心脏骤停与心脏猝死防治对策的现代概念与进展
作者：彭 健
单位：
关键词：
广东医学990101 珠海市人民医院(暨南大学医学院第三附属医院)(519000)
作者简介 彭健系珠海市人民医院(暨南大学医学院第三附属医院)内科教授、主任医师及硕士研究生导师。现任珠海市人民医院(暨南大学医学院第三附属医院)副院长、内科主任、内科教研室主任，广东省心血管病学会委员、珠海市内科学会主任委员，《中国实用内科杂志》编委。发表论文30余篇、译文10余篇，多次获国际国内优秀论文奖。曾获广东省优秀青年，珠海市十大杰出青年、有突出贡献的科技拔尖人才、十佳医务工作者等荣誉称号。
心脏骤停(CA)与心脏猝死(SCD)迄今仍是临床医学上最困难，最具有挑战意义的问题之一。近年来，国内外CA与SCD研究进展显著，关于CA与SCD的防治对策亦有许多新的评价和认识，从而改变或动摇了一些传统的观念。现就CA与SCD的现代概念和若干进展结合临床实践经验作一扼要介绍与述评。
, 百拇医药
1 室性快速心律失常防治对策的划时代进展——植入型心律转复除颤器(ICD)的应用现状与前景
在CA的3种心电类型中，由室性快速心律失常[室速和(或)室颤]引起者约占80%以上，而心脏停搏和电机械分离不到20%。CA不同于病程晚期临终前心脏停搏，属意外发生的非预期心脏事件，若心肺复苏(CPR)及时有效，复苏存活率可达70%～80%，而慢性病晚期心脏停搏预后极差，复苏存活率不到1%。若CA者不能逆转即发展为SCD。临床资料显示，器质性心脏病尤其冠心病和心肌梗死患者，半数以上均死于SCD。据估计，美国每年有35万～40万例SCD，我国每年SCD发生约100万例。由此可见，及时和有效治疗致命性(恶性)室性心律失常，防止和减少CA及SCD，是降低心血管病总死亡率和医疗保健的重要课题。
现已明确和公认对曾经发生过CA而幸存以及有SCD高危的患者，在包括多种药物和数种非药物治疗选择中，唯采用植入型心律转复除颤器(ICD)的效果最好。近年来的研究已表明，ICD已对防止SCD发挥了非常重要和积极的作用，并大大减低了SCD的发生率[1]。自1980年Mirowski等[2]为一位反复发作室速(室颤)和阿斯综合征患者植入第1台ICD以来，其技术和工艺不断改进更新，功能日臻完善，目前广泛采用的ICD为第3代非开胸经静脉植入系统，具有体积小，重量轻，功能多，容易植入和使用寿命长的优点，兼备抗心动过速起搏、低能量电转复、高能量电除颤和除颤后抗心动过缓支持起搏功能。心内电极导线为一根植入右室的电极导线，具有感知、起搏、察觉室速及室颤和除颤功能，特别是经静脉导线的应用，使患者免于开胸手术，植入ICD近似植入起搏器那样简便。
, 百拇医药
1997年4月结束的一个大规模多中心前瞻性研究，即抗心律失常药物与ICD对比试验(AVID)[3]，令人信服地证实，ICD治疗十分有效和耐受良好，与防治恶性室性心律失常有肯定作用的药物，主要是胺碘酮或索他洛尔比较，能显著地降低SCD和心脏病的总死亡率，在3 a随访期内，ICD使罹患恶性室性快速心律失常的高危心脏病患者的总死亡率降低了30%以上，迄今全世界接受ICD治疗的患者总数已逾10万人，ICD挽救了众多患者的生命。有鉴于此，美国心血管病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)于1998年4月对1991年制定的ICD治疗适应证指南，作了实质性的重大改变和彻底修订[4，5]，修定后的新指南对危及生命的室性心律失常治疗策略中，ICD治疗由过去药物和其他治疗失败后的最后治疗措施，改变为首选治疗方法，这是堪称CA和SCD防治对策上具有里程碑意义的划时代进展，对临床实践有着普遍的指导意义，中华医学会心电生理和起搏分会已建议在临床上应用这个指南，俾益患者[6]。
