药
(二) GM-CSF(升白能)使用指征 化疗过程中，当外周血白细胞在0.8×109/L以下或出现发热，体热升高39℃以上，持续36小时以上，不能用原发疾病恶化来解释，或有明显的感染病灶如扁桃体化脓、中耳炎、支气管肺炎及泌尿道感染。若出现上述情形之一时，治疗组于停化疗(强的松除外)2天后，使用GM-CSF 5μg。kg-1。d-1，皮下注射连用5天。而对照组除停用化疗外，用一般升白细胞药物如碳酸锂、辅酶Q10等。两组其他处理如用抗生素控制感染等情况基本相同。
二、对照方法
本组52例次根据接受治疗的情况分成治疗组和对照组进行比较。治疗组26例次中，C-ALL 21例次，T-ALL 3例次，NULL-ALL 2例次。其中，初发诱导治疗3例次，强化巩固治疗17例次，庇护所治疗6例次；对照组26例次中，C-ALL 22例次，T-ALL 2例次，NLL-ALL 2例次。其中，初发诱导治疗3例次，强化巩固治疗17例次，庇护所治疗6例次。两组年龄、分型、化疗方案等情况基本相同，资料具有可比性。观察如下指标。
, 百拇医药
(一) 周围血象检查 按计划分别作白细胞、中性粒细胞绝对计数、红细胞、血红蛋白及血小板计数。从-2天开始，最初2周隔天1次，即-2，0，1，3，5，7，9共7次，以后隔4天1次，即11，15，20，25，30共5次。4周后每周至少检查1次。
(二) 感染发生次数及重症感染次数 两组均用1个月内发生的次数来表示，并进行统计学比较。
三、评价标准
根据WHO关于急性白血病疗效标准规定，结合白细胞及中性粒细胞绝对计数，拟订标准如下。
(一) 显效 治疗7天内白细胞数≥3×109/L；中性粒细胞绝对计数≥1.5×109/L；体温下降至正常；感染病灶消失或控制，治疗后2个月内每月感染≤5次，重症感染≤2.5次。
, 百拇医药 (二) 有效 治疗8～14天内白细胞数≥1.5×109/L；中性粒细胞绝对计数≥1.0×109/L；体温下降≥1℃，但未达正常水平；感染病灶虽已控制，但阳性体征未完全消失，感染≤8次，重症感染≤5次。
(三) 无效 治疗14天后，白细胞无明显上升；体温无明显下降；感染未控制或病情恶化，感染及重症感染次数均无明显降低。
结果
一、各指标的变化结果
(一) 白细胞及中性粒细胞绝对计数的变化 治疗组和对照组白细胞及中性粒细胞绝对计数在观察期间的变化，如表1所示。我们可以看出，治疗前两组相比无差别。治疗组白细胞数于治疗4天即开始上升，而中性粒细胞绝对计数1周后才上升，2周达高峰，以后渐趋于稳定。而对照组2周后白细胞数才缓慢上升，中性粒细胞的上升更慢，2周才近正常。两组资料经统计学处理，t=3.8549,P<0.005，有显著差别。说明升白能对化疗所致白细胞减少的治疗确实有效。
, 百拇医药
(二) 感染和重症感染次数的情况 治疗前1个月治疗组发生28例次的感染，对照组发生27例次的感染，两组相比无差别。治疗后1个月治疗组发生12例次的感染，对照组发生25例次的感染，两组资料经统计学处理，差别显著。再就重症感染发生次数来看，治疗前治疗组和对照组各发生16例次和17例次的重症感染，两组相比差异无显著性(P>0.05)。治疗后治疗组发生5例次的感染，对照组发生14例次的感染。两组相比差异有显著性(P<0.005)。说明升白能在提高白细胞的同时，增强了吞噬细菌的能力，促进了白细胞功能的恢复，改善了机体抵抗力低下状态。
(三) 临床疗效 治疗组26例次中显效22例次，显效率84.6%；有效率100%。对照组无显效，有效2例次，有效率7.6%。两组相比，经t检验，差别极显著(P<0.005)，说明升白能在提高白细胞及中性粒细胞数量的同时，增强了机体免疫力。
二、毒副作用
本组病例在使用升白能的过程中，未发现明显副作用。仅1例患儿有胃纳减退，疗程结束后即消失，是疾病本身表现抑或药物副作用尚难定论，治疗组中有4例次于用药2周后做骨髓穿刺涂片检查，报告显示：急性淋巴细胞白血病缓解骨髓象，各系细胞增生正常。
