慢性肾功能衰竭并多器官功能衰竭23例临床分析
作者：黄海华 魏天伦
单位：开平市第一人民医院肾内科(529300)
关键词：
广东医学990129 多器官功能衰竭(MSOF)是慢性肾功能衰竭(CRF)病人中严重的并发症和主要的死亡原因。我科自1995年2月～1997年9月间共收治CRF病人310例，其中有23例并发MSOF，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例病人中男15例，女8例，平均年龄45.1岁(17～71岁)。其中原发病为慢性肾小球肾炎13例，慢性肾盂肾炎3例，多囊肾3例，肾动脉硬化性肾病3例，糖尿病性肾病2例。病史由2～8 a不等。有21例病人行血液透析治疗，其中18例病人因各种原因而未能行充分透析治疗。
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1.2 临床表现 少尿或无尿23例(0～600 mL/d)，贫血21例(4.0～9.0 g/L)，发热17例(38～39.8 ℃)，高血压15例(21.4～34/13.5～16 kPa)，明显浮肿12例，咳嗽咳痰11例，心悸急促，呼吸困难，端坐呼吸20例，三凹征3例，尿频、尿急、尿痛3例，皮肤、巩膜黄染2例，昏迷2例，排柏油样大便及呕吐大量咖啡样物2例。
1.3 实验室检查 BUN 21.5～54.8 mmol/L，Scr 578～1 719.6μmol/L，CO2CP 7.5～28 mmol/L，Glu 3.0～25.4 mmol/L，K+ 3.09～7.03 mmol/L，Na+ 120～170 mmol/L，Ca2+ 1.17～2.38 mmol/L，P3- 1.87～5.85 mmol/L，GPT 31～1 171 U/L，GOT 21～5 810 U/L，CK 142～2 349 U/L，CK-MB 35～649 U/L，LDH 230～5 905 U/L，T-BiLL 16.2～87.6 μmol/L，D-BiLL 5～44.3 μmol/L，In-Bill 11～43.3 μmol/L，WBC (6.2～34.5)×109/L，Hb 40～139 g/L，尿Pro 50～500 mg/dL,尿Ery 25～250/μL,HBsAg阳性8例，血β2-MG>10 mg/L 15例。
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1.4 诊断标准 MSOF的诊断标准目前尚不统一，本文采用Brozotta标准[1]及肾脏病学第2版提出MSOF临床表现及诊断指标[2]作为诊断标准。
1.5 资料分析 本资料23例病人中，有明确感染症状者21例，占总数91.3%，其中肺部感染6例，上呼吸道感染4例，支气管炎5例，尿路感染3例，胸膜炎3例。23例病人中肾功能衰竭并1个器官功能衰竭17例，并2个器官功能衰竭5例，并3个或3个以上器官功能衰竭1例。除肾脏外各器官受累频数：心脏20例，肺脏5例，肝脏2例，脑2例，消化道2例。
2 结果
23例病人中死亡12例，病死率52.2%。其中肾衰并1个器官功能衰竭17例病人中治愈4例，好转6例，死亡7例，病死率41.2%；并2个器官功能衰竭5例病人中好转1例，死亡4例，病死率80%；并3个器官功能衰竭病人1例，死亡1例，病死率100%。结果表明CRF并MSOF病人的病死率与衰竭器官的个数呈正相关。
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3 讨论
MSOF的发病机制尚不明确，目前倾向免疫机制占主导地位。CRF病人伴淋巴细胞减少及淋巴细胞功能障碍，导致机体免疫功能低下，当CRF病人在不同病因的刺激下，控制局部炎症刺激的免疫反应过弱，致使远隔器官产生过度免疫反应，激活并释放大量有害的炎症介质，导致炎症反应失控，通过细胞间的相互作用，发生器官功能衰竭[3]。而细菌产生的内毒素是造成微循环障碍的主要激动因素。当微循环障碍时，组织细胞释放5-羟色胺、组胺、血栓素A2等血管活性物质，导致毛细血管通透性增高，内皮损伤及小血管收缩，加重组织细胞缺氧，促使毛细血管内瘀血和血栓形成，造成恶性循环[4]，导致出现序贯性器官功能衰竭。而失控性炎症反应为MSOF的主要启动因素。
