自体软骨-软骨膜复合移植鼓室成形术20例初步报告
作者：赵云峰1 吴展元2 陈芝胜1 潘维忠1
单位：1湛江中心人民医院耳鼻咽喉科(524037)； 2湖北医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(430060)
关键词：鼓室成形术；复合自体移植；软骨-软骨膜
广东医学990116 【摘要】 目的 探讨自体软骨-软骨膜复合移植在中耳乳突手术中的应用前景。方法 应用自体耳屏软骨-软骨膜复合移植行鼓室成形手术20例。结果 术后6个月随访，移植成功率95%；气-骨导间距在20 dBHL以内17例占85%，其中气-骨导间距在10 dBHL以内者11例占55%。结论 自体软骨-软骨膜是一种有前途的中耳乳突手术修复材料，值得进一步研究。
鼓室成形术后病人的长期随访研究表明，术后鼓膜回缩、听骨粘连是影响鼓室成形手术远期疗效的重要因素。近年国外文献报道，应用自体耳屏软骨-软骨膜复合物行鼓室成形术，可有效地治疗鼓膜回缩袋和防止鼓室成形术后鼓膜回缩、听骨粘连，提高鼓室成形术远期疗效。但国内尚未见有系统报告。我科在1996年5月～1998年2月应用自体耳屏软骨-软骨膜复合物完成鼓室成形手术20例。其中，单纯鼓膜修补15例；上鼓室凿开或乳突根治外耳道后壁重建鼓室成形5例。对自体软骨-软骨膜复合移植在中耳乳突手术中的应用前景进行初步探讨。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 20例(耳)中男8例，女12例。年龄13～60岁。耳流脓史最短10个月，最长20 a。干耳20 d以上。包括慢性化脓性中耳炎后遗大型或中型鼓膜紧张部穿孔15例，鼓膜回缩袋5例。其中，表现鼓膜紧张部后上象限回缩4例，全鼓膜紧张部回缩1例。回缩部鼓膜明显菲薄，与鼓室内壁粘连，回缩袋内有脱落上皮堆积。其中3例伴有松弛部穿孔、上鼓室及鼓窦胆脂瘤形成。
1.2 手术方式 根据需要切取带软骨膜的耳屏软骨，并将一面软骨膜剥离至软骨游离缘，用锐刀片将软骨适当修薄。或除去一面软骨膜，将除去一面软骨膜的软骨切成宽约1 mm，长4～6 mm细条备用。15例单纯鼓膜穿孔中4例采用软骨-软骨膜条栅栏状排列夹层法修补，11例采用软骨-软骨膜片内置法修补。移植时软骨面朝鼓室腔，附软骨膜面朝外耳道。5例鼓膜回缩中，单纯紧张部或松弛部回缩袋可自洁的上皮落屑2例，将回缩鼓膜从鼓沟剥起并与鼓岬、听骨分离，以削薄的软骨-软骨膜片支撑；3例上鼓室、鼓窦胆脂瘤，采用上鼓室、鼓窦凿开后彻底清除胆脂瘤。1例利用软骨-软骨膜重建上鼓室外侧壁。2例并锤、砧骨破坏，以陶瓷听骨加高镫骨，除重建上鼓室外侧壁，耳道后壁亦以软骨-软骨膜重建，乳突腔以软骨屑充填。
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2 结果
2.1 疗效 20例中1例术后感染致软骨溶解，1例术后紧张部前下边缘有约1 mm缝隙，至术后6个月时已完全闭合。移植成功率95%(19/20)。
2.2 听力评定 本组有1例术前气、骨导均消失，手术目的仅为修复鼓膜、防止再感染，未列入听力评定。余19例术后6个月听力按语言区三频率(500、1 000、 2 000 Hz)均值计算。气导听力提高15～20 dBHL 6例，提高25 dBHL以上10例，气导听力平均提高23 dBHL。气-骨导间距达到20 dBHL以内者17例，占85%，其中达到10 dBHL以内者11例，占55%。
3 讨论
3.1 自体软骨-软骨膜复合移植在鼓室成形术中的应用 1963年Jansen[1]曾报道利用耳廓软骨、鼻中隔软骨作为鼓室成形术的修复材料，主要是用软骨柱修复听骨链。但经过一段时间的临床应用之后，发现单纯软骨作为移植材料远期效果并不理想。Steinbach等[2]报道52例自体软骨替代听骨链手术后1～15 a内再手术的病例，肉眼见有46例软骨有缺损，组织学检查见软骨均发生退行性变或有钙质沉着，故认为不带软骨膜的软骨移植在中耳腔成活时间是有限的。该作者从观察中也发现，保留一面软骨膜的软骨重建耳道后壁的病例，即使术后13 a仍保持了软骨的正常结构。提出自体软骨中耳移植时应保留软骨膜。Elwany[3]用猫作自体耳软骨中耳移植实验，结果表明，术后6个月，单纯软骨丧失活力或活力明显减低，附软骨膜的软骨仍具有较好的活力，除去一面软骨膜对软骨的代谢活性没有影响。认为，自体软骨-软骨膜复合移植适于中耳听力重建手术，移植时应至少保留一面软骨膜。
