动态心电图检出的无症状性心肌缺血及其预后——平均7年纵向观察结果
作者：杨春仁 廖志云 潘毓宁 林英忠 吴隐雄 郭 进 徐 云 张 凌 丘 玲 冯一华 黄美杏 林桂华 陆建建 许春平 曾 波 陈莘桃
单位：杨春仁 廖志云 潘毓宁 林英忠 吴隐雄 郭 进 徐 云 张 凌 丘 玲 广西区人民医院心内科； 冯一华 黄美杏 广西中医学院二附院； 林桂华 陆建建 许春平 曾 波 陈莘桃 南宁市第二人民医院
关键词：冠状动脉疾病；无症状心肌缺血；心电图描记术；便携式；预后
广西医学990118
摘要 对临床诊断为冠心病的一组(356例)病人，由动态心电图检出心肌缺血者230例，检出率64.6%。检出1142阵次心肌缺血，其中无症状心肌缺血(SMI)973次，占85.2%，有症状性缺血169次，占14.8%，两者之比为5.7∶1。按临床情况分三组：(1)SMI，100例；(2)：有心绞痛史+SMI，80例；(3)有心肌梗塞+SMI，50例；另设对照组60例。动态心电图检测结果：三个组间SMI的ST段降低幅度无显著差异(P>0.05)与(2)、(3)组中有症状缺血的ST段降低幅度比，也无显著差异(P>0.05)，而(2)(3)组的SMI较有症状缺血和(1)组的SMI持续时间都长(P<0.05)，提示SMI持续时间长短对反映心肌缺血程度、与不同类型冠心病的关系上比ST段压低程度的变化要敏感。SMI发作时心率增快和无变化的比率相近(50.7%和41.8%)，白天日常活动和夜间休息时发作的频率相近(50.7%和49.3%)，提示心肌耗氧增加和供氧不足都可能是SMI发作的机制。这对心肌缺血治疗药物应用上的调整是有帮助的。三组病人和对照组经平均7年的随访(失访22例)，发生心脏事件：(1)组：心绞痛3例(3.6%)、心肌梗塞、心衰、猝死各1例(各 占1.2%)，而(2)组：心绞痛17例(21.8%)、心肌梗塞2例(2.56%)、心衰8例(10.25%)、死亡7例(9%)，其中猝死5例(6.4%)；另二例分别作了PTCA和安装了永久起搏器，(3)组：心绞痛8例(16.3%)、心肌梗塞(再发)2例(4.08%)、心衰7例(14.0%)、心脏骤停1例(2.04%)，而对照组仅1例发生心绞痛而无其他心脏事件发生。心脏性事件的发生不取决于有无症状，而取决于有无心肌缺血。(2)、(3)组病人的心脏事件发生率较高，心肌缺血严重是主要因素。无症状和有症状心肌缺血具有同样的预后意义。
, 百拇医药
无症状性心肌缺血(SMI)见于各类型的冠心病的整个病程中，对其预后的认识，还不一致，其长期的预后如何，是人们关注的问题。笔者对由动态心电图检出的SMI患者作了长期观察，报道如下。
1 对象及方法
1.1 对象：为1987～1991年间临床诊断为冠心病者356例中由动态心电图检出的SMI患者230例。根据临床情况分为3组：(1)组为单纯无症状心肌缺血100例，男50例，女50例，平均年龄61.8岁(50～70岁)；(2)组为有心绞痛史伴有SMI80例，男54例，女26例，平均年龄63.6岁(54～73岁)；(3)组为心肌梗塞后有SMI患者50例，男41例，女9例，平均年龄62.6岁(47～72岁)。(1)组病人除出SMI外，有多种冠心病易患因素(高血压、糖尿病、吸烟、高血脂)等2项以上；(2)、(3)组病人符合WHO冠心病的诊断标准(1978)(1)。另设对照组60例，男46例，女14例，平均年龄59.8岁(51～68岁)。各组年龄差别无显著性。
, 百拇医药
1.2 方法：用美国Marguette Laser Holter Series8500记录器，以CM1、CM5二个导联记录24小时并作生活日志和相关症状记录。缺血性ST段按1×1×1规则作为诊断标准(2)。对检出SMI患者进行病史采集，全面体检，实验室检验(血脂、血糖、心肌酶谱、心电图、胸片、超声心动图等)，并按前述的分组建立卡片。每年进行1～2次随访(约诊和信访相结合)。随访记录主要有心脏性事件[心绞痛发作或恶化、心肌梗塞初发或再梗、心衰、死亡(包括猝死)等]。本组观察对象为1987～1991年病例，到1995年底，实际随访期58～108个月(年均84个月)。