本资料23例病人中，肾衰并心衰者有20例，占总数90.9%，可见CRF并发MSOF的病人中，以心脏受累频数最高。CRF合并心脏功能衰竭是由多方面因素引起的，最常见有三个方面：高血压，容量负荷增高，贫血[2]。CRF病人因水钠潴留而导致血管内容量增加，导致血压升高，此种高血压称为容量依赖型高血压，尿毒症性高血压是血容量与血浆肾素水平平衡失调的结果。长期血压升高会引起心室壁肥厚，心脏扩大，心肌耗氧增多，而容量负荷过重会增加心脏负担及心肌耗氧，以上两方面因素长期作用会导致心脏功能不全。长期贫血会使心肌缺血缺氧，心肌营养不良，心率因代偿性加快而使心脏负担加重，引致心功能不全。另外CRF所产生的水电解质代谢紊乱，酸中毒，动静脉瘘等因素均会对病人心脏产生较大的负面影响。当CRF病人在炎症或其他病因的刺激下，会进一步增加心脏负担及心肌缺氧，从而导致心脏功能衰竭。在这20例病人中，有4例合并心肌炎，可能与机体免疫功能低下致病毒感染有关或尿毒素有关。这4例病人全部死亡，病死率100%，可见CRF并MOSF病人中有合并心肌炎者，其病死率极高，应引起高度重视。
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本资料23例病人中有5例合并肺功能衰竭，占22.4%。这5例病人中有慢支病史现在急性发作者3例，合并肺炎2例，5例均为3个或3个以上器官功能衰竭病人。其中好转1例，死亡4例，病死率80%。CRF病人因容量负荷过重，加上尿毒症毒素导致肺部毛细血管通透性增高，易发生尿毒症性肺水肿[5]，影响呼吸功能。CRF产生的代谢性酸中毒会使病人产生过度换气，增加肺脏负担，当这些病人并发呼吸道或肺部感染时会进一步加重肺脏负担。5例病人均并心功能衰竭，而心功能衰竭会使肺水肿加重及导致微循环障碍，以上多方面因素共同作用下导致出现肺功能衰竭。这5例病人均为CRF合并其他器官功能衰竭的基础上产生肺功能衰竭，表明CRF合并肺功能衰竭的病人多继发于其它器官功能衰竭的基础上，且病死率很高。
本资料23例病人中有肝脏、消化道、脑功能衰竭病人各2例。2例肝衰竭病人均为乙肝患者，人体对乙肝病毒产生的免疫反应会造成肝细胞损害，当机体在此基础上再受到炎症产生毒素的刺激会导致肝细胞进一步损害，最终出现肝功能衰竭。CRF病人胃泌素增多，胃酸分泌增加易出现胃肠道粘膜糜烂，溃疡出血，而CRF病人凝血功能下降会加重其出血而导致出现消化道功能衰竭。脑功能衰竭主要由代谢毒素潴留中毒及高血压性脑病所致。
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CRF合并MSOF的发生率并不高，约占7%，但病死率高达52.2%，MSOF一旦发生，目前尚无特效治疗。因此CRF病人应早期充分进行血液透析治疗，注意改善营养，增强免疫力，并积极防治感染，这样才能最大限度地防止MSOF的发生。
4 参考文献
1 Anthomy P,Brozotta hiramc,Polk Jr.Multiple system organ failure.Surgclin North Am,1983,63(2):315
2 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社：1996.1385
3 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗. 见：内科学.北京：中国科学技术出版社，1995.120
4 翁心华.感染和多器官衰竭.新医学，1996，11(27)：605