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近年来对鼓室成形术后病人的长期随访研究表明，术后鼓膜回缩，听骨粘连是影响手术远期疗效的重要因素[4] 。自体耳屏软骨-软骨膜取材方便、塑形容易，移植易成活，并且软骨具有的一定的弹性和硬度可对鼓膜起支撑作用，达到防止术后鼓膜回缩及治疗鼓膜回缩袋的目的。因此，近年来自体软骨-软骨膜复合移植重新引起国外耳科学者的兴趣，研究的重点已从作为听骨替代物转向了它的抗鼓膜回缩能力。
本组15例应用自体耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔，软骨位于穿孔处，软骨膜辅在耳道后壁皮下，加强了对鼓膜的支撑。5例鼓膜回缩袋形成或并松弛部胆脂瘤，在清除胆脂瘤后，均利用自体耳屏软骨-软骨膜支撑鼓膜。其中，修复上鼓室外侧壁3例，耳道后壁2例，充填乳突腔2例。从近期效果看，复合移植后移植物位置不易改变，成活率高，听力改善明显。由于完成临床观察时间短、病例数少，尚难以说明远期效果，值得进一步研究。
3.2 自体软骨-软骨膜修补鼓膜对听力影响 由于移植物有一定的厚度，作为鼓膜替代物对听力是否会有影响目前意见尚不一致。有认为会增加5～10 dBHL的额外听力损失，也有认为对术后听力提高无显著的影响，多数文献报道术后病人听力有较好改善[5，6]。本组病例术后听力结果与文献报道相近[5，6]。
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鼓膜最常见的回缩部位在后上象限、上鼓室区。Mills[4]统计鼓膜回缩56%发生于鼓膜后部即后上、下象限，28%仅在后上象限，9%占据整个鼓膜。因此，为了既能有效地支撑鼓膜，又尽量减少因为移植软骨的附着对新生鼓膜生理功能的影响，可将软骨尽量削薄，移植时置于鼓膜后份，支撑鼓膜后2/3或1/2即可。
4 参考文献
1 Jansen C. Cartilage-tympanoplasty. Laryngoscope, 1963, 73:1288
2 Steinbach E, Pusalkar A. Long-term histological fate of cartilage in ossicular reconstruction. J Laryngol Otol, 1981, 95:1031
, 百拇医药 3 Elwany S. Histochemical study of cartilage autografts in tympanoplasty. J Laryngol Otol, 1985, 99:637
4 Mills RP. Management of retraction pockets of the pars tensa. J Laryngol Otol, 1991, 105:525
5 Milewski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment of ears with advanced middle ear pathology. Laryngoscope, 1993, 103:1352
6 Duckert LG, Muller J, Makielski KH, et al. Composite autograft `shield' reconstruction of remnant tympanic membrane. Am J Otol, 1995, 16(1):21, 百拇医药(赵云峰1 吴展元2 陈芝胜1 潘维忠1)
