彩色多普勒显像对先天性心脏病术后残余分流随访的评估
作者：黄映英 谢少东
单位：黄映英 谢少东 广东省人民医院技诊室 广州 510080
关键词：
990113 应用彩色多普勒显像(CDFI)对1 015例先天性心脏病(CHD)患者手术后进行检查，发现201例有残余分流(RS)并进行了随访，其中187例的RS在3～30个月内自然愈合，14例不能自然愈合，这一发现对CHD修补术预后的估测具有重要意义。报道如下。
1 临床资料
1.1 临床资料 1990年1月～1996年12月在我院经CDFI、心导管等检查确诊为CHD而进行手术2 442例，本文随访其中14岁以下小儿组1015例(男579例，女436例)，其中室间隔缺损(V)496例，房间隔缺损(A)186例，动脉导管未闭(PDA)138例，法乐氏四联症(F4)83例，法乐氏五联症(F5)57例，房室通道(PVAC)55例。
, http://www.100md.com
1.2 方法 1 015例CHD患者术后5～10天内进行常规CDFI检查。仪器为美国ATL ULTRA-9彩色多普勒显像仪，探头3.5或5.0 mHz，按常规检查，定期复查，于术后3月、6月、1年、1.5年，连续4～8次，RS消失后再复查1～2次才停止随访，随访中发现分流内径(R)增大、感染性心内膜炎(IE)、补片部分脱落等信息时，及时与心脏外科联系，作适当处理。
2 结果
对1015例CHD患者进行手术后CDFI检查，发现814例(80.2%)缝合区无RS，201例(19.8%)缝合区有RS，其中187例(93%)在3～30个月内自然愈合，14例(6.97%)因R 太大(4.4～7.3 mm)或IE或补片脱落等原因不能愈合而再次手术(见附表)，所有被随访的病例随访结果良好，无严重并发症及死亡病例。
附表 201例先心病术后RS自然愈合分析表
, 百拇医药
V
A
PDA
F4
F5
PVAC
术后随访(例)
496
186
138
83
57
55
, http://www.100md.com 年龄(岁)
1.5～1.3
2～14
1～14
3～13
3～14
3.5～12
术后RS(例)
82
25
55
24
6
, 百拇医药
9
R (
±s,mm)
3.31±0.39
2.86±1.95
3.16±0.75
3.74±1.18
3.91±0.48
2.84±0.78
自然愈合(例)
75
, 百拇医药
22
52
23
6
9
愈合时间(±s,月)
8.16±0.85
3.96±1.18
6.14±1.05
17.85±0.95
, http://www.100md.com
9.35±0.39
4.51±7.3
再次手术(例)
7
3
3
1
IE(例)
4
1
补片部份脱落(例)
3
1
, http://www.100md.com
3
1
3 讨论
3.1 RS发生率 1015例CHD患者术后CDFI检出201例有RS，发生率19.8%，其中：①V 496例术后出现82例(16.5%)，Rychik等[4]报道179例V 术后有61例(34.0%)有RS；②我院186例A 术后25例(13.4%)有RS，Sievent等[5]报道A 术后RS发生率为38.0%，Massetti等[6]报道56例A 术后随访1～20年发现3例(5.4%)RS，Onorato等[7]和Koike等[8]报道A 术后RS发生率分别为33%和36.4%；③我院138例PDA患者术后有RS55例(39.0%)，Lavoie等[9]报道30例PDA患者术后有3例(10%)RS；④我院83例F4术后有24例(28.9%)出现RS，Gatzoulis等[10]报道41例F4患者术后有3例(7.3%)RS；⑤我院F5和PAVC术后RS发生率分别为10.5%和16.4%。
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3.2 RS自然愈合分析 496例V 手术后82例有RS，其中43例观察2次(1～6月)RS消失。30例观察3～4次(3～30个月)RS逐渐变小而自然愈合。有2例术后10天CDFI未发现RS，40天后听诊发现心脏有杂音，复查CDFI发现RS(1.8mm)，再随访2～3次(3～6月)RS自然愈合。7例RS不能自然愈合，他们因R 太大(>4.4 mm)或/和IE、补片部份脱落，需要再次手术。A 术后有25例出现RS，其中R 在2～3.8 mm，13例RS在1～3月内自然愈合，6例在6～12个月内自然愈合，5例R 2.5～3.9 mm在12～24个月内自然愈合，1例(男，9岁)，A 术后RS逐渐增大(5.5mm)，观察6个月RS不能缩小而再次手术。PDA手术55例有RS，9例R 1.5～3mm，在14～45天RS自然愈合，12例R 3.1～3.5 mm在6～18个月RS消失，另31例R 为3.2～3.9mm在7～34个月R 逐渐变小直到消失，3例R 为5.5 mm随访3～8个月未见变小而再次手术。F4和F5术后有RS者30例，其中1例R 5.0mm，观察8个月R 增大至7.2 mm而再次手术；20例R 为3～3.8mm，约3～48个月随访R 由大变小而自然愈合；8例3～3.3 mm随访9个月RS消失；另1例术后10天未见RS，后来发现IE，术后3个月，CDFI发现RS 3.0mm，经治疗20个月后RS消失。以上分析表明R <4 mm者(93.0%)均能自行愈合，而R >5 mm者很难自行愈合，需要再次手术。愈合时间的长短与R 的大小、是否并发IE、体质等因素有关(见附表)。