, http://www.100md.com 我国开展ICD治疗工作起步较晚，自1994年3月国内开始使用经静脉ICD以来，至1997年12月底，共有22家医院注册登记给43例恶性室性心律失常患者使用了ICD[7]。省内南方医院，深圳孙逸仙心血管医院，中山医科大学附属第一、二医院近年来也为多例患者埋置了ICD，标志着他们为积极防治SCD做出了可贵的探索。但是，由于ICD价格昂贵，对医师的专业知识、技术水平和对医院的设备条件都要求很高，需要严格掌握适应证。现时国内倡导的主要适应证仅限于曾发生过恶性心律失常所致SCD的生还者；反复发作伴血液动力学改变的持续性室速，且抗心律失常药物较难控制或不能耐受药物者。结合省内的实际情况，作者认为现今ICD埋置只宜先在具备条件的大医院开展，施术医师要经过严格培训，并须不断提高和改进植入技术。对中小型医院而言，尚不能普遍推广应用，当务之急是普及和提高有关ICD的基本知识和对适应证的认识，以资医生在临床工作中能识别哪些患者可自ICD获益，哪些患者不宜选用ICD治疗。虽然有一些医院暂时不能开展这项工作，但可适时转送其他有条件的医院，使患者能够得到而不致遗憾地失去有效的宝贵治疗机会。相信随着ICD的进一步更新改进和工艺材料的成本降低，以及人们收入和生活水平的日益提高，医疗保障制度的深化完善，ICD的使用范围将不断扩大，并造福于更多的患者。需指出的是特发性室速，用射频消融效果好，一般不影响血流动力学，预后较佳，不宜选择ICD治疗。再则对心律失常和基础心脏病的防治要从整体和全面来权衡和考虑，绝不能因为开展诸如ICD这类非药物治疗而忽视药物治疗的重要作用。当前药物治疗措施在我国、我省仍然应是基本和主要的手段。实际上有些患者即使植入了ICD或起搏器仍需配合药物治疗。与此同时，积极治疗基本心脏病变，努力防治并发症，加强改善心功能，无疑也是不容忽视的方面。
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2 缓慢性心律失常紧急起搏的首选途径和方式——胸外无创性心脏起搏的再认识与临床应用价值
继发于诸多原因的心脏无收缩或缓慢心律失常所致心脏停搏，常规药物治疗殊难奏效。较为特异的措施是尽快行心脏紧急起搏。心脏停搏3～5min以上，中枢神经系统因缺氧过久可造成不可逆的损害，这些患者CPR的成败和预后的关键在于是否恢复心脏搏动。然而目前所用的各种紧急起搏法，均有较大缺陷，实难达到进入临床应急的要求。经静脉心内膜电极法(TVECP)效果较可靠，目前应用较多，但此法需特殊的设备和相当的技术，费时费事，常常不能应急，基层及野外环境也无力应用，再则某些病例对TVECP尚属禁忌，如三尖瓣置换术后、急性心内膜炎以及严重的凝血障碍。另外不容忽视的是TVECP的心内膜电极尚有触发室速和室颤的潜在危险，尤其是新近发生急性心肌梗死的病人。经胸壁穿刺心内膜起搏法，容易损伤心肌及冠状动脉，尚有心脏穿孔、心包积血填塞、气胸和感染之虞，实际应用甚少。经食管心脏起搏，位置难以固定，且起搏效果不稳定，临床使用价值非常有限，至于经心外膜和心肌起搏法，因需开胸，损伤大，仅用于胸腔手术时的心脏意外。胸外无创性心脏起搏(ENCP)经技术改进后，以其无创、简便、迅速、安全、有效等特点，具有很大的临床实用价值，并为缓慢性心律失常所致心脏急症和CA的抢救治疗开辟了新的途径。
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ENCP的机理是将发放的脉冲电流通过皮肤、皮下组织及肌肉传输到心脏，进行起搏。它是最早用于临床的起搏方法，缘由Zoll于1952年首创并率先成功地用于抢救心脏反复停搏的病人[8]。该法作为一种重要和有效的CPR手段曾于50年代广泛用于心脏停搏病人的救治。但早年的ENCP因设备和技术落后，所需电压和电流均较高，发放的强刺激脉冲电流每致胸壁和上肢肌肉挛缩，产生剧烈疼痛，清醒病人常不能耐受，从而使这项技术的临床应用受到限制。自80年代以来，研究者们对ENCP的设备和技术进行了诸多改进[9]，其中主要方面是：①将电极板表面积由以前的3 cm2增加至50 cm2，这样显著减少了单位面积内的电流密度；②延长脉冲电刺激时限，将脉宽由早年的2 ms延长至20～40 ms。这两项改进显著减低了有效起搏的刺激强度，所以基本消除了引起疼痛的副作用。另外尚对ENCP的传导介质、电极安放位置及同步心电图记录等进行了系列改进。经用心导管检查将ENCP与TVECP比较所作的血流动力学研究表明[10]，两者起搏使心室收缩时所产生的左室腔内压力相似，但ENCP时的心排血量却明显高于TVECP，提示ENCP具有较之TVECP更优越的血流动力学效应。临床和实验观察尚证实，ENCP并无心肌损伤和诱发室性心律失常的危险。国外文献与作者的有关临床研究亦表明[11，12]，ENCP操作简易快速，疗效可靠且无创，安全，病人耐受性良好，实可作为心脏紧急起搏的首选措施。可较之TVECP更广泛地用于医院的各个科室，如急诊室、手术室、CCU、ICU和普通病房以及院外现场急救。它不仅可作为急救措施抢救病人，也可作为备用保护性手段在多种情况下预防心动过缓或心脏停搏患者发生意外，实为现代新型的治疗和预防兼备的应急设备和技术，值得临床上进一步积累经验并推广应用。