1.3 统计学处理：用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1心肌缺血的检出率、缺血程度、持续时间：在临床诊断冠心病(356例)中，检出心肌缺血230例(检出率64.6%)，共1142阵次，其中SMI 973次，占85.2%，有状缺血169阵次，占14.8%，两者之比5.7∶1。各组心肌缺血的情况见表1。
, 百拇医药
表1 心肌缺血程度及持续时间 组别
例数
无症状
有症状
缺血
阵次
ST段下降程度
mm.
±s
持续时间
mm.±s
, 百拇医药
缺血
阵次
ST段下降程度
mm.±s
持续时间
mm.±s
1
100
193
1.52±0.61
4.08±4.12
, 百拇医药
0
2
80
366
1.61±0.53*
10.11±3.21△
102
1.68±1.25
6.21±2.31
3
50
414
, 百拇医药
1.58±1.10*
11.81±9.81△
67
1.64±1.41
7.22±4.56
*与(1)组SMI和(2)、(3)组有症状比P>0.05，△与(1)组和(2)、(3)组有症状比较P<0.05
2.2 缺血发作时心率的变化：以24小时总心搏/总监测时间的平均心率为标准，缺血发作时心率大于或小于平均心率10次/分，为心率增加或减慢，变化不超过10次者为无改变。见表2。
表2 缺血发作时心率的变化 缺血类型
, 百拇医药
阵次
增快
减慢
无变化
无症状
973
486(50.0)
80(8.2)
406(41.8)
有症状
169
92(54.4)
3(1.8)
, 百拇医药
74(43.8)
P值
P>0.05
P>0.05
注：括弧内数字为%。
2.3 心肌缺血的发生规律：在973阵次SMI中，发生于早上6～18时占50.7%。(494/973)，18～6时为49.3%(479/973)，其中清晨2～5时为15.8%(76/479次)。
2.4 预后：在平均7年的随访期间，失访22例，其中(1)组17例，(2)组2例，(3)组1例，对照组2例。表3为随访期间心脏性事件的发生率。
表3 心脏事件的发生率(平均随访7年) 组别
, 百拇医药
例数
心绞痛
心肌梗塞
心衰
心脏骤停
PTCA
装起搏器
死亡
非猝死
猝死
1
83
3(3.6)
, http://www.100md.com
1(1.2)
1(1.2)
0
0
0
0
1(1.2)
2
78
17(21.8)
2(2.56)
8(10.25)
0
, 百拇医药
1(1.28)
1(1.28)
2(2.6)
5(6.4)
3
49
8(16.3)
2(4.08)
7(14.28)
1(2.04)
0
1(2.04)
3(6.21)
, 百拇医药
4(8.16)
对照
58
1(1.72)
0
0
0
0
0
0
0
注：括弧内数字为%。
其它非主要由心脏原因引起的死亡有脑出血1例，脑梗塞1例，肝癌1例，多脏器衰竭2例，多发性骨折并感染1例。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 SMI检出的结果及意义：本组在临床诊断为冠心病者中，动态心电图检出的心肌缺血为64.6%(230/356)例，共出现缺血性ST段改变1142次，SMI占85.2%(973/1142次)；而有症状的缺血占14.8%(169/1142次)；在心肌缺血程度和持续时间方面，三个组间SMI的ST段降低幅度无显著差异(P>0.05)；与(2)、(3)组有症状缺血的ST段降低比也无显著差异(P>0.05)。但(2)、(3)组的SMI持续时间较(1)组(SMI)和有症状者的ST段降低持续时间都长(P<0.05)，提示SMI的持续时间长短对于反映心肌缺血程度以及与不同类型冠心病的关系上比ST段压低程度的变化更敏感。SMI持续时间越长，反映冠脉病变可能越重。有人用动态心电图观察29名SMI患者24时缺血累计时间>60分钟/24h组18人，<60分钟/24h组11人，前者预后好仅6%，而后者则为70%(P<0.001)(3)。由于SMI远较有症状缺血为多，本组为5.7∶1。它在缺血总负荷中占重要地位，应当受到重视。SMI发作时，心率增快和无变化的比率相近(50.7%和41.8%)；另一方面，白天日常活动中SMI发作占50.7%，而夜间仍有49.3%。提示SMI发作时，有二种因素：在冠脉狭窄的基础上，由于血管张力变化，可出现供氧不足，而同时可有心肌耗氧的增加(4)。了解这种可能的机制，有助于治疗心绞痛药物应用上的调整，改善缺血心肌的损害和心脏意外的发生。