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3.3 RS产生原因 在复习文献[1～4]的基础上，我们认为CHD患者术后出现RS的原因是多方面的：术后感染，特别是心内感染；医院的手术设备条件；医生缝补的方法；病情差异，如大V 合并肺高压；医生缝合时有意留小分流以减轻补片的压力，致使有些缝合不够牢固；左室(LV)内压力及血流冲击使补片与IVS产生小的缝隙使血流从LV到RV而产生RS。
3.4 RS自然愈合机理 多数作者[1，2，3，6]认为自然愈合可能是补片与缺损部位缝合交接处形成血栓，缝线周围纤维化，缺损周围组织与补片粘连融合等因素所致。本文绝大多数的RS自然愈合是经过由大变小的纤维化过程，与以上观察相符。
4 小结
随访结果表明CFI是观察CHD术后RS的最敏感方法之一，它可以直观地显示心内血流状况及判断RS部位，估测RS量的大小，追踪判断预后，R<4 mm者(93.0%)可以自然愈合，R >4 mm者不能自行愈合而需再次手术修补。CDFI对检测CHD术后RS、IE、补片脱落等重要信息有重要临床意义。
, http://www.100md.com
参考文献
1 杨 娅，王新房，李治安等.V 修补术后残余分流自然愈合的CDFI观察.中华超声影像学杂志，1995，54(1)：5～7
2 蒋雄刚.小儿V 术后残余漏.中华小儿科杂志，1995，16(2)：77～78
3 潘世伟，刘迎龙，萧明第等.残余V 的外科治疗.中国循环杂志，1994，9(6)：338
4 Rychik J, Norwood W, Chin A J. Dolor Flow mapping assessment of residual shunt after closure of large ventricular septal defects. J AM Circulation, 1991, 84(5): 111～164
, http://www.100md.com 5 Sievent H, Ensslen R, Spies H. Non-surgical closure of atrial septal defect in adults experiences with the rashkind and the sideris occiuder. Dtsch-med-wochenschr, 1994, 119(40): 134～135
6 Massetti M, Babatasi G, Rossi A. Operation for atrial septal defect through a right anterola thoracotamy. Current outcome Ann-thoracsurg, 1996, 62(4): 1100～1103
7 Onorato E, Festa P, Bertuce. Percutaneous closure of interatrial defect using the buttoned double-disk prosthesis. G-Ital-Cardial, 1994, 24(1):27～33
, 百拇医药
8 Koike K, Echigo S, Kumate M. Transcatheter Closure of atrial septal defect with aprototype clamshell septal umbrella: One year follow-up. J Cardiol, 1994, 24(1):53～60
9 Lavoie J, Javorski J J, Donahue K. Detection of residual flow by transesophageal echocardiography during video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus interruption. Anesth-Analg, 1995, 80(6): 1071～1075
10 Gatzoulis M A, Clark A L, Cullen S. Right ventricular diastolic funcsion 15 to 35 years after repair of tetralogy of fallot. Restrictiue physiology predicts superior exercise performance circulation. 1995, 9(6):1775～1781
(1998-01-13 收稿), 百拇医药
单位：黄映英 谢少东 广东省人民医院技诊室 广州 510080
关键词：