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3 结语和展望
CA和SCD不仅是本世纪末而且也将是下一个世纪心脏病学面临的重大挑战。提高CA和SCD的防治水平仍然是一个长期而艰巨的课题。起搏器作为致命性缓慢心律失常的有效救治手段，其设备和技术的进展已趋完善，ENCP的使用弥补了紧急起搏方式的不足，从而显著提高了对这类患者的急救应急水平，无疑对防治CA和SCD有非常积极和实际的意义。但必需指出的是，ENCP只宜作为一种过渡应急性的短时起搏技术，使用时限一般为数小时至数天，若患者获救后仍需较长时间起搏支持，则应考虑采用TVECP技术。省内的ENCP使用尚不够广泛，医生通常熟悉电击除颤，但对紧急起搏的知识和技术甚为生疏。此等情况影响了对缓慢心律失常所致CA的抢救成功率，实不容忽视。
ICD的临床应用目前已对防治恶性室性心律失常所致CA和SCD发挥了重要和积极的作用，但这项治疗远未尽善尽美，遵从循证医学(evidence-based medicine)原则，在这一领域中的有些问题，诸如ICD的费用和效益比、患者的生活质量、对SCD的一级预防以及继续作为二级预防的长期效果观察等，尚需多项大规模前瞻性随机试验来甄审和评估，正如ACC(AHA)的新指南中所提到的，2～3 a后ICD的适应证可能还需根据上述试验结论再次修订。作者认为在现有的知识和技术条件下，逐渐积累和总结我国ICD的治疗经验教训，并制定出适合我国的ICD适应证与禁忌证以及植入术操作规范势在必行，再则，创造条件，组织我国自己的ICD多中心临床试验或同时参与国际的大规模多中心试验，都将使我国在这一前沿领域的研究上与国际接轨。真诚希望我国和我省开展ICD的医务工作者，百尺竿头，更进一步，努力追赶国际先进的ICD研制和使用技术，为进一步防治CA和SCD作出新的贡献。
, 百拇医药
4 参考文献
1 Wever E, Hauer R, Van Capelle F, et al. Randomized study of implantable defibrillator as first-choice therapy versus conventional strategy in postinfarct sudden death survivors. Circulation, 1995, 91:2195
2 Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implantable automatic defibrillator in human beings. N Eng1 J Med, 1980, 303:322
3 The Antiarrhythmias Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near fatal ventricular arrhythmias. N Eng1 J Med, 1997, 337:1575
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4 Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). JACC, 1998, 31:1175
5 Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). Circulation, 1998, 97:1325
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6 中华医学会心电生理和起搏分会.关于应用美国心管病学会/美国心脏协会1998年植入型心律转复除颤器治疗适应证指南的建议.中华心律失常学杂志，1988，2：205
