头颈部多原发癌(附15例分析)
作者：黄方
单位：福建医科大学附属第二医院
关键词：头颈部肿瘤；肿瘤；多原发性；
山东医大基础医学院学报990114 内容提要 回顾分析了1984至1998年经治的15例头颈部多原发癌,对本病的病因、发生规律、诊疗及预后进行了探讨。先证癌或第2癌的病变器官为头颈部共15例,其中男11例,女4例,确诊第2癌时36～73岁,平均50.25岁。同时癌4例,均为双重癌,异时癌11例,双重癌10例,三重癌1 例;先证癌为头颈癌12例,系胃肠道、肺部及乳腺癌瘤3例。13例接受以手术为主的综合治疗,2例放弃治疗;经1～35年的随访,死亡8例:先证癌治愈而死于第二癌5例,死于先证癌1例(第2癌治愈),死于第1、2癌2 例(同时癌未愈),生存期7个月～35年;健在仍在随访7 例(其中带瘤生存2例,无瘤生存5例)均在2年以上。提示原癌基因的激活和抑癌基因的灭活,肿瘤的多中心起源学说是多原发癌的主要发病机制;呼吸道和上消化道定期的影像学及内窥镜定期检查有助于本病的早期发现;应用特异性强、敏感度高的免疫组化、遗传学标记和肿瘤分子生物学等检测手段可提高其确诊率;及时合理的治疗可取得满意的疗效。
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THE MULTIPLE PRIMARY CANCER OF THE HEAD AND NECK:
WITH A REPORT OF 15 CASES
Huang Fang
(The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University)
Abstract The possible etiopathology and developing regularity,diagnosis,treatment and prognosis of the head-neck multiple primary cancer (MPC) were discussed.Fifteen patients with MPC were analyzed,4 cases with synchronous multiple primary cancer(SMPC) and 11 cases with metachronous multiple primary cancer(MMPC) were identified.There were 12 cases of first cancer originated in head and neck,3 cases in the gastrointestinal tract,the lung and the breast.Thirteen cases were treated by surgical treatment,radiotherapy and chemotherapy.Followed up from 1～35 years,8 cases died.The authors found that the activation of oncogene and losing effectiveness of tumor suppressor gene were the main possible etiopathology of multiple primary cancer.Thus,the imaging and endoscopic examination of respiratory tract and upper digestive tract were performed in order to establish diagnosis earlier.
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Key words Head and neck neoplasms;Neoplasms,multiple primary
多原发癌系指机体不同部位、器官同时或不同时发生两种或两种以上的原发性恶性肿瘤,包括交界性肿瘤。随着恶性肿瘤患者生存率的提高及检查技术的发展,多原发癌的发病率亦逐渐上升,而发生于头颈部的多原发癌有其特殊的规律。1984至1998年我们共收治先证癌或第2原发癌累及头颈部多原发癌15例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例中男11例,女4例,确诊第2癌时36～73岁,平均50.25岁。同时癌4例,均为双重癌,分别为下咽鳞癌-食道中段鳞癌、鼻腔上颌窦鳞癌-食道上段鳞癌、上颌窦鳞癌-周围型下肺癌、喉鳞癌-贲门腺癌各1例;异时癌11例,其中双重癌10例:鼻咽癌放疗后发颈部纤维肉瘤、颊部鳞癌各1例,鼻咽癌放疗后发筛窦鳞癌2例,鼻咽癌后发舌癌、上牙槽骨肉瘤各1例,上颌窦鳞癌-食道下段鳞癌1例,残胃腺癌术后发喉鳞癌1例,颊部涎腺混合瘤术后发肝原发性腺样囊性癌1例,乳腺癌术后发甲状腺癌1例;三重癌1例,即下颌骨造釉细胞瘤术后发耳颞部纤维肉瘤及颊部涎腺混合瘤1例。所有病例手术前后切除组织均送病检证实。第1癌(先证癌)与第2癌间隔时间最短为数天(术前体检时发现第2癌),最长为35年。
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1.2 方法与结果 本组病例除2例放弃治疗外(即上颌窦肺部同时癌和鼻腔上颌窦-食道同时癌),其余13例均分别接受各原发癌的手术治疗及放疗和化疗的综合治疗,头颈原发癌术后局部复发或颈淋巴转移仍予再次手术4例。经过1～35年随访,死亡8例。其中先证癌治愈而死于第2癌5例;死于先证癌1例(第2癌治愈),死于第1、2癌2例(同时癌均未愈),确诊第1原发癌后的生存期为7个月～35年,确诊第2原发癌后的生存期为1个月～2.5年。健在仍继续随访7例,其中带瘤生存2例(包括拒绝任何治疗的1例),无瘤生存5例,见表1。
表1 15例头颈多原发癌治疗及预后 例序
性别
年龄(岁)
先证癌
第2、3癌
, 百拇医药 间隔期
治疗
结果
1
男
60
左鼻咽鳞癌
颈部纤维肉瘤
35年
35年前确诊为鼻咽癌,行60Co放疗治愈,第2癌予以化疗
1个月后死于第2癌的全身转移,生存期35年
2
, 百拇医药
女
57
右鼻咽鳞癌
右颊部鳞癌
17年
先证癌放疗治愈,第2癌化疗加手术
9个月后死于第2癌,生存期18年
3
女
36
右鼻咽鳞癌
右筛窦鳞癌
3.5年
, 百拇医药
先证癌放疗后治愈,第2癌行筛骨切除术，术后半年右筛窦局部复发,予再次手术
健在,无肿瘤复发,已存活6年
4
男
50
左下颌骨造釉细胞瘤
左耳颞部纤维肉瘤、左颊部涎腺混合瘤
1年
先证癌行左下颌骨切除术治愈,第2癌多次复发均予手术、化疗、放疗
死于发现第2癌后1年7个月,生存期2.5年
5
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男
61
左颊涎腺混合瘤
肝原发性腺样囊性癌伴肺转移
3年
先证癌首次术后2.5年复发予再次手术治愈;肝癌行肝动脉灌注生物导向治疗及X刀治疗
健在,肺转移灶无变化,肝病灶明显缩小,已存活4年
6
男
56
食道中段鳞癌
下咽鳞癌
, 百拇医药
2个月
分别行手术加化疗,第2癌术后3个月颈转移行颈清扫术,先证癌手术治愈
1年后死于第2癌复发、全身衰竭
7
男
69
残胃腺癌
喉鳞癌
3年
先证癌行残胃切除术治愈,发现第2癌时已达T4期且伴浸润型肺结核,故仅行气管切开术、化疗
9个月后死于第2癌,生存期3年9个月
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8
男
52
左上颌窦鳞癌
食道下段鳞癌
3年
第1癌行上颌骨次全切除加放疗,4年后复发再次手术,第2癌术后治愈
存活5年,死于第1癌复发
9
男
59
左鼻腔上颌窦鳞癌
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食道上段鳞癌
3个月
发现先证癌时放弃治疗,发现第2癌时已有肝转移,故拒绝治疗
死亡,存活期7个月
10
男
68
左上颌窦高分化鳞癌
左下肺腺癌
1周
拒绝治疗
随访7个月,带瘤生存
, 百拇医药
11
男
41
左鼻咽鳞癌
左筛窦鳞癌
5.5年
先证癌放疗治愈,第2原发癌行筛窦大块切除加化疗
健在,无肿瘤复发已存活7年
12
男
73
喉鳞癌(左、声门型)
, http://www.100md.com 贲门腺癌
5天
化疗
死于全身衰竭,生存期9个月
13
男
58
左鼻咽鳞癌
左舌鳞癌
9年
先证癌放疗治愈,第2癌行左半舌切除加功能性颈清扫加化疗
健在,无肿瘤复发已存活10年
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14
女
42
右鼻咽鳞癌
右上牙槽骨肉瘤
8年
先证癌放疗治愈,第2癌行上颌骨次全切除加放疗
健在,无肿瘤复发,已存活8.5年,第2癌术后半年随访健在
15
女
62
右乳腺癌
, 百拇医药
右甲状腺隐泡癌
18年
先证癌手术治愈,第2癌行甲状腺切除
健在,第2癌术后3个月,无复发
*生存期指发现第1原发癌后的生存时间
1.3 典型病例 例1,男,50岁。1994年8月15日因发现左下颌肿块半年住院。检查见左下颌骨明显膨隆,触及实质性肿块,平片及CT显示左下颌骨骨质吸收、软组织块影,中等增强,穿刺活检证实为下颌骨造釉细胞瘤,行左下颌骨切除术。术后1年半左耳颞部出现肿块于1996年4月22日住院,检查见左下颌骨缺如,残端及局部无肿块,左耳颞部、颧弓上方触及半球状肿块5cm×6cm,质硬,CT示颞鳞、眶外侧壁骨质不规则破坏,肿块明显增强;左颊部触及3cm×3cm球形肿块,质硬、活动。诊断为左耳颞部恶性肿瘤,左颊涎腺混合瘤。颞部肿块穿刺病检,见大量恶性瘤细胞。行颞部、颊部肿瘤切除术,术中见颞部肿瘤呈鱼肉状,包膜不整,颞鳞、眶外侧、颧弓骨质破坏。颊粘膜下肿块3cm×3cm,包膜完整,切除肿瘤及部分受累骨质,术后病理诊断为1.颞部牙源性纤维肉瘤,2.颊部涎腺混合瘤。术后颞部予以放疗,半年后肿块复发,伴左眼突出、头痛,于1996年12月3日入院,CT示左颞骨、眶上壁、前颅底骨质破坏。全麻下行颅面联合进路颞 部、眶、颅底肿瘤切除术,术中见肿瘤浸润眶筋膜、筛窦、前颅底、硬脑膜。切除肿瘤、眶内容、颧弓筛窦,但硬脑膜广泛受累,无法切净肿瘤,致使部分残余。术后予以放疗、化疗。4个月后局部肿块复发,再予姑息性切除、化疗。半年后死于全身衰竭,每次切除组织送病检均证实为纤维肉瘤。
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例2,男,61岁。1994年4月12日因左颊部肿块行左颊肿瘤切除术,病理证实为涎腺混合瘤。1996年12月4日左颊部肿瘤复发再次入院手术,病理报告仍为涎腺混合瘤。每次术前检查,心肺、肝、肾均未见异常。1997年4月正常体检时发现双肺转移性癌灶,肝脏有多个占位性病灶,经肝脏穿刺,病理证实为肝腺样囊性癌。予以肝动脉灌注生物导向治疗及2个疗程X刀治疗。目前病情稳定,CT检查,双肺转移灶无变化,肝脏瘤灶明显缩小,全身情况良好,颊部无肿块,仍在随访中。
2 讨 论
2.1 同时性癌与异时性癌 根据每种肿瘤发生时间不同可将多原发癌分为同时癌和异时癌,前者指时间间隔在半年内,后者则超过半年。首发者称为第1原发癌或先证癌,后发者则称第2、第3原发癌等;从而相应地表现为双重癌、三重、甚至四重癌等,但多数为双重癌。本组同时癌4例,异时癌11例,第1原发癌为头颈癌12例,第2原发癌为头颈癌3例;双重癌14例,三重癌1例;本组病例发病特点:异时癌多于同时癌,双重癌多于三重癌,均符合多原发癌的发生规律。同时癌与异时癌的划分并非绝对,因为每种肿瘤发生时间实难准确确定,只能根据病史、各项检查所定的确诊时间为依据,因此,部分同时癌与异时癌之间存在互相交叉和包容的现象。
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2.2 病因与发病机制 1889年Billroth首先报道多原发癌,此后,报道及临床研究日益增多,随着恶性肿瘤的诊疗水平及长期生存率的提高,其发病率明显呈上升趋势,Bruce[1]等报道头颈部恶性肿瘤中多原发癌的发生率为14.2%。多原发癌的确切病因目前尚不完全清楚,但多数研究表明,其发病为多因素综合作用的结果,与遗传、免疫、理化因素、烟酒嗜好、营养状态及病毒感染等有明显的相关性,尤其是第2原发癌的发生与发现第1原发癌后所采取的放疗、化疗等治疗措施有关。如鼻咽癌放疗后远期诱发的头颈肿瘤日渐增多[2],本组有6例,因治疗措施和上述诸多因素均可使机体的免疫状态受到严重抑制,并可使正常细胞中的原癌基因激活、过度表达,抑癌基因灭活,使其调控正常细胞的增殖分化功能受到阻遏,从而导致正常细胞恶性转化,诱发癌瘤[10]。有学者认为[3],肿瘤的多中心起源学说是多原发癌可能的发病机制,其实质乃认为正常人体存在多个肿瘤的易感中心,当受到不同致癌因素作用后发生癌变的时间、部位及类型均有差异,从而导致不同部位和不同时相、不同类型的多原发癌发生。
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2.3 诊断标准与发病特点 多原发癌的确定应符合如下标准(Warren Gates′s标准)[4]:(1)每种肿瘤须有肯定的恶性形象;(2)每种肿瘤须有确定的组织学诊断,其病理类型可相同也可不同;(3)必须除外一种肿瘤为另一种肿瘤的转移灶;(4)每种肿瘤须有1.5cm以上的正常组织间隔。第2项标准中,倘若每种肿瘤均有各自独立、不同的组织学类型,则确诊甚易,如果病理类型相同,则增加了确诊的难度,即要判断第2癌是原发抑或为继发于第1原发癌不易;因临床和病理上均曾遇到先证癌尚无局部转移而先有远处器官转移的超常现象,此外亦确实存在转移癌失去原发癌特征的罕见情况。由此,在确定第2癌是原发抑或为第1癌的转移时应全面分析,周密排查,同时应尽量使用特异性强、敏感度高的免疫组化或遗传学标记及肿瘤分子生物学等检测手段,以提高病理类型相同的多原发癌的确诊率。本组双重癌中7例的病理类型相同,7例不同,另1例三重癌的病理类型各自不同,头颈部多原发癌的发生部位具有明显的区域性,即第1原发癌与第2原发癌均沿呼吸道和上消化道两条轴线分布;Panosetti[4]认为,同时癌中第2癌受累部位多在第1原发癌邻近的部位,而异时癌中第2癌则多沿呼吸道和上消化道两条轴线生长;此外,头颈部第2原发癌的发生部位与第1原发癌的具体部位有明显关系,倘第1原发癌处在上述两轴线中的一条,则第2癌亦多累及该轴线。本组中第1原发癌与第2原发癌发生部位均符合上述规律。Frcse[5]等认为,此规律乃区域癌症化的结果,即上呼吸道和上消化道粘膜具有相同类型的组织结构,对同一致癌因素的影响可产生相似的反应,从而使头颈部、呼吸道及上消化道发生多种原发性癌的危险性要比其它部位高。
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2.4 诊疗 首先要对本病提高警惕,要有足够的认识,戒除烟酒等不良嗜好有助于消除诱发本病的潜在危险性。头颈部多原发癌应争取早诊断、早治疗及长期、定期的周密随访[6]。尤其是第1原发癌治疗后,随访时不仅要复查原发部位,同时也应仔细检查呼吸道及上消化道等全身情况,尤其对第1原发癌治愈而长期生存者,更应予以高度重视;呼吸道、消化道的影像学及内窥镜定期检查应列为随访的主要内容。对头颈部多原发癌的治疗,应根据肿瘤类型的不同分别采取以手术为主结合化疗、放疗、生物疗法等综合措施[7-9]。尽管头颈部多原发癌的预后较单发癌差,同时癌的预后较异时癌差,但只要早发现,治疗措施合理、得当,且各重要脏器功能良好,未发生全身转移,仍可有令人满意的疗效,不应轻易放弃治疗。此外,应对患者进行耐心细致的思想工作,消除其恐惧心理,增强其战胜疾病的信心,这对本病的治疗是有裨益的。
参考文献
1 Bruce HH,et al.Mata-analysis of second malignant tumors in head and neck cancer:The case for an endo screening.Ann Otol Rhino Laryngol,1992;101:105
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2 黄方.鼻咽癌放疗后继发颈部肿瘤.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1998;4(1):57
3 郭传
,马大权.口腔癌病人多原发癌-附9例报告.耳鼻咽喉-头颈外科,1994;1(1):55
4 Panosetti E,Lubonski B,Mamelle G,et al.Multiple synchronous of the upper aerodigestive tract:A nine-year study.Laryngoscope,1989;99:1267
5 Frcse KF,Frcse WF,and Frcse KH,et al.Prospective screening for multiple tumors of the upper aerodigestive tract:A Simple routine Procedure.Laryngoscope,1986;96:1149
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6 Day GL,Shore RE,Blot WJ,et al.Dietary factors and second primary cancers:A follow-up of oral and pharyngeal cancer patients.Nutr Cancer,1994;21(3):223
7 Belousova NV,Mikhailovskii AA,Alekseeva TR,et al.Endoscopic diagnosis of multiple primary cancer of the upper airways.Vestn-Otorinolaryngol,1996;2:33
8 Corvo R,Giaretti W,Sanguineti G,et al.In vivo cell kinetics in head and neck squamous cell carcinomas predicts local control and helps guide radiotherapy regimen.J Clin Oncol,1995; 13(8):1843
9 Osuch Wojcikiewicz E,Fruba J,Janczewski G.Multiple primaries in head and neck malignant neoplasm.Otolaryngol Pol,1996;50(6):587
10 Frank JL,Bur ME,Garb JL,et al.P53 tumor suppressor oncogene expression in squamous cell carcinoma of the hypopharynx.Cancer,1994;73(1):181
收稿日期 1998-12-09, http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属第二医院
关键词：头颈部肿瘤；肿瘤；多原发性；
山东医大基础医学院学报990114 内容提要 回顾分析了1984至1998年经治的15例头颈部多原发癌,对本病的病因、发生规律、诊疗及预后进行了探讨。先证癌或第2癌的病变器官为头颈部共15例,其中男11例,女4例,确诊第2癌时36～73岁,平均50.25岁。同时癌4例,均为双重癌,异时癌11例,双重癌10例,三重癌1 例;先证癌为头颈癌12例,系胃肠道、肺部及乳腺癌瘤3例。13例接受以手术为主的综合治疗,2例放弃治疗;经1～35年的随访,死亡8例:先证癌治愈而死于第二癌5例,死于先证癌1例(第2癌治愈),死于第1、2癌2 例(同时癌未愈),生存期7个月～35年;健在仍在随访7 例(其中带瘤生存2例,无瘤生存5例)均在2年以上。提示原癌基因的激活和抑癌基因的灭活,肿瘤的多中心起源学说是多原发癌的主要发病机制;呼吸道和上消化道定期的影像学及内窥镜定期检查有助于本病的早期发现;应用特异性强、敏感度高的免疫组化、遗传学标记和肿瘤分子生物学等检测手段可提高其确诊率;及时合理的治疗可取得满意的疗效。
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THE MULTIPLE PRIMARY CANCER OF THE HEAD AND NECK:
WITH A REPORT OF 15 CASES
Huang Fang
(The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University)
Abstract The possible etiopathology and developing regularity,diagnosis,treatment and prognosis of the head-neck multiple primary cancer (MPC) were discussed.Fifteen patients with MPC were analyzed,4 cases with synchronous multiple primary cancer(SMPC) and 11 cases with metachronous multiple primary cancer(MMPC) were identified.There were 12 cases of first cancer originated in head and neck,3 cases in the gastrointestinal tract,the lung and the breast.Thirteen cases were treated by surgical treatment,radiotherapy and chemotherapy.Followed up from 1～35 years,8 cases died.The authors found that the activation of oncogene and losing effectiveness of tumor suppressor gene were the main possible etiopathology of multiple primary cancer.Thus,the imaging and endoscopic examination of respiratory tract and upper digestive tract were performed in order to establish diagnosis earlier.
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Key words Head and neck neoplasms;Neoplasms,multiple primary
多原发癌系指机体不同部位、器官同时或不同时发生两种或两种以上的原发性恶性肿瘤,包括交界性肿瘤。随着恶性肿瘤患者生存率的提高及检查技术的发展,多原发癌的发病率亦逐渐上升,而发生于头颈部的多原发癌有其特殊的规律。1984至1998年我们共收治先证癌或第2原发癌累及头颈部多原发癌15例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例中男11例,女4例,确诊第2癌时36～73岁,平均50.25岁。同时癌4例,均为双重癌,分别为下咽鳞癌-食道中段鳞癌、鼻腔上颌窦鳞癌-食道上段鳞癌、上颌窦鳞癌-周围型下肺癌、喉鳞癌-贲门腺癌各1例;异时癌11例,其中双重癌10例:鼻咽癌放疗后发颈部纤维肉瘤、颊部鳞癌各1例,鼻咽癌放疗后发筛窦鳞癌2例,鼻咽癌后发舌癌、上牙槽骨肉瘤各1例,上颌窦鳞癌-食道下段鳞癌1例,残胃腺癌术后发喉鳞癌1例,颊部涎腺混合瘤术后发肝原发性腺样囊性癌1例,乳腺癌术后发甲状腺癌1例;三重癌1例,即下颌骨造釉细胞瘤术后发耳颞部纤维肉瘤及颊部涎腺混合瘤1例。所有病例手术前后切除组织均送病检证实。第1癌(先证癌)与第2癌间隔时间最短为数天(术前体检时发现第2癌),最长为35年。
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1.2 方法与结果 本组病例除2例放弃治疗外(即上颌窦肺部同时癌和鼻腔上颌窦-食道同时癌),其余13例均分别接受各原发癌的手术治疗及放疗和化疗的综合治疗,头颈原发癌术后局部复发或颈淋巴转移仍予再次手术4例。经过1～35年随访,死亡8例。其中先证癌治愈而死于第2癌5例;死于先证癌1例(第2癌治愈),死于第1、2癌2例(同时癌均未愈),确诊第1原发癌后的生存期为7个月～35年,确诊第2原发癌后的生存期为1个月～2.5年。健在仍继续随访7例,其中带瘤生存2例(包括拒绝任何治疗的1例),无瘤生存5例,见表1。
表1 15例头颈多原发癌治疗及预后 例序
性别
年龄(岁)
先证癌
第2、3癌
, 百拇医药 间隔期
治疗
结果
1
男
60
左鼻咽鳞癌
颈部纤维肉瘤
35年
35年前确诊为鼻咽癌,行60Co放疗治愈,第2癌予以化疗
1个月后死于第2癌的全身转移,生存期35年
2
, 百拇医药
女
57
右鼻咽鳞癌
右颊部鳞癌
17年
先证癌放疗治愈,第2癌化疗加手术
9个月后死于第2癌,生存期18年
3
女
36
右鼻咽鳞癌
右筛窦鳞癌
3.5年
, 百拇医药
先证癌放疗后治愈,第2癌行筛骨切除术，术后半年右筛窦局部复发,予再次手术
健在,无肿瘤复发,已存活6年
4
男
50
左下颌骨造釉细胞瘤
左耳颞部纤维肉瘤、左颊部涎腺混合瘤
1年
先证癌行左下颌骨切除术治愈,第2癌多次复发均予手术、化疗、放疗
死于发现第2癌后1年7个月,生存期2.5年
5
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男
61
左颊涎腺混合瘤
肝原发性腺样囊性癌伴肺转移
3年
先证癌首次术后2.5年复发予再次手术治愈;肝癌行肝动脉灌注生物导向治疗及X刀治疗
健在,肺转移灶无变化,肝病灶明显缩小,已存活4年
6
男
56
食道中段鳞癌
下咽鳞癌
, 百拇医药
2个月
分别行手术加化疗,第2癌术后3个月颈转移行颈清扫术,先证癌手术治愈
1年后死于第2癌复发、全身衰竭
7
男
69
残胃腺癌
喉鳞癌
3年
先证癌行残胃切除术治愈,发现第2癌时已达T4期且伴浸润型肺结核,故仅行气管切开术、化疗
9个月后死于第2癌,生存期3年9个月
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8
男
52
左上颌窦鳞癌
食道下段鳞癌
3年
第1癌行上颌骨次全切除加放疗,4年后复发再次手术,第2癌术后治愈
存活5年,死于第1癌复发
9
男
59
左鼻腔上颌窦鳞癌
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食道上段鳞癌
3个月
发现先证癌时放弃治疗,发现第2癌时已有肝转移,故拒绝治疗
死亡,存活期7个月
10
男
68
左上颌窦高分化鳞癌
左下肺腺癌
1周
拒绝治疗
随访7个月,带瘤生存
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11
男
41
左鼻咽鳞癌
左筛窦鳞癌
5.5年
先证癌放疗治愈,第2原发癌行筛窦大块切除加化疗
健在,无肿瘤复发已存活7年
12
男
73
喉鳞癌(左、声门型)
, http://www.100md.com 贲门腺癌
5天
化疗
死于全身衰竭,生存期9个月
13
男
58
左鼻咽鳞癌
左舌鳞癌
9年
先证癌放疗治愈,第2癌行左半舌切除加功能性颈清扫加化疗
健在,无肿瘤复发已存活10年
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14
女
42
右鼻咽鳞癌
右上牙槽骨肉瘤
8年
先证癌放疗治愈,第2癌行上颌骨次全切除加放疗
健在,无肿瘤复发,已存活8.5年,第2癌术后半年随访健在
15
女
62
右乳腺癌
, 百拇医药
右甲状腺隐泡癌
18年
先证癌手术治愈,第2癌行甲状腺切除
健在,第2癌术后3个月,无复发
*生存期指发现第1原发癌后的生存时间
1.3 典型病例 例1,男,50岁。1994年8月15日因发现左下颌肿块半年住院。检查见左下颌骨明显膨隆,触及实质性肿块,平片及CT显示左下颌骨骨质吸收、软组织块影,中等增强,穿刺活检证实为下颌骨造釉细胞瘤,行左下颌骨切除术。术后1年半左耳颞部出现肿块于1996年4月22日住院,检查见左下颌骨缺如,残端及局部无肿块,左耳颞部、颧弓上方触及半球状肿块5cm×6cm,质硬,CT示颞鳞、眶外侧壁骨质不规则破坏,肿块明显增强;左颊部触及3cm×3cm球形肿块,质硬、活动。诊断为左耳颞部恶性肿瘤,左颊涎腺混合瘤。颞部肿块穿刺病检,见大量恶性瘤细胞。行颞部、颊部肿瘤切除术,术中见颞部肿瘤呈鱼肉状,包膜不整,颞鳞、眶外侧、颧弓骨质破坏。颊粘膜下肿块3cm×3cm,包膜完整,切除肿瘤及部分受累骨质,术后病理诊断为1.颞部牙源性纤维肉瘤,2.颊部涎腺混合瘤。术后颞部予以放疗,半年后肿块复发,伴左眼突出、头痛,于1996年12月3日入院,CT示左颞骨、眶上壁、前颅底骨质破坏。全麻下行颅面联合进路颞 部、眶、颅底肿瘤切除术,术中见肿瘤浸润眶筋膜、筛窦、前颅底、硬脑膜。切除肿瘤、眶内容、颧弓筛窦,但硬脑膜广泛受累,无法切净肿瘤,致使部分残余。术后予以放疗、化疗。4个月后局部肿块复发,再予姑息性切除、化疗。半年后死于全身衰竭,每次切除组织送病检均证实为纤维肉瘤。
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例2,男,61岁。1994年4月12日因左颊部肿块行左颊肿瘤切除术,病理证实为涎腺混合瘤。1996年12月4日左颊部肿瘤复发再次入院手术,病理报告仍为涎腺混合瘤。每次术前检查,心肺、肝、肾均未见异常。1997年4月正常体检时发现双肺转移性癌灶,肝脏有多个占位性病灶,经肝脏穿刺,病理证实为肝腺样囊性癌。予以肝动脉灌注生物导向治疗及2个疗程X刀治疗。目前病情稳定,CT检查,双肺转移灶无变化,肝脏瘤灶明显缩小,全身情况良好,颊部无肿块,仍在随访中。
2 讨 论
2.1 同时性癌与异时性癌 根据每种肿瘤发生时间不同可将多原发癌分为同时癌和异时癌,前者指时间间隔在半年内,后者则超过半年。首发者称为第1原发癌或先证癌,后发者则称第2、第3原发癌等;从而相应地表现为双重癌、三重、甚至四重癌等,但多数为双重癌。本组同时癌4例,异时癌11例,第1原发癌为头颈癌12例,第2原发癌为头颈癌3例;双重癌14例,三重癌1例;本组病例发病特点:异时癌多于同时癌,双重癌多于三重癌,均符合多原发癌的发生规律。同时癌与异时癌的划分并非绝对,因为每种肿瘤发生时间实难准确确定,只能根据病史、各项检查所定的确诊时间为依据,因此,部分同时癌与异时癌之间存在互相交叉和包容的现象。
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2.2 病因与发病机制 1889年Billroth首先报道多原发癌,此后,报道及临床研究日益增多,随着恶性肿瘤的诊疗水平及长期生存率的提高,其发病率明显呈上升趋势,Bruce[1]等报道头颈部恶性肿瘤中多原发癌的发生率为14.2%。多原发癌的确切病因目前尚不完全清楚,但多数研究表明,其发病为多因素综合作用的结果,与遗传、免疫、理化因素、烟酒嗜好、营养状态及病毒感染等有明显的相关性,尤其是第2原发癌的发生与发现第1原发癌后所采取的放疗、化疗等治疗措施有关。如鼻咽癌放疗后远期诱发的头颈肿瘤日渐增多[2],本组有6例,因治疗措施和上述诸多因素均可使机体的免疫状态受到严重抑制,并可使正常细胞中的原癌基因激活、过度表达,抑癌基因灭活,使其调控正常细胞的增殖分化功能受到阻遏,从而导致正常细胞恶性转化,诱发癌瘤[10]。有学者认为[3],肿瘤的多中心起源学说是多原发癌可能的发病机制,其实质乃认为正常人体存在多个肿瘤的易感中心,当受到不同致癌因素作用后发生癌变的时间、部位及类型均有差异,从而导致不同部位和不同时相、不同类型的多原发癌发生。
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2.3 诊断标准与发病特点 多原发癌的确定应符合如下标准(Warren Gates′s标准)[4]:(1)每种肿瘤须有肯定的恶性形象;(2)每种肿瘤须有确定的组织学诊断,其病理类型可相同也可不同;(3)必须除外一种肿瘤为另一种肿瘤的转移灶;(4)每种肿瘤须有1.5cm以上的正常组织间隔。第2项标准中,倘若每种肿瘤均有各自独立、不同的组织学类型,则确诊甚易,如果病理类型相同,则增加了确诊的难度,即要判断第2癌是原发抑或为继发于第1原发癌不易;因临床和病理上均曾遇到先证癌尚无局部转移而先有远处器官转移的超常现象,此外亦确实存在转移癌失去原发癌特征的罕见情况。由此,在确定第2癌是原发抑或为第1癌的转移时应全面分析,周密排查,同时应尽量使用特异性强、敏感度高的免疫组化或遗传学标记及肿瘤分子生物学等检测手段,以提高病理类型相同的多原发癌的确诊率。本组双重癌中7例的病理类型相同,7例不同,另1例三重癌的病理类型各自不同,头颈部多原发癌的发生部位具有明显的区域性,即第1原发癌与第2原发癌均沿呼吸道和上消化道两条轴线分布;Panosetti[4]认为,同时癌中第2癌受累部位多在第1原发癌邻近的部位,而异时癌中第2癌则多沿呼吸道和上消化道两条轴线生长;此外,头颈部第2原发癌的发生部位与第1原发癌的具体部位有明显关系,倘第1原发癌处在上述两轴线中的一条,则第2癌亦多累及该轴线。本组中第1原发癌与第2原发癌发生部位均符合上述规律。Frcse[5]等认为,此规律乃区域癌症化的结果,即上呼吸道和上消化道粘膜具有相同类型的组织结构,对同一致癌因素的影响可产生相似的反应,从而使头颈部、呼吸道及上消化道发生多种原发性癌的危险性要比其它部位高。
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2.4 诊疗 首先要对本病提高警惕,要有足够的认识,戒除烟酒等不良嗜好有助于消除诱发本病的潜在危险性。头颈部多原发癌应争取早诊断、早治疗及长期、定期的周密随访[6]。尤其是第1原发癌治疗后,随访时不仅要复查原发部位,同时也应仔细检查呼吸道及上消化道等全身情况,尤其对第1原发癌治愈而长期生存者,更应予以高度重视;呼吸道、消化道的影像学及内窥镜定期检查应列为随访的主要内容。对头颈部多原发癌的治疗,应根据肿瘤类型的不同分别采取以手术为主结合化疗、放疗、生物疗法等综合措施[7-9]。尽管头颈部多原发癌的预后较单发癌差,同时癌的预后较异时癌差,但只要早发现,治疗措施合理、得当,且各重要脏器功能良好,未发生全身转移,仍可有令人满意的疗效,不应轻易放弃治疗。此外,应对患者进行耐心细致的思想工作,消除其恐惧心理,增强其战胜疾病的信心,这对本病的治疗是有裨益的。
参考文献
1 Bruce HH,et al.Mata-analysis of second malignant tumors in head and neck cancer:The case for an endo screening.Ann Otol Rhino Laryngol,1992;101:105
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2 黄方.鼻咽癌放疗后继发颈部肿瘤.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,1998;4(1):57
3 郭传
,马大权.口腔癌病人多原发癌-附9例报告.耳鼻咽喉-头颈外科,1994;1(1):554 Panosetti E,Lubonski B,Mamelle G,et al.Multiple synchronous of the upper aerodigestive tract:A nine-year study.Laryngoscope,1989;99:1267
5 Frcse KF,Frcse WF,and Frcse KH,et al.Prospective screening for multiple tumors of the upper aerodigestive tract:A Simple routine Procedure.Laryngoscope,1986;96:1149
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6 Day GL,Shore RE,Blot WJ,et al.Dietary factors and second primary cancers:A follow-up of oral and pharyngeal cancer patients.Nutr Cancer,1994;21(3):223
7 Belousova NV,Mikhailovskii AA,Alekseeva TR,et al.Endoscopic diagnosis of multiple primary cancer of the upper airways.Vestn-Otorinolaryngol,1996;2:33
8 Corvo R,Giaretti W,Sanguineti G,et al.In vivo cell kinetics in head and neck squamous cell carcinomas predicts local control and helps guide radiotherapy regimen.J Clin Oncol,1995; 13(8):1843
9 Osuch Wojcikiewicz E,Fruba J,Janczewski G.Multiple primaries in head and neck malignant neoplasm.Otolaryngol Pol,1996;50(6):587
10 Frank JL,Bur ME,Garb JL,et al.P53 tumor suppressor oncogene expression in squamous cell carcinoma of the hypopharynx.Cancer,1994;73(1):181
收稿日期 1998-12-09, http://www.100md.com