, http://www.100md.com
3.2 SMI的预后：本组心绞痛兼有SMI的(2)组在平均随访的7年中，死亡7例(9%)，其中猝死5例(6.4%)，发生或加剧的心绞痛、心肌梗塞、心衰分别为17例(21.8%)、2例(2.56%)、8例(10.25%)，行PTCA和安装永久起搏器各1例；心肌梗塞伴有SMI的(3)组死亡7例(14.3%)，其中猝死4例(8.16%)，而发生心绞痛8例(16.3%)，心肌梗塞(再梗)2例(4.08%)；心衰7例(14.3%)；心脏骤停1例；而单纯SMI的(1)组，发生心绞痛3例(3.6%)，心肌梗塞1例(1.2%)，心衰1例(1.2%)，猝死1例(1.2%)；对照组仅发生心绞痛1例。提示心脏事件的发生不取决于有无症状，而取决于有无心肌缺血；有SMI又有心绞痛者，心肌缺血可能更重。如(2)、(3)组中心绞痛、心肌梗塞、心衰、死亡等心脏事件的发生率较(1)组高，心肌缺血严重是主要因素。Weiner(5)等比较424例无症状的运动试验阳性与456例有ST段降低又有运动时心绞痛者，两组均有发展为急性心肌梗塞和猝死的危险，而这种危险与有无疼痛无关，而与冠脉病变范围和左心功能障碍程度有关。本组中的(2)、(3)组病例由于缺血较重(持续时间长)，心功能不全较多，死亡、猝死等也较高，可能也出于同一原因。在SMI的(1)组，有同样的心脏事件但发生率不高。这组病人多属老年人，有多种冠心病危险因素，是高危人群，其心脏事件发生率不高，是否动态心电图确实反映其缺血程度轻?可能部分有假阳性?尚难回答，大岛秀一(6)认为，在日本，与SMI相关的急性死亡发生率是低的。本组资料表明SMI与有症状缺血有同样的预后意义。由于SMI频度大，持续时间长，但却易忽视，更具潜在危险。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准.中华心血管病杂志 1981；9：75
[2] 廖志云.老年冠心病患者缺血性ST段的动态心电图观察.临床心血管病杂志 1989；5(3)：168
[3] 高安危.无症状性心肌缺血的预后.河北医药 1989；11(6)：366
[4] Miller AB. Mixed ischemic subsets. Comparison of the mechanism of silent ischemia and mixed angina. Am J Med 1985;79(3A):25
[5] Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. Risk of developing an acute myocardial infarction or sudden coronary death in patients with exercise-induced silent myocardial ischemia: A report from the coronary artery surgery study (CASS)registry. Am J Cardial 1988;62(17):1155
[6] 大岛秀一，等.急性心性死亡和无症状心肌缺血.日本医学介绍 1991；12(1)：5, 百拇医药
单位：杨春仁 廖志云 潘毓宁 林英忠 吴隐雄 郭 进 徐 云 张 凌 丘 玲 广西区人民医院心内科； 冯一华 黄美杏 广西中医学院二附院； 林桂华 陆建建 许春平 曾 波 陈莘桃 南宁市第二人民医院
关键词：冠状动脉疾病；无症状心肌缺血；心电图描记术；便携式；预后
广西医学990118