5 陈文彬，梁宗安.尿毒症性肺.中华结核和呼吸杂志，1989，12(4)：262, http://www.100md.com
单位：开平市第一人民医院肾内科(529300)
关键词：
广东医学990129 多器官功能衰竭(MSOF)是慢性肾功能衰竭(CRF)病人中严重的并发症和主要的死亡原因。我科自1995年2月～1997年9月间共收治CRF病人310例，其中有23例并发MSOF，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 23例病人中男15例，女8例，平均年龄45.1岁(17～71岁)。其中原发病为慢性肾小球肾炎13例，慢性肾盂肾炎3例，多囊肾3例，肾动脉硬化性肾病3例，糖尿病性肾病2例。病史由2～8 a不等。有21例病人行血液透析治疗，其中18例病人因各种原因而未能行充分透析治疗。
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1.2 临床表现 少尿或无尿23例(0～600 mL/d)，贫血21例(4.0～9.0 g/L)，发热17例(38～39.8 ℃)，高血压15例(21.4～34/13.5～16 kPa)，明显浮肿12例，咳嗽咳痰11例，心悸急促，呼吸困难，端坐呼吸20例，三凹征3例，尿频、尿急、尿痛3例，皮肤、巩膜黄染2例，昏迷2例，排柏油样大便及呕吐大量咖啡样物2例。
1.3 实验室检查 BUN 21.5～54.8 mmol/L，Scr 578～1 719.6μmol/L，CO2CP 7.5～28 mmol/L，Glu 3.0～25.4 mmol/L，K+ 3.09～7.03 mmol/L，Na+ 120～170 mmol/L，Ca2+ 1.17～2.38 mmol/L，P3- 1.87～5.85 mmol/L，GPT 31～1 171 U/L，GOT 21～5 810 U/L，CK 142～2 349 U/L，CK-MB 35～649 U/L，LDH 230～5 905 U/L，T-BiLL 16.2～87.6 μmol/L，D-BiLL 5～44.3 μmol/L，In-Bill 11～43.3 μmol/L，WBC (6.2～34.5)×109/L，Hb 40～139 g/L，尿Pro 50～500 mg/dL,尿Ery 25～250/μL,HBsAg阳性8例，血β2-MG>10 mg/L 15例。
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1.4 诊断标准 MSOF的诊断标准目前尚不统一，本文采用Brozotta标准[1]及肾脏病学第2版提出MSOF临床表现及诊断指标[2]作为诊断标准。
1.5 资料分析 本资料23例病人中，有明确感染症状者21例，占总数91.3%，其中肺部感染6例，上呼吸道感染4例，支气管炎5例，尿路感染3例，胸膜炎3例。23例病人中肾功能衰竭并1个器官功能衰竭17例，并2个器官功能衰竭5例，并3个或3个以上器官功能衰竭1例。除肾脏外各器官受累频数：心脏20例，肺脏5例，肝脏2例，脑2例，消化道2例。
2 结果
23例病人中死亡12例，病死率52.2%。其中肾衰并1个器官功能衰竭17例病人中治愈4例，好转6例，死亡7例，病死率41.2%；并2个器官功能衰竭5例病人中好转1例，死亡4例，病死率80%；并3个器官功能衰竭病人1例，死亡1例，病死率100%。结果表明CRF并MSOF病人的病死率与衰竭器官的个数呈正相关。
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3 讨论