单位：1湛江中心人民医院耳鼻咽喉科(524037)； 2湖北医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科(430060)
关键词：鼓室成形术；复合自体移植；软骨-软骨膜
广东医学990116 【摘要】 目的 探讨自体软骨-软骨膜复合移植在中耳乳突手术中的应用前景。方法 应用自体耳屏软骨-软骨膜复合移植行鼓室成形手术20例。结果 术后6个月随访，移植成功率95%；气-骨导间距在20 dBHL以内17例占85%，其中气-骨导间距在10 dBHL以内者11例占55%。结论 自体软骨-软骨膜是一种有前途的中耳乳突手术修复材料，值得进一步研究。
鼓室成形术后病人的长期随访研究表明，术后鼓膜回缩、听骨粘连是影响鼓室成形手术远期疗效的重要因素。近年国外文献报道，应用自体耳屏软骨-软骨膜复合物行鼓室成形术，可有效地治疗鼓膜回缩袋和防止鼓室成形术后鼓膜回缩、听骨粘连，提高鼓室成形术远期疗效。但国内尚未见有系统报告。我科在1996年5月～1998年2月应用自体耳屏软骨-软骨膜复合物完成鼓室成形手术20例。其中，单纯鼓膜修补15例；上鼓室凿开或乳突根治外耳道后壁重建鼓室成形5例。对自体软骨-软骨膜复合移植在中耳乳突手术中的应用前景进行初步探讨。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 20例(耳)中男8例，女12例。年龄13～60岁。耳流脓史最短10个月，最长20 a。干耳20 d以上。包括慢性化脓性中耳炎后遗大型或中型鼓膜紧张部穿孔15例，鼓膜回缩袋5例。其中，表现鼓膜紧张部后上象限回缩4例，全鼓膜紧张部回缩1例。回缩部鼓膜明显菲薄，与鼓室内壁粘连，回缩袋内有脱落上皮堆积。其中3例伴有松弛部穿孔、上鼓室及鼓窦胆脂瘤形成。
1.2 手术方式 根据需要切取带软骨膜的耳屏软骨，并将一面软骨膜剥离至软骨游离缘，用锐刀片将软骨适当修薄。或除去一面软骨膜，将除去一面软骨膜的软骨切成宽约1 mm，长4～6 mm细条备用。15例单纯鼓膜穿孔中4例采用软骨-软骨膜条栅栏状排列夹层法修补，11例采用软骨-软骨膜片内置法修补。移植时软骨面朝鼓室腔，附软骨膜面朝外耳道。5例鼓膜回缩中，单纯紧张部或松弛部回缩袋可自洁的上皮落屑2例，将回缩鼓膜从鼓沟剥起并与鼓岬、听骨分离，以削薄的软骨-软骨膜片支撑；3例上鼓室、鼓窦胆脂瘤，采用上鼓室、鼓窦凿开后彻底清除胆脂瘤。1例利用软骨-软骨膜重建上鼓室外侧壁。2例并锤、砧骨破坏，以陶瓷听骨加高镫骨，除重建上鼓室外侧壁，耳道后壁亦以软骨-软骨膜重建，乳突腔以软骨屑充填。
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2 结果
2.1 疗效 20例中1例术后感染致软骨溶解，1例术后紧张部前下边缘有约1 mm缝隙，至术后6个月时已完全闭合。移植成功率95%(19/20)。
2.2 听力评定 本组有1例术前气、骨导均消失，手术目的仅为修复鼓膜、防止再感染，未列入听力评定。余19例术后6个月听力按语言区三频率(500、1 000、 2 000 Hz)均值计算。气导听力提高15～20 dBHL 6例，提高25 dBHL以上10例，气导听力平均提高23 dBHL。气-骨导间距达到20 dBHL以内者17例，占85%，其中达到10 dBHL以内者11例，占55%。
3 讨论
3.1 自体软骨-软骨膜复合移植在鼓室成形术中的应用 1963年Jansen[1]曾报道利用耳廓软骨、鼻中隔软骨作为鼓室成形术的修复材料，主要是用软骨柱修复听骨链。但经过一段时间的临床应用之后，发现单纯软骨作为移植材料远期效果并不理想。Steinbach等[2]报道52例自体软骨替代听骨链手术后1～15 a内再手术的病例，肉眼见有46例软骨有缺损，组织学检查见软骨均发生退行性变或有钙质沉着，故认为不带软骨膜的软骨移植在中耳腔成活时间是有限的。该作者从观察中也发现，保留一面软骨膜的软骨重建耳道后壁的病例，即使术后13 a仍保持了软骨的正常结构。提出自体软骨中耳移植时应保留软骨膜。Elwany[3]用猫作自体耳软骨中耳移植实验，结果表明，术后6个月，单纯软骨丧失活力或活力明显减低，附软骨膜的软骨仍具有较好的活力，除去一面软骨膜对软骨的代谢活性没有影响。认为，自体软骨-软骨膜复合移植适于中耳听力重建手术，移植时应至少保留一面软骨膜。