摘要 对临床诊断为冠心病的一组(356例)病人，由动态心电图检出心肌缺血者230例，检出率64.6%。检出1142阵次心肌缺血，其中无症状心肌缺血(SMI)973次，占85.2%，有症状性缺血169次，占14.8%，两者之比为5.7∶1。按临床情况分三组：(1)SMI，100例；(2)：有心绞痛史+SMI，80例；(3)有心肌梗塞+SMI，50例；另设对照组60例。动态心电图检测结果：三个组间SMI的ST段降低幅度无显著差异(P>0.05)与(2)、(3)组中有症状缺血的ST段降低幅度比，也无显著差异(P>0.05)，而(2)(3)组的SMI较有症状缺血和(1)组的SMI持续时间都长(P<0.05)，提示SMI持续时间长短对反映心肌缺血程度、与不同类型冠心病的关系上比ST段压低程度的变化要敏感。SMI发作时心率增快和无变化的比率相近(50.7%和41.8%)，白天日常活动和夜间休息时发作的频率相近(50.7%和49.3%)，提示心肌耗氧增加和供氧不足都可能是SMI发作的机制。这对心肌缺血治疗药物应用上的调整是有帮助的。三组病人和对照组经平均7年的随访(失访22例)，发生心脏事件：(1)组：心绞痛3例(3.6%)、心肌梗塞、心衰、猝死各1例(各 占1.2%)，而(2)组：心绞痛17例(21.8%)、心肌梗塞2例(2.56%)、心衰8例(10.25%)、死亡7例(9%)，其中猝死5例(6.4%)；另二例分别作了PTCA和安装了永久起搏器，(3)组：心绞痛8例(16.3%)、心肌梗塞(再发)2例(4.08%)、心衰7例(14.0%)、心脏骤停1例(2.04%)，而对照组仅1例发生心绞痛而无其他心脏事件发生。心脏性事件的发生不取决于有无症状，而取决于有无心肌缺血。(2)、(3)组病人的心脏事件发生率较高，心肌缺血严重是主要因素。无症状和有症状心肌缺血具有同样的预后意义。
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无症状性心肌缺血(SMI)见于各类型的冠心病的整个病程中，对其预后的认识，还不一致，其长期的预后如何，是人们关注的问题。笔者对由动态心电图检出的SMI患者作了长期观察，报道如下。
1 对象及方法
1.1 对象：为1987～1991年间临床诊断为冠心病者356例中由动态心电图检出的SMI患者230例。根据临床情况分为3组：(1)组为单纯无症状心肌缺血100例，男50例，女50例，平均年龄61.8岁(50～70岁)；(2)组为有心绞痛史伴有SMI80例，男54例，女26例，平均年龄63.6岁(54～73岁)；(3)组为心肌梗塞后有SMI患者50例，男41例，女9例，平均年龄62.6岁(47～72岁)。(1)组病人除出SMI外，有多种冠心病易患因素(高血压、糖尿病、吸烟、高血脂)等2项以上；(2)、(3)组病人符合WHO冠心病的诊断标准(1978)(1)。另设对照组60例，男46例，女14例，平均年龄59.8岁(51～68岁)。各组年龄差别无显著性。
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1.2 方法：用美国Marguette Laser Holter Series8500记录器，以CM1、CM5二个导联记录24小时并作生活日志和相关症状记录。缺血性ST段按1×1×1规则作为诊断标准(2)。对检出SMI患者进行病史采集，全面体检，实验室检验(血脂、血糖、心肌酶谱、心电图、胸片、超声心动图等)，并按前述的分组建立卡片。每年进行1～2次随访(约诊和信访相结合)。随访记录主要有心脏性事件[心绞痛发作或恶化、心肌梗塞初发或再梗、心衰、死亡(包括猝死)等]。本组观察对象为1987～1991年病例，到1995年底，实际随访期58～108个月(年均84个月)。
1.3 统计学处理：用t检验及χ2检验。
2 结果
2.1心肌缺血的检出率、缺血程度、持续时间：在临床诊断冠心病(356例)中，检出心肌缺血230例(检出率64.6%)，共1142阵次，其中SMI 973次，占85.2%，有状缺血169阵次，占14.8%，两者之比5.7∶1。各组心肌缺血的情况见表1。
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表1 心肌缺血程度及持续时间 组别
例数
无症状
有症状
缺血
阵次
ST段下降程度
mm.