7 胡大一，杨新春.全国埋置心脏复律除颤器注册登记资料总汇.中国心脏起搏与电生理杂志，1998，12：7
8 Zoll PM. Resuscitaion of the heart in ventricular standstill by external electric stimulation. N Eng1 J Med, 1952, 247:768
9 Zoll RH, Zoll PM, Belgard AH. External noninvasive electric stimulation of the heart. Crit Care Med, 1981, 9:393
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10 Niemann JT, Rosborugh JP, Garner D, et al. External noninvasive cardiac pacing: a comparative hemodynamic study of two techniques with conventional endocardial pacing. PACE, 1984, 7：230
11 Altamura G, Toscano S, Bianco FL, et al. Emergency cardiac pacing for severe bradycardia. PACE, 1993, 13:2038
12 彭 健.胸外无创性心脏起搏的临床应用与疗效观察.中国实用内科杂志，1997，17：81, http://www.100md.com
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关键词：
广东医学990101 珠海市人民医院(暨南大学医学院第三附属医院)(519000)
作者简介 彭健系珠海市人民医院(暨南大学医学院第三附属医院)内科教授、主任医师及硕士研究生导师。现任珠海市人民医院(暨南大学医学院第三附属医院)副院长、内科主任、内科教研室主任，广东省心血管病学会委员、珠海市内科学会主任委员，《中国实用内科杂志》编委。发表论文30余篇、译文10余篇，多次获国际国内优秀论文奖。曾获广东省优秀青年，珠海市十大杰出青年、有突出贡献的科技拔尖人才、十佳医务工作者等荣誉称号。
心脏骤停(CA)与心脏猝死(SCD)迄今仍是临床医学上最困难，最具有挑战意义的问题之一。近年来，国内外CA与SCD研究进展显著，关于CA与SCD的防治对策亦有许多新的评价和认识，从而改变或动摇了一些传统的观念。现就CA与SCD的现代概念和若干进展结合临床实践经验作一扼要介绍与述评。
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1 室性快速心律失常防治对策的划时代进展——植入型心律转复除颤器(ICD)的应用现状与前景
在CA的3种心电类型中，由室性快速心律失常[室速和(或)室颤]引起者约占80%以上，而心脏停搏和电机械分离不到20%。CA不同于病程晚期临终前心脏停搏，属意外发生的非预期心脏事件，若心肺复苏(CPR)及时有效，复苏存活率可达70%～80%，而慢性病晚期心脏停搏预后极差，复苏存活率不到1%。若CA者不能逆转即发展为SCD。临床资料显示，器质性心脏病尤其冠心病和心肌梗死患者，半数以上均死于SCD。据估计，美国每年有35万～40万例SCD，我国每年SCD发生约100万例。由此可见，及时和有效治疗致命性(恶性)室性心律失常，防止和减少CA及SCD，是降低心血管病总死亡率和医疗保健的重要课题。
现已明确和公认对曾经发生过CA而幸存以及有SCD高危的患者，在包括多种药物和数种非药物治疗选择中，唯采用植入型心律转复除颤器(ICD)的效果最好。近年来的研究已表明，ICD已对防止SCD发挥了非常重要和积极的作用，并大大减低了SCD的发生率[1]。自1980年Mirowski等[2]为一位反复发作室速(室颤)和阿斯综合征患者植入第1台ICD以来，其技术和工艺不断改进更新，功能日臻完善，目前广泛采用的ICD为第3代非开胸经静脉植入系统，具有体积小，重量轻，功能多，容易植入和使用寿命长的优点，兼备抗心动过速起搏、低能量电转复、高能量电除颤和除颤后抗心动过缓支持起搏功能。心内电极导线为一根植入右室的电极导线，具有感知、起搏、察觉室速及室颤和除颤功能，特别是经静脉导线的应用，使患者免于开胸手术，植入ICD近似植入起搏器那样简便。