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近年来对鼓室成形术后病人的长期随访研究表明，术后鼓膜回缩，听骨粘连是影响手术远期疗效的重要因素[4] 。自体耳屏软骨-软骨膜取材方便、塑形容易，移植易成活，并且软骨具有的一定的弹性和硬度可对鼓膜起支撑作用，达到防止术后鼓膜回缩及治疗鼓膜回缩袋的目的。因此，近年来自体软骨-软骨膜复合移植重新引起国外耳科学者的兴趣，研究的重点已从作为听骨替代物转向了它的抗鼓膜回缩能力。
本组15例应用自体耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜穿孔，软骨位于穿孔处，软骨膜辅在耳道后壁皮下，加强了对鼓膜的支撑。5例鼓膜回缩袋形成或并松弛部胆脂瘤，在清除胆脂瘤后，均利用自体耳屏软骨-软骨膜支撑鼓膜。其中，修复上鼓室外侧壁3例，耳道后壁2例，充填乳突腔2例。从近期效果看，复合移植后移植物位置不易改变，成活率高，听力改善明显。由于完成临床观察时间短、病例数少，尚难以说明远期效果，值得进一步研究。
3.2 自体软骨-软骨膜修补鼓膜对听力影响 由于移植物有一定的厚度，作为鼓膜替代物对听力是否会有影响目前意见尚不一致。有认为会增加5～10 dBHL的额外听力损失，也有认为对术后听力提高无显著的影响，多数文献报道术后病人听力有较好改善[5，6]。本组病例术后听力结果与文献报道相近[5，6]。
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鼓膜最常见的回缩部位在后上象限、上鼓室区。Mills[4]统计鼓膜回缩56%发生于鼓膜后部即后上、下象限，28%仅在后上象限，9%占据整个鼓膜。因此，为了既能有效地支撑鼓膜，又尽量减少因为移植软骨的附着对新生鼓膜生理功能的影响，可将软骨尽量削薄，移植时置于鼓膜后份，支撑鼓膜后2/3或1/2即可。
4 参考文献
1 Jansen C. Cartilage-tympanoplasty. Laryngoscope, 1963, 73:1288
2 Steinbach E, Pusalkar A. Long-term histological fate of cartilage in ossicular reconstruction. J Laryngol Otol, 1981, 95:1031
, 百拇医药 3 Elwany S. Histochemical study of cartilage autografts in tympanoplasty. J Laryngol Otol, 1985, 99:637
4 Mills RP. Management of retraction pockets of the pars tensa. J Laryngol Otol, 1991, 105:525
5 Milewski C. Composite graft tympanoplasty in the treatment of ears with advanced middle ear pathology. Laryngoscope, 1993, 103:1352
6 Duckert LG, Muller J, Makielski KH, et al. Composite autograft `shield' reconstruction of remnant tympanic membrane. Am J Otol, 1995, 16(1):21, 百拇医药(赵云峰1 吴展元2 陈芝胜1 潘维忠1)