±s持续时间
mm.
±s, 百拇医药
缺血
阵次
ST段下降程度
mm.
±s持续时间
mm.
±s1
100
193
1.52±0.61
4.08±4.12
, 百拇医药
0
2
80
366
1.61±0.53*
10.11±3.21△
102
1.68±1.25
6.21±2.31
3
50
414
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1.58±1.10*
11.81±9.81△
67
1.64±1.41
7.22±4.56
*与(1)组SMI和(2)、(3)组有症状比P>0.05，△与(1)组和(2)、(3)组有症状比较P<0.05
2.2 缺血发作时心率的变化：以24小时总心搏/总监测时间的平均心率为标准，缺血发作时心率大于或小于平均心率10次/分，为心率增加或减慢，变化不超过10次者为无改变。见表2。
表2 缺血发作时心率的变化 缺血类型
, 百拇医药
阵次
增快
减慢
无变化
无症状
973
486(50.0)
80(8.2)
406(41.8)
有症状
169
92(54.4)
3(1.8)
, 百拇医药
74(43.8)
P值
P>0.05
P>0.05
注：括弧内数字为%。
2.3 心肌缺血的发生规律：在973阵次SMI中，发生于早上6～18时占50.7%。(494/973)，18～6时为49.3%(479/973)，其中清晨2～5时为15.8%(76/479次)。
2.4 预后：在平均7年的随访期间，失访22例，其中(1)组17例，(2)组2例，(3)组1例，对照组2例。表3为随访期间心脏性事件的发生率。
表3 心脏事件的发生率(平均随访7年) 组别
, 百拇医药
例数
心绞痛
心肌梗塞
心衰
心脏骤停
PTCA
装起搏器
死亡
非猝死
猝死
1
83
3(3.6)
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1(1.2)
1(1.2)
0
0
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1(1.2)
2
78
17(21.8)
2(2.56)
8(10.25)
0
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1(1.28)
1(1.28)
2(2.6)
5(6.4)
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49
8(16.3)
2(4.08)
7(14.28)
1(2.04)
0
1(2.04)
3(6.21)
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4(8.16)
对照
58
1(1.72)
0
0
0
0
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0
注：括弧内数字为%。
其它非主要由心脏原因引起的死亡有脑出血1例，脑梗塞1例，肝癌1例，多脏器衰竭2例，多发性骨折并感染1例。
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3 讨论
3.1 SMI检出的结果及意义：本组在临床诊断为冠心病者中，动态心电图检出的心肌缺血为64.6%(230/356)例，共出现缺血性ST段改变1142次，SMI占85.2%(973/1142次)；而有症状的缺血占14.8%(169/1142次)；在心肌缺血程度和持续时间方面，三个组间SMI的ST段降低幅度无显著差异(P>0.05)；与(2)、(3)组有症状缺血的ST段降低比也无显著差异(P>0.05)。但(2)、(3)组的SMI持续时间较(1)组(SMI)和有症状者的ST段降低持续时间都长(P<0.05)，提示SMI的持续时间长短对于反映心肌缺血程度以及与不同类型冠心病的关系上比ST段压低程度的变化更敏感。SMI持续时间越长，反映冠脉病变可能越重。