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1997年4月结束的一个大规模多中心前瞻性研究，即抗心律失常药物与ICD对比试验(AVID)[3]，令人信服地证实，ICD治疗十分有效和耐受良好，与防治恶性室性心律失常有肯定作用的药物，主要是胺碘酮或索他洛尔比较，能显著地降低SCD和心脏病的总死亡率，在3 a随访期内，ICD使罹患恶性室性快速心律失常的高危心脏病患者的总死亡率降低了30%以上，迄今全世界接受ICD治疗的患者总数已逾10万人，ICD挽救了众多患者的生命。有鉴于此，美国心血管病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)于1998年4月对1991年制定的ICD治疗适应证指南，作了实质性的重大改变和彻底修订[4，5]，修定后的新指南对危及生命的室性心律失常治疗策略中，ICD治疗由过去药物和其他治疗失败后的最后治疗措施，改变为首选治疗方法，这是堪称CA和SCD防治对策上具有里程碑意义的划时代进展，对临床实践有着普遍的指导意义，中华医学会心电生理和起搏分会已建议在临床上应用这个指南，俾益患者[6]。
, http://www.100md.com 我国开展ICD治疗工作起步较晚，自1994年3月国内开始使用经静脉ICD以来，至1997年12月底，共有22家医院注册登记给43例恶性室性心律失常患者使用了ICD[7]。省内南方医院，深圳孙逸仙心血管医院，中山医科大学附属第一、二医院近年来也为多例患者埋置了ICD，标志着他们为积极防治SCD做出了可贵的探索。但是，由于ICD价格昂贵，对医师的专业知识、技术水平和对医院的设备条件都要求很高，需要严格掌握适应证。现时国内倡导的主要适应证仅限于曾发生过恶性心律失常所致SCD的生还者；反复发作伴血液动力学改变的持续性室速，且抗心律失常药物较难控制或不能耐受药物者。结合省内的实际情况，作者认为现今ICD埋置只宜先在具备条件的大医院开展，施术医师要经过严格培训，并须不断提高和改进植入技术。对中小型医院而言，尚不能普遍推广应用，当务之急是普及和提高有关ICD的基本知识和对适应证的认识，以资医生在临床工作中能识别哪些患者可自ICD获益，哪些患者不宜选用ICD治疗。虽然有一些医院暂时不能开展这项工作，但可适时转送其他有条件的医院，使患者能够得到而不致遗憾地失去有效的宝贵治疗机会。相信随着ICD的进一步更新改进和工艺材料的成本降低，以及人们收入和生活水平的日益提高，医疗保障制度的深化完善，ICD的使用范围将不断扩大，并造福于更多的患者。需指出的是特发性室速，用射频消融效果好，一般不影响血流动力学，预后较佳，不宜选择ICD治疗。再则对心律失常和基础心脏病的防治要从整体和全面来权衡和考虑，绝不能因为开展诸如ICD这类非药物治疗而忽视药物治疗的重要作用。当前药物治疗措施在我国、我省仍然应是基本和主要的手段。实际上有些患者即使植入了ICD或起搏器仍需配合药物治疗。与此同时，积极治疗基本心脏病变，努力防治并发症，加强改善心功能，无疑也是不容忽视的方面。
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2 缓慢性心律失常紧急起搏的首选途径和方式——胸外无创性心脏起搏的再认识与临床应用价值
继发于诸多原因的心脏无收缩或缓慢心律失常所致心脏停搏，常规药物治疗殊难奏效。较为特异的措施是尽快行心脏紧急起搏。心脏停搏3～5min以上，中枢神经系统因缺氧过久可造成不可逆的损害，这些患者CPR的成败和预后的关键在于是否恢复心脏搏动。然而目前所用的各种紧急起搏法，均有较大缺陷，实难达到进入临床应急的要求。经静脉心内膜电极法(TVECP)效果较可靠，目前应用较多，但此法需特殊的设备和相当的技术，费时费事，常常不能应急，基层及野外环境也无力应用，再则某些病例对TVECP尚属禁忌，如三尖瓣置换术后、急性心内膜炎以及严重的凝血障碍。另外不容忽视的是TVECP的心内膜电极尚有触发室速和室颤的潜在危险，尤其是新近发生急性心肌梗死的病人。经胸壁穿刺心内膜起搏法，容易损伤心肌及冠状动脉，尚有心脏穿孔、心包积血填塞、气胸和感染之虞，实际应用甚少。经食管心脏起搏，位置难以固定，且起搏效果不稳定，临床使用价值非常有限，至于经心外膜和心肌起搏法，因需开胸，损伤大，仅用于胸腔手术时的心脏意外。胸外无创性心脏起搏(ENCP)经技术改进后，以其无创、简便、迅速、安全、有效等特点，具有很大的临床实用价值，并为缓慢性心律失常所致心脏急症和CA的抢救治疗开辟了新的途径。