, 百拇医药
讨 论
急性白血病在强烈的化疗过程中常导致白细胞和中性粒细胞绝对计数的减少和频发感染，往往被迫终止化疗，严重影响了急性白血病的预后。基因重组的GM-CSF对其有较满意的治疗效果，它能刺激粒细胞和巨噬细胞增殖、分化及活化。特别是对急性淋巴细胞白血病化疗引起的白细胞减少效果更好。保证化疗能按计划进行，从而间接的提高了化疗病人的生活质量和延长了生存期。我们认为当前急性白血病化疗时，出现白细胞减少和严重感染时，GM-CSF是首先考虑使用的药物之一。
表1 治疗前后白细胞数和中性粒细胞绝对计数的变化(×109/L)
时间(天)
-2
0
1
, 百拇医药
3
5
7
9
11
15
20
25
30
白细胞计数
对照组
0.8
0.7
0.8
, 百拇医药
0.9
0.8
0.8
0.9
0.8
1.2
2.4
2.6
2.8
治疗组
0.8
0.6
0.7
, 百拇医药
0.9
1.1
1.3
1.4
2.3
4.5
4.0
4.4
4.6
中性粒细胞计数
对照组
0.4
0.4
, 百拇医药
0.3
0.4
0.4
0.3
0.4
0.4
0.5
0.7
0.7
0.7
治疗组
0.4
0.4
, http://www.100md.com
0.5
0.5
0.6
0.6
0.7
1.2
1.7
1.7
1.6
1.6
参考文献
[1] 诸福棠主编.实用儿科学.下册.人民卫生出版社，1996.2166-2178.
, 百拇医药
[2] Gerhrtz HH, stern AC, Wolf-Homung BM, et al. Treatment of neutropenia in patients undergoing cancer chemotherapy. In: Scarffe JH, Breakthrough in cytokine therapy: An overview of GM-CSF. London: International Congress and Symposium Sreies, Royal Society of Medicine Services,1991.79-93.
[3] Antman KH, Griffin JD, Elias A, et al. Effect of recombinant human granulocytemecrophage colony-stimulating factor on chemotherapy-induced myelosuppression. N Engl J Med,1988,319:593-598.
, 百拇医药
[4] Ohno R, Tomonaga, Kobayasho T et al. Effect of granulocyte colony-stimulating factor after intensive induction therapy in relapsed or refractory acute leukemia. N Eng J Med,1990,323:871-878.
[5] Granser A, Ottmann OG, Erdmann H, Schulz G, Hoelzeer D. The effect of recombinat human Graulocytemacrophage colony-stimulating factor on neutrophage colony-stimulating factor on neutropinia and related morbidity in chronic severe neutropenia. Ann Inter Med,1989,111:887-892.