990113 应用彩色多普勒显像(CDFI)对1 015例先天性心脏病(CHD)患者手术后进行检查，发现201例有残余分流(RS)并进行了随访，其中187例的RS在3～30个月内自然愈合，14例不能自然愈合，这一发现对CHD修补术预后的估测具有重要意义。报道如下。
1 临床资料
1.1 临床资料 1990年1月～1996年12月在我院经CDFI、心导管等检查确诊为CHD而进行手术2 442例，本文随访其中14岁以下小儿组1015例(男579例，女436例)，其中室间隔缺损(V)496例，房间隔缺损(A)186例，动脉导管未闭(PDA)138例，法乐氏四联症(F4)83例，法乐氏五联症(F5)57例，房室通道(PVAC)55例。
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1.2 方法 1 015例CHD患者术后5～10天内进行常规CDFI检查。仪器为美国ATL ULTRA-9彩色多普勒显像仪，探头3.5或5.0 mHz，按常规检查，定期复查，于术后3月、6月、1年、1.5年，连续4～8次，RS消失后再复查1～2次才停止随访，随访中发现分流内径(R)增大、感染性心内膜炎(IE)、补片部分脱落等信息时，及时与心脏外科联系，作适当处理。
2 结果
对1015例CHD患者进行手术后CDFI检查，发现814例(80.2%)缝合区无RS，201例(19.8%)缝合区有RS，其中187例(93%)在3～30个月内自然愈合，14例(6.97%)因R 太大(4.4～7.3 mm)或IE或补片脱落等原因不能愈合而再次手术(见附表)，所有被随访的病例随访结果良好，无严重并发症及死亡病例。
附表 201例先心病术后RS自然愈合分析表
, 百拇医药
V
A
PDA
F4
F5
PVAC
术后随访(例)
496
186
138
83
57
55
, http://www.100md.com 年龄(岁)
1.5～1.3
2～14
1～14
3～13
3～14
3.5～12
术后RS(例)
82
25
55
24
6
, 百拇医药
9
R (
±s,mm)3.31±0.39
2.86±1.95
3.16±0.75
3.74±1.18
3.91±0.48
2.84±0.78
自然愈合(例)
75
, 百拇医药
22
52
23
6
9
愈合时间(
±s,月)8.16±0.85
3.96±1.18
6.14±1.05
17.85±0.95
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9.35±0.39
4.51±7.3
再次手术(例)
7
3
3
1
IE(例)
4
1
补片部份脱落(例)
3
1
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3
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3 讨论
3.1 RS发生率 1015例CHD患者术后CDFI检出201例有RS，发生率19.8%，其中：①V 496例术后出现82例(16.5%)，Rychik等[4]报道179例V 术后有61例(34.0%)有RS；②我院186例A 术后25例(13.4%)有RS，Sievent等[5]报道A 术后RS发生率为38.0%，Massetti等[6]报道56例A 术后随访1～20年发现3例(5.4%)RS，Onorato等[7]和Koike等[8]报道A 术后RS发生率分别为33%和36.4%；③我院138例PDA患者术后有RS55例(39.0%)，Lavoie等[9]报道30例PDA患者术后有3例(10%)RS；④我院83例F4术后有24例(28.9%)出现RS，Gatzoulis等[10]报道41例F4患者术后有3例(7.3%)RS；⑤我院F5和PAVC术后RS发生率分别为10.5%和16.4%。
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3.2 RS自然愈合分析 496例V 手术后82例有RS，其中43例观察2次(1～6月)RS消失。30例观察3～4次(3～30个月)RS逐渐变小而自然愈合。有2例术后10天CDFI未发现RS，40天后听诊发现心脏有杂音，复查CDFI发现RS(1.8mm)，再随访2～3次(3～6月)RS自然愈合。7例RS不能自然愈合，他们因R 太大(>4.4 mm)或/和IE、补片部份脱落，需要再次手术。A 术后有25例出现RS，其中R 在2～3.8 mm，13例RS在1～3月内自然愈合，6例在6～12个月内自然愈合，5例R 2.5～3.9 mm在12～24个月内自然愈合，1例(男，9岁)，A 术后RS逐渐增大(5.5mm)，观察6个月RS不能缩小而再次手术。PDA手术55例有RS，9例R 1.5～3mm，在14～45天RS自然愈合，12例R 3.1～3.5 mm在6～18个月RS消失，另31例R 为3.2～3.9mm在7～34个月R 逐渐变小直到消失，3例R 为5.5 mm随访3～8个月未见变小而再次手术。F4和F5术后有RS者30例，其中1例R 5.0mm，观察8个月R 增大至7.2 mm而再次手术；20例R 为3～3.8mm，约3～48个月随访R 由大变小而自然愈合；8例3～3.3 mm随访9个月RS消失；另1例术后10天未见RS，后来发现IE，术后3个月，CDFI发现RS 3.0mm，经治疗20个月后RS消失。以上分析表明R <4 mm者(93.0%)均能自行愈合，而R >5 mm者很难自行愈合，需要再次手术。愈合时间的长短与R 的大小、是否并发IE、体质等因素有关(见附表)。
