气管造口扩大术
作者：彭培宏 师秀珍 张宝泉
单位：北京协和医院
关键词：气管造口术；发声；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990106 内容提要 21例行全喉切除术后0.5～5年行气管造口扩大术,以能在气管造口置放发音钮,造瘘口上下径为2.0cm,左右径为1.5cm。全喉切除术中气管造口狭窄的主要原因有瘘口不够大或瘢痕形成,气管造口扩大术有:各种“Z”字形成形,放射状切口成形,环形皮肤切除,侧裂开鱼嘴形造口成形,三角形皮瓣成形及双“V”字形切除插入皮瓣等。
OPERATION OF ENLARGING THE TRACHEOSTOMA
Peng Peihong Shi Xiuzhen Zhang Baoquan
, http://www.100md.com
(Peking Medical College Union Hospital)
Abstract Twenty-one cases treated total laryngectomy before 0.5-5 years were treated operation of enlarging the tracheostoma.The kink for phonating was placed on the tracheostoma.The length of the stoma was 2.0cm,the width was 1.5cm.The main factor for stricture of the stoma was that the stoma was not large enough or there was scar.The tracheostoma was enlarged by making “Z”shape incision,removing circular skin,etc.
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Key words Tracheostomy;Phonation;Surgery,Otorhinolaryngologic
全喉切除术后为重建发音,在行之有效的方法中疗效肯定、比较安全、患者乐于接受的是在气管-食管间造瘘,安装发音钮〔1，2〕,但其禁忌症之一是气管造瘘口狭窄。为保证发音钮能发音,去除造瘘口狭窄和保证不再发生狭窄,是发音重建的必要条件之一。
1 临床资料
1992年至1996年我们共为21例行气管造口扩大术,其中男18例,女3例,43～69岁,手术时间为全喉切除术后6个月至5年,其中3例于半年至1年内行再次造口扩大术,3例术中同时行环咽肌切断或部分切除术。术中及术后无并发症发生。21例中2例在正常活动中呼吸费力,而行该手术,余19例均为行按发音钮之前的预备手术。16例术后顺利按装发音钮,3例造瘘口再次狭窄,2例为外地患者,有待随诊复查。
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2 讨 论
2.1 造瘘孔的上下径和左右径 气管造口直径小于1.5cm则为狭窄,是安装发音钮的禁忌证〔1，2〕。因对狭窄规定不同,故文献对狭窄的发生率报告不同,从4%～34%不等〔1-3〕。通过临床实践,我们认为,造瘘口上下径为2.0cm,左右径为1.5cm用以按发音钮比较适宜,术后不会导致呼吸费力。
2.2 注意事项 按装发音钮的患者,于全喉切除术后至少需观察半年,除外有无局部复发或淋巴结转移;术中应切除环状软骨,行气管造瘘口缝合时,应采取前低后高法切除气管软骨环,使截面成一椭圆形,以期术中尽量增大造瘘口。带气管套管的患者,入院后应拔除套管观察2～3d。如无明显的气管造口狭窄,且口径够大,方可行按发音钮术,否则需行造口扩大术。
2.3 气管造口狭窄的主要原因 (1)全喉切除术中行气管造瘘术,但造瘘口不够大;(2)术后气管软骨粘膜皮肤连接处感染,导致瘢痕形成;(3)手术前后的放射治疗,也可导致局部瘢痕形成;(4)全喉切除术前为解除呼吸困难而提前作气管切开的患者造口狭窄的发生率高;(5)局部原因有瘢痕瘤形成,肌肉挤压、甲状腺肿大、皮瓣区有过多的脂肪与皮肤,皮肤瘢痕挛缩,咽瘘等。
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2.5 气管造口扩大术的类型与方法 手术方法较多,应根据患者病情及术者的操作水平而定,如各种“Z”字形成形,放射状切口成形,环形皮肤切除,侧裂开鱼嘴形造口成形,前后左右三角形皮瓣成形,双“V”字形切除插入皮瓣等。术中应尽量切除瘢痕样组织,且去除足够的皮肤,如皮下脂肪多也应除去,尽量使气管环断端与皮肤切缘端端吻合,以减少瘢痕形成,达到尽量避免造口狭窄的目的,术后应置14mm的金属套管以行扩张。
术前检查中吹气试验阴性者,应疑有环咽肌挛缩的可能,术中应一并行环咽肌切断或部分切除术,术中可沿气管造口侧壁向下分离至食道下咽前侧壁,切断后分离部分环咽肌并去除,此时嘱患者吞咽,则可见食道粘膜呈泡状膨隆。行环咽肌切除术后,可去除其痉挛,提高发音成功率〔1，3〕。
2.6 造口扩大术后的再狭窄 这可导致发音钮无法按装。本组3例再狭窄者,均因局部瘢痕形成,考虑与患者的体质有关,而且这3例中2例为女性,气管本身较细,也可能是原因之一。对局部瘢痕形成者,可试行局部浅放射,小剂量放疗,或瘢痕内激素注射治疗,可望减少局部瘢痕。
, 百拇医药
参考文献
1 张宝泉,曹克利,何林,等.全喉切除术后Blom-singer发音钮的使用报告.中华耳鼻咽喉科杂志,1989;24:51
2 Singer MI,Blom ED.An endoscope technique for restoration of voice after laryngectomy.Ann Otol Rhinol Laryngol,1980;89:529
3 张宝泉,王直中,张连山,等.鸭嘴型硅胶发音管全喉切除术后发音重建.中华耳鼻咽喉科杂志,1994;29:305
收稿日期 1998-11-20, 百拇医药
单位：北京协和医院
关键词：气管造口术；发声；外科手术；耳鼻喉
山东医大基础医学院学报990106 内容提要 21例行全喉切除术后0.5～5年行气管造口扩大术,以能在气管造口置放发音钮,造瘘口上下径为2.0cm,左右径为1.5cm。全喉切除术中气管造口狭窄的主要原因有瘘口不够大或瘢痕形成,气管造口扩大术有:各种“Z”字形成形,放射状切口成形,环形皮肤切除,侧裂开鱼嘴形造口成形,三角形皮瓣成形及双“V”字形切除插入皮瓣等。
OPERATION OF ENLARGING THE TRACHEOSTOMA
Peng Peihong Shi Xiuzhen Zhang Baoquan
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(Peking Medical College Union Hospital)
Abstract Twenty-one cases treated total laryngectomy before 0.5-5 years were treated operation of enlarging the tracheostoma.The kink for phonating was placed on the tracheostoma.The length of the stoma was 2.0cm,the width was 1.5cm.The main factor for stricture of the stoma was that the stoma was not large enough or there was scar.The tracheostoma was enlarged by making “Z”shape incision,removing circular skin,etc.