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ENCP的机理是将发放的脉冲电流通过皮肤、皮下组织及肌肉传输到心脏，进行起搏。它是最早用于临床的起搏方法，缘由Zoll于1952年首创并率先成功地用于抢救心脏反复停搏的病人[8]。该法作为一种重要和有效的CPR手段曾于50年代广泛用于心脏停搏病人的救治。但早年的ENCP因设备和技术落后，所需电压和电流均较高，发放的强刺激脉冲电流每致胸壁和上肢肌肉挛缩，产生剧烈疼痛，清醒病人常不能耐受，从而使这项技术的临床应用受到限制。自80年代以来，研究者们对ENCP的设备和技术进行了诸多改进[9]，其中主要方面是：①将电极板表面积由以前的3 cm2增加至50 cm2，这样显著减少了单位面积内的电流密度；②延长脉冲电刺激时限，将脉宽由早年的2 ms延长至20～40 ms。这两项改进显著减低了有效起搏的刺激强度，所以基本消除了引起疼痛的副作用。另外尚对ENCP的传导介质、电极安放位置及同步心电图记录等进行了系列改进。经用心导管检查将ENCP与TVECP比较所作的血流动力学研究表明[10]，两者起搏使心室收缩时所产生的左室腔内压力相似，但ENCP时的心排血量却明显高于TVECP，提示ENCP具有较之TVECP更优越的血流动力学效应。临床和实验观察尚证实，ENCP并无心肌损伤和诱发室性心律失常的危险。国外文献与作者的有关临床研究亦表明[11，12]，ENCP操作简易快速，疗效可靠且无创，安全，病人耐受性良好，实可作为心脏紧急起搏的首选措施。可较之TVECP更广泛地用于医院的各个科室，如急诊室、手术室、CCU、ICU和普通病房以及院外现场急救。它不仅可作为急救措施抢救病人，也可作为备用保护性手段在多种情况下预防心动过缓或心脏停搏患者发生意外，实为现代新型的治疗和预防兼备的应急设备和技术，值得临床上进一步积累经验并推广应用。
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3 结语和展望
CA和SCD不仅是本世纪末而且也将是下一个世纪心脏病学面临的重大挑战。提高CA和SCD的防治水平仍然是一个长期而艰巨的课题。起搏器作为致命性缓慢心律失常的有效救治手段，其设备和技术的进展已趋完善，ENCP的使用弥补了紧急起搏方式的不足，从而显著提高了对这类患者的急救应急水平，无疑对防治CA和SCD有非常积极和实际的意义。但必需指出的是，ENCP只宜作为一种过渡应急性的短时起搏技术，使用时限一般为数小时至数天，若患者获救后仍需较长时间起搏支持，则应考虑采用TVECP技术。省内的ENCP使用尚不够广泛，医生通常熟悉电击除颤，但对紧急起搏的知识和技术甚为生疏。此等情况影响了对缓慢心律失常所致CA的抢救成功率，实不容忽视。
ICD的临床应用目前已对防治恶性室性心律失常所致CA和SCD发挥了重要和积极的作用，但这项治疗远未尽善尽美，遵从循证医学(evidence-based medicine)原则，在这一领域中的有些问题，诸如ICD的费用和效益比、患者的生活质量、对SCD的一级预防以及继续作为二级预防的长期效果观察等，尚需多项大规模前瞻性随机试验来甄审和评估，正如ACC(AHA)的新指南中所提到的，2～3 a后ICD的适应证可能还需根据上述试验结论再次修订。作者认为在现有的知识和技术条件下，逐渐积累和总结我国ICD的治疗经验教训，并制定出适合我国的ICD适应证与禁忌证以及植入术操作规范势在必行，再则，创造条件，组织我国自己的ICD多中心临床试验或同时参与国际的大规模多中心试验，都将使我国在这一前沿领域的研究上与国际接轨。真诚希望我国和我省开展ICD的医务工作者，百尺竿头，更进一步，努力追赶国际先进的ICD研制和使用技术，为进一步防治CA和SCD作出新的贡献。