(收稿：1998-07-08 修回：1998-09-22), 百拇医药
单位：200080 上海市第一人民医院儿科
关键词：
上海医学990118 近20年来，儿童急性白血病(ALL)的预后有了显著的改善，生存质量有了提高。正规强烈化疗是最基本保证，为使化疗方案顺利实施，应及时提高机体免疫力和白细胞数量。为此，本文分析了52例次使用细胞集落刺激因子(GM-CSF)情况，小结报告如下。
材料和方法
一、临床资料
(一) 本组52例次均为1993年6月至1994年6月在我院儿科住院的病儿，诊断及分型符合全国小儿血液病会议制订的诊断标准。其中诱导治疗6例次，强化巩固治疗34例次。庇护所治疗12例次。男36例次，女16例次。年龄最小5岁，最大11岁。诱导化疗方案选择PVDL，其中强的松(Pre) 40mg。M-2。d-1，第1～28天。长春新碱(VCR) 2mg。M-2。W-1，第1、2、3、4周。吡喃阿霉素(THP)7～20mg。M-2。d-1，第1、2、3天给药，2周后重复1疗程。左旋门冬酰胺酶(L-ASP) 10000u。M-2。d-1，连用10天。巩固强化方案选用CAT。环磷酰胺(CY)每次800～1000mg/m2，Ara-C100～150mg。M-2。d-1,6MP 60mg。M-2。d-1。庇护所治疗使用MTX，每次0.5g/kg，每2周一次，连用3次。
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(二) GM-CSF(升白能)使用指征 化疗过程中，当外周血白细胞在0.8×109/L以下或出现发热，体热升高39℃以上，持续36小时以上，不能用原发疾病恶化来解释，或有明显的感染病灶如扁桃体化脓、中耳炎、支气管肺炎及泌尿道感染。若出现上述情形之一时，治疗组于停化疗(强的松除外)2天后，使用GM-CSF 5μg。kg-1。d-1，皮下注射连用5天。而对照组除停用化疗外，用一般升白细胞药物如碳酸锂、辅酶Q10等。两组其他处理如用抗生素控制感染等情况基本相同。
二、对照方法
本组52例次根据接受治疗的情况分成治疗组和对照组进行比较。治疗组26例次中，C-ALL 21例次，T-ALL 3例次，NULL-ALL 2例次。其中，初发诱导治疗3例次，强化巩固治疗17例次，庇护所治疗6例次；对照组26例次中，C-ALL 22例次，T-ALL 2例次，NLL-ALL 2例次。其中，初发诱导治疗3例次，强化巩固治疗17例次，庇护所治疗6例次。两组年龄、分型、化疗方案等情况基本相同，资料具有可比性。观察如下指标。
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(一) 周围血象检查 按计划分别作白细胞、中性粒细胞绝对计数、红细胞、血红蛋白及血小板计数。从-2天开始，最初2周隔天1次，即-2，0，1，3，5，7，9共7次，以后隔4天1次，即11，15，20，25，30共5次。4周后每周至少检查1次。
(二) 感染发生次数及重症感染次数 两组均用1个月内发生的次数来表示，并进行统计学比较。
三、评价标准
根据WHO关于急性白血病疗效标准规定，结合白细胞及中性粒细胞绝对计数，拟订标准如下。
(一) 显效 治疗7天内白细胞数≥3×109/L；中性粒细胞绝对计数≥1.5×109/L；体温下降至正常；感染病灶消失或控制，治疗后2个月内每月感染≤5次，重症感染≤2.5次。
, 百拇医药 (二) 有效 治疗8～14天内白细胞数≥1.5×109/L；中性粒细胞绝对计数≥1.0×109/L；体温下降≥1℃，但未达正常水平；感染病灶虽已控制，但阳性体征未完全消失，感染≤8次，重症感染≤5次。
(三) 无效 治疗14天后，白细胞无明显上升；体温无明显下降；感染未控制或病情恶化，感染及重症感染次数均无明显降低。
结果
一、各指标的变化结果
(一) 白细胞及中性粒细胞绝对计数的变化 治疗组和对照组白细胞及中性粒细胞绝对计数在观察期间的变化，如表1所示。我们可以看出，治疗前两组相比无差别。治疗组白细胞数于治疗4天即开始上升，而中性粒细胞绝对计数1周后才上升，2周达高峰，以后渐趋于稳定。而对照组2周后白细胞数才缓慢上升，中性粒细胞的上升更慢，2周才近正常。两组资料经统计学处理，t=3.8549,P<0.005，有显著差别。说明升白能对化疗所致白细胞减少的治疗确实有效。
, 百拇医药
(二) 感染和重症感染次数的情况 治疗前1个月治疗组发生28例次的感染，对照组发生27例次的感染，两组相比无差别。治疗后1个月治疗组发生12例次的感染，对照组发生25例次的感染，两组资料经统计学处理，差别显著。再就重症感染发生次数来看，治疗前治疗组和对照组各发生16例次和17例次的重症感染，两组相比差异无显著性(P>0.05)。治疗后治疗组发生5例次的感染，对照组发生14例次的感染。两组相比差异有显著性(P<0.005)。说明升白能在提高白细胞的同时，增强了吞噬细菌的能力，促进了白细胞功能的恢复，改善了机体抵抗力低下状态。