MSOF的发病机制尚不明确，目前倾向免疫机制占主导地位。CRF病人伴淋巴细胞减少及淋巴细胞功能障碍，导致机体免疫功能低下，当CRF病人在不同病因的刺激下，控制局部炎症刺激的免疫反应过弱，致使远隔器官产生过度免疫反应，激活并释放大量有害的炎症介质，导致炎症反应失控，通过细胞间的相互作用，发生器官功能衰竭[3]。而细菌产生的内毒素是造成微循环障碍的主要激动因素。当微循环障碍时，组织细胞释放5-羟色胺、组胺、血栓素A2等血管活性物质，导致毛细血管通透性增高，内皮损伤及小血管收缩，加重组织细胞缺氧，促使毛细血管内瘀血和血栓形成，造成恶性循环[4]，导致出现序贯性器官功能衰竭。而失控性炎症反应为MSOF的主要启动因素。
本资料23例病人中，肾衰并心衰者有20例，占总数90.9%，可见CRF并发MSOF的病人中，以心脏受累频数最高。CRF合并心脏功能衰竭是由多方面因素引起的，最常见有三个方面：高血压，容量负荷增高，贫血[2]。CRF病人因水钠潴留而导致血管内容量增加，导致血压升高，此种高血压称为容量依赖型高血压，尿毒症性高血压是血容量与血浆肾素水平平衡失调的结果。长期血压升高会引起心室壁肥厚，心脏扩大，心肌耗氧增多，而容量负荷过重会增加心脏负担及心肌耗氧，以上两方面因素长期作用会导致心脏功能不全。长期贫血会使心肌缺血缺氧，心肌营养不良，心率因代偿性加快而使心脏负担加重，引致心功能不全。另外CRF所产生的水电解质代谢紊乱，酸中毒，动静脉瘘等因素均会对病人心脏产生较大的负面影响。当CRF病人在炎症或其他病因的刺激下，会进一步增加心脏负担及心肌缺氧，从而导致心脏功能衰竭。在这20例病人中，有4例合并心肌炎，可能与机体免疫功能低下致病毒感染有关或尿毒素有关。这4例病人全部死亡，病死率100%，可见CRF并MOSF病人中有合并心肌炎者，其病死率极高，应引起高度重视。
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本资料23例病人中有5例合并肺功能衰竭，占22.4%。这5例病人中有慢支病史现在急性发作者3例，合并肺炎2例，5例均为3个或3个以上器官功能衰竭病人。其中好转1例，死亡4例，病死率80%。CRF病人因容量负荷过重，加上尿毒症毒素导致肺部毛细血管通透性增高，易发生尿毒症性肺水肿[5]，影响呼吸功能。CRF产生的代谢性酸中毒会使病人产生过度换气，增加肺脏负担，当这些病人并发呼吸道或肺部感染时会进一步加重肺脏负担。5例病人均并心功能衰竭，而心功能衰竭会使肺水肿加重及导致微循环障碍，以上多方面因素共同作用下导致出现肺功能衰竭。这5例病人均为CRF合并其他器官功能衰竭的基础上产生肺功能衰竭，表明CRF合并肺功能衰竭的病人多继发于其它器官功能衰竭的基础上，且病死率很高。
本资料23例病人中有肝脏、消化道、脑功能衰竭病人各2例。2例肝衰竭病人均为乙肝患者，人体对乙肝病毒产生的免疫反应会造成肝细胞损害，当机体在此基础上再受到炎症产生毒素的刺激会导致肝细胞进一步损害，最终出现肝功能衰竭。CRF病人胃泌素增多，胃酸分泌增加易出现胃肠道粘膜糜烂，溃疡出血，而CRF病人凝血功能下降会加重其出血而导致出现消化道功能衰竭。脑功能衰竭主要由代谢毒素潴留中毒及高血压性脑病所致。
, http://www.100md.com
CRF合并MSOF的发生率并不高，约占7%，但病死率高达52.2%，MSOF一旦发生，目前尚无特效治疗。因此CRF病人应早期充分进行血液透析治疗，注意改善营养，增强免疫力，并积极防治感染，这样才能最大限度地防止MSOF的发生。
4 参考文献
1 Anthomy P,Brozotta hiramc,Polk Jr.Multiple system organ failure.Surgclin North Am,1983,63(2):315
2 王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社：1996.1385
3 王德炳，张树基.危重急症的诊断与治疗. 见：内科学.北京：中国科学技术出版社，1995.120
4 翁心华.感染和多器官衰竭.新医学，1996，11(27)：605
5 陈文彬，梁宗安.尿毒症性肺.中华结核和呼吸杂志，1989，12(4)：262, http://www.100md.com