, http://www.100md.com
3.3 RS产生原因 在复习文献[1～4]的基础上，我们认为CHD患者术后出现RS的原因是多方面的：术后感染，特别是心内感染；医院的手术设备条件；医生缝补的方法；病情差异，如大V 合并肺高压；医生缝合时有意留小分流以减轻补片的压力，致使有些缝合不够牢固；左室(LV)内压力及血流冲击使补片与IVS产生小的缝隙使血流从LV到RV而产生RS。
3.4 RS自然愈合机理 多数作者[1，2，3，6]认为自然愈合可能是补片与缺损部位缝合交接处形成血栓，缝线周围纤维化，缺损周围组织与补片粘连融合等因素所致。本文绝大多数的RS自然愈合是经过由大变小的纤维化过程，与以上观察相符。
4 小结
随访结果表明CFI是观察CHD术后RS的最敏感方法之一，它可以直观地显示心内血流状况及判断RS部位，估测RS量的大小，追踪判断预后，R<4 mm者(93.0%)可以自然愈合，R >4 mm者不能自行愈合而需再次手术修补。CDFI对检测CHD术后RS、IE、补片脱落等重要信息有重要临床意义。
, http://www.100md.com
参考文献
1 杨 娅，王新房，李治安等.V 修补术后残余分流自然愈合的CDFI观察.中华超声影像学杂志，1995，54(1)：5～7
2 蒋雄刚.小儿V 术后残余漏.中华小儿科杂志，1995，16(2)：77～78
3 潘世伟，刘迎龙，萧明第等.残余V 的外科治疗.中国循环杂志，1994，9(6)：338
4 Rychik J, Norwood W, Chin A J. Dolor Flow mapping assessment of residual shunt after closure of large ventricular septal defects. J AM Circulation, 1991, 84(5): 111～164
, http://www.100md.com 5 Sievent H, Ensslen R, Spies H. Non-surgical closure of atrial septal defect in adults experiences with the rashkind and the sideris occiuder. Dtsch-med-wochenschr, 1994, 119(40): 134～135
6 Massetti M, Babatasi G, Rossi A. Operation for atrial septal defect through a right anterola thoracotamy. Current outcome Ann-thoracsurg, 1996, 62(4): 1100～1103
7 Onorato E, Festa P, Bertuce. Percutaneous closure of interatrial defect using the buttoned double-disk prosthesis. G-Ital-Cardial, 1994, 24(1):27～33
, 百拇医药
8 Koike K, Echigo S, Kumate M. Transcatheter Closure of atrial septal defect with aprototype clamshell septal umbrella: One year follow-up. J Cardiol, 1994, 24(1):53～60
9 Lavoie J, Javorski J J, Donahue K. Detection of residual flow by transesophageal echocardiography during video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus interruption. Anesth-Analg, 1995, 80(6): 1071～1075
10 Gatzoulis M A, Clark A L, Cullen S. Right ventricular diastolic funcsion 15 to 35 years after repair of tetralogy of fallot. Restrictiue physiology predicts superior exercise performance circulation. 1995, 9(6):1775～1781
(1998-01-13 收稿), 百拇医药