(三) 临床疗效 治疗组26例次中显效22例次，显效率84.6%；有效率100%。对照组无显效，有效2例次，有效率7.6%。两组相比，经t检验，差别极显著(P<0.005)，说明升白能在提高白细胞及中性粒细胞数量的同时，增强了机体免疫力。
二、毒副作用
本组病例在使用升白能的过程中，未发现明显副作用。仅1例患儿有胃纳减退，疗程结束后即消失，是疾病本身表现抑或药物副作用尚难定论，治疗组中有4例次于用药2周后做骨髓穿刺涂片检查，报告显示：急性淋巴细胞白血病缓解骨髓象，各系细胞增生正常。
, 百拇医药
讨 论
急性白血病在强烈的化疗过程中常导致白细胞和中性粒细胞绝对计数的减少和频发感染，往往被迫终止化疗，严重影响了急性白血病的预后。基因重组的GM-CSF对其有较满意的治疗效果，它能刺激粒细胞和巨噬细胞增殖、分化及活化。特别是对急性淋巴细胞白血病化疗引起的白细胞减少效果更好。保证化疗能按计划进行，从而间接的提高了化疗病人的生活质量和延长了生存期。我们认为当前急性白血病化疗时，出现白细胞减少和严重感染时，GM-CSF是首先考虑使用的药物之一。
表1 治疗前后白细胞数和中性粒细胞绝对计数的变化(×109/L)
时间(天)
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白细胞计数
对照组
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治疗组
0.8
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中性粒细胞计数
对照组
0.4
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治疗组
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, http://www.100md.com
0.5
0.5
0.6
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1.2
1.7
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1.6
参考文献
[1] 诸福棠主编.实用儿科学.下册.人民卫生出版社，1996.2166-2178.
, 百拇医药
[2] Gerhrtz HH, stern AC, Wolf-Homung BM, et al. Treatment of neutropenia in patients undergoing cancer chemotherapy. In: Scarffe JH, Breakthrough in cytokine therapy: An overview of GM-CSF. London: International Congress and Symposium Sreies, Royal Society of Medicine Services,1991.79-93.
[3] Antman KH, Griffin JD, Elias A, et al. Effect of recombinant human granulocytemecrophage colony-stimulating factor on chemotherapy-induced myelosuppression. N Engl J Med,1988,319:593-598.
, 百拇医药
[4] Ohno R, Tomonaga, Kobayasho T et al. Effect of granulocyte colony-stimulating factor after intensive induction therapy in relapsed or refractory acute leukemia. N Eng J Med,1990,323:871-878.
[5] Granser A, Ottmann OG, Erdmann H, Schulz G, Hoelzeer D. The effect of recombinat human Graulocytemacrophage colony-stimulating factor on neutrophage colony-stimulating factor on neutropinia and related morbidity in chronic severe neutropenia. Ann Inter Med,1989,111:887-892.
(收稿：1998-07-08 修回：1998-09-22), 百拇医药