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4 参考文献
1 Wever E, Hauer R, Van Capelle F, et al. Randomized study of implantable defibrillator as first-choice therapy versus conventional strategy in postinfarct sudden death survivors. Circulation, 1995, 91:2195
2 Mirowski M, Reid PR, Mower MM, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implantable automatic defibrillator in human beings. N Eng1 J Med, 1980, 303:322
3 The Antiarrhythmias Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near fatal ventricular arrhythmias. N Eng1 J Med, 1997, 337:1575
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4 Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). JACC, 1998, 31:1175
5 Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, et al. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmia devices: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). Circulation, 1998, 97:1325
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6 中华医学会心电生理和起搏分会.关于应用美国心管病学会/美国心脏协会1998年植入型心律转复除颤器治疗适应证指南的建议.中华心律失常学杂志，1988，2：205
7 胡大一，杨新春.全国埋置心脏复律除颤器注册登记资料总汇.中国心脏起搏与电生理杂志，1998，12：7
8 Zoll PM. Resuscitaion of the heart in ventricular standstill by external electric stimulation. N Eng1 J Med, 1952, 247:768
9 Zoll RH, Zoll PM, Belgard AH. External noninvasive electric stimulation of the heart. Crit Care Med, 1981, 9:393
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10 Niemann JT, Rosborugh JP, Garner D, et al. External noninvasive cardiac pacing: a comparative hemodynamic study of two techniques with conventional endocardial pacing. PACE, 1984, 7：230
11 Altamura G, Toscano S, Bianco FL, et al. Emergency cardiac pacing for severe bradycardia. PACE, 1993, 13:2038
12 彭 健.胸外无创性心脏起搏的临床应用与疗效观察.中国实用内科杂志，1997，17：81, http://www.100md.com