有人用动态心电图观察29名SMI患者24时缺血累计时间>60分钟/24h组18人，<60分钟/24h组11人，前者预后好仅6%，而后者则为70%(P<0.001)(3)。由于SMI远较有症状缺血为多，本组为5.7∶1。它在缺血总负荷中占重要地位，应当受到重视。SMI发作时，心率增快和无变化的比率相近(50.7%和41.8%)；另一方面，白天日常活动中SMI发作占50.7%，而夜间仍有49.3%。提示SMI发作时，有二种因素：在冠脉狭窄的基础上，由于血管张力变化，可出现供氧不足，而同时可有心肌耗氧的增加(4)。了解这种可能的机制，有助于治疗心绞痛药物应用上的调整，改善缺血心肌的损害和心脏意外的发生。
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3.2 SMI的预后：本组心绞痛兼有SMI的(2)组在平均随访的7年中，死亡7例(9%)，其中猝死5例(6.4%)，发生或加剧的心绞痛、心肌梗塞、心衰分别为17例(21.8%)、2例(2.56%)、8例(10.25%)，行PTCA和安装永久起搏器各1例；心肌梗塞伴有SMI的(3)组死亡7例(14.3%)，其中猝死4例(8.16%)，而发生心绞痛8例(16.3%)，心肌梗塞(再梗)2例(4.08%)；心衰7例(14.3%)；心脏骤停1例；而单纯SMI的(1)组，发生心绞痛3例(3.6%)，心肌梗塞1例(1.2%)，心衰1例(1.2%)，猝死1例(1.2%)；对照组仅发生心绞痛1例。提示心脏事件的发生不取决于有无症状，而取决于有无心肌缺血；有SMI又有心绞痛者，心肌缺血可能更重。如(2)、(3)组中心绞痛、心肌梗塞、心衰、死亡等心脏事件的发生率较(1)组高，心肌缺血严重是主要因素。Weiner(5)等比较424例无症状的运动试验阳性与456例有ST段降低又有运动时心绞痛者，两组均有发展为急性心肌梗塞和猝死的危险，而这种危险与有无疼痛无关，而与冠脉病变范围和左心功能障碍程度有关。本组中的(2)、(3)组病例由于缺血较重(持续时间长)，心功能不全较多，死亡、猝死等也较高，可能也出于同一原因。在SMI的(1)组，有同样的心脏事件但发生率不高。这组病人多属老年人，有多种冠心病危险因素，是高危人群，其心脏事件发生率不高，是否动态心电图确实反映其缺血程度轻?可能部分有假阳性?尚难回答，大岛秀一(6)认为，在日本，与SMI相关的急性死亡发生率是低的。本组资料表明SMI与有症状缺血有同样的预后意义。由于SMI频度大，持续时间长，但却易忽视，更具潜在危险。
, 百拇医药
参 考 文 献
[1] 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准.中华心血管病杂志 1981；9：75
[2] 廖志云.老年冠心病患者缺血性ST段的动态心电图观察.临床心血管病杂志 1989；5(3)：168
[3] 高安危.无症状性心肌缺血的预后.河北医药 1989；11(6)：366
[4] Miller AB. Mixed ischemic subsets. Comparison of the mechanism of silent ischemia and mixed angina. Am J Med 1985;79(3A):25
[5] Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. Risk of developing an acute myocardial infarction or sudden coronary death in patients with exercise-induced silent myocardial ischemia: A report from the coronary artery surgery study (CASS)registry. Am J Cardial 1988;62(17):1155
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