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Key words Tracheostomy;Phonation;Surgery,Otorhinolaryngologic
全喉切除术后为重建发音,在行之有效的方法中疗效肯定、比较安全、患者乐于接受的是在气管-食管间造瘘,安装发音钮〔1，2〕,但其禁忌症之一是气管造瘘口狭窄。为保证发音钮能发音,去除造瘘口狭窄和保证不再发生狭窄,是发音重建的必要条件之一。
1 临床资料
1992年至1996年我们共为21例行气管造口扩大术,其中男18例,女3例,43～69岁,手术时间为全喉切除术后6个月至5年,其中3例于半年至1年内行再次造口扩大术,3例术中同时行环咽肌切断或部分切除术。术中及术后无并发症发生。21例中2例在正常活动中呼吸费力,而行该手术,余19例均为行按发音钮之前的预备手术。16例术后顺利按装发音钮,3例造瘘口再次狭窄,2例为外地患者,有待随诊复查。
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2 讨 论
2.1 造瘘孔的上下径和左右径 气管造口直径小于1.5cm则为狭窄,是安装发音钮的禁忌证〔1，2〕。因对狭窄规定不同,故文献对狭窄的发生率报告不同,从4%～34%不等〔1-3〕。通过临床实践,我们认为,造瘘口上下径为2.0cm,左右径为1.5cm用以按发音钮比较适宜,术后不会导致呼吸费力。
2.2 注意事项 按装发音钮的患者,于全喉切除术后至少需观察半年,除外有无局部复发或淋巴结转移;术中应切除环状软骨,行气管造瘘口缝合时,应采取前低后高法切除气管软骨环,使截面成一椭圆形,以期术中尽量增大造瘘口。带气管套管的患者,入院后应拔除套管观察2～3d。如无明显的气管造口狭窄,且口径够大,方可行按发音钮术,否则需行造口扩大术。
2.3 气管造口狭窄的主要原因 (1)全喉切除术中行气管造瘘术,但造瘘口不够大;(2)术后气管软骨粘膜皮肤连接处感染,导致瘢痕形成;(3)手术前后的放射治疗,也可导致局部瘢痕形成;(4)全喉切除术前为解除呼吸困难而提前作气管切开的患者造口狭窄的发生率高;(5)局部原因有瘢痕瘤形成,肌肉挤压、甲状腺肿大、皮瓣区有过多的脂肪与皮肤,皮肤瘢痕挛缩,咽瘘等。
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2.5 气管造口扩大术的类型与方法 手术方法较多,应根据患者病情及术者的操作水平而定,如各种“Z”字形成形,放射状切口成形,环形皮肤切除,侧裂开鱼嘴形造口成形,前后左右三角形皮瓣成形,双“V”字形切除插入皮瓣等。术中应尽量切除瘢痕样组织,且去除足够的皮肤,如皮下脂肪多也应除去,尽量使气管环断端与皮肤切缘端端吻合,以减少瘢痕形成,达到尽量避免造口狭窄的目的,术后应置14mm的金属套管以行扩张。
术前检查中吹气试验阴性者,应疑有环咽肌挛缩的可能,术中应一并行环咽肌切断或部分切除术,术中可沿气管造口侧壁向下分离至食道下咽前侧壁,切断后分离部分环咽肌并去除,此时嘱患者吞咽,则可见食道粘膜呈泡状膨隆。行环咽肌切除术后,可去除其痉挛,提高发音成功率〔1，3〕。
2.6 造口扩大术后的再狭窄 这可导致发音钮无法按装。本组3例再狭窄者,均因局部瘢痕形成,考虑与患者的体质有关,而且这3例中2例为女性,气管本身较细,也可能是原因之一。对局部瘢痕形成者,可试行局部浅放射,小剂量放疗,或瘢痕内激素注射治疗,可望减少局部瘢痕。
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参考文献
1 张宝泉,曹克利,何林,等.全喉切除术后Blom-singer发音钮的使用报告.中华耳鼻咽喉科杂志,1989;24:51
2 Singer MI,Blom ED.An endoscope technique for restoration of voice after laryngectomy.Ann Otol Rhinol Laryngol,1980;89:529
3 张宝泉,王直中,张连山,等.鸭嘴型硅胶发音管全喉切除术后发音重建.中华耳鼻咽喉科杂志,1994;29:305
收稿日期 1998-11-